Прогноз выздоровления, жизни, трудоспособности

В отношении жизни и выздоровления - благоприятный.

В отношении трудоспособности - временная потеря трудоспособности.

ДНЕВНИКИ

Дата	Содержание дневника	Назначения
28.12.2011	Общее состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на кашель, общую слабость, усиленное потоотделение, головную боль. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в 8-ом межреберье слева по подлопаточной линии. В 8-ом межреберье по задней подмышечной линии выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений- 24 в минуту. При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. ЧСС-82 удара в минуту. АД- 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный, чистый. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выходит за край реберной дуги. Периферических отеков нет. Стул и диурез в норме.	Стол Б, режим 2. Rp: Ceftriacsonum 2,0 №10 D.S.: Развести в 7 мл. 1% р-ра лидокаина, вводить внутривенно 1 раз в день Rp:Tab. Ambroxoli 0,03 №30 D.S.: По 1 таблетке 3 раза в сутки Rp: Sol. Glucosi 5% - 500ml D.S.: вводить внутривенно по 500 мл в сутки Rp: Sol. Ascorbic acid 10% - 5ml D.S.: вводить внутривенно 1 раз в день УФО Лечебная физкультура
29.12.2011	Общее состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на кашель, общую слабость, усиленное потоотделение, головную боль. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в 8-ом межреберье слева по подлопаточной линии. В 8-ом межреберье по задней подмышечной линии выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений- 20 в минуту. При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. ЧСС-80 ударов в минуту. АД- 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный, чистый. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выходит за край реберной дуги. Периферических отеков нет. Стул и диурез в норме.	Лечение продолжать
30.12.2011	Общее состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на кашель. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в 8-ом межреберье слева по подлопаточной линии. В 8-ом межреберье по задней подмышечной линии выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений- 18 в минуту. При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. ЧСС-70 ударов в минуту. АД- 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, язык влажный, чистый. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень на 2 см выходит за край реберной дуги. Периферических отеков нет. Стул и диурез в норме.	Лечение продолжать.

ЭПИКРИЗ

Пациент Котович Дмитрий Иванович, 37 лет поступил в больницу 13.12.2011 с диагнозом Внутрибольничная пневмония в нижней доле левого легкого. Левосторонний гидроторакс.

На момент поступления предъявлял жалобы на одышку в покое, приступообразный кашель с отделением вязкой мокроты, дискомфорт и боль в нижних отделах грудной клетки, без иррадиации, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле, общую слабость, потливость, озноб и повышение температуры до 39,2 С. Объективно: левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания, частота дыхания – 30, определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, нижнем отделе левого легкого дыхание бронхиальное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Были проведены следующие исследования:. Общий анализ крови от 13.12. эритроциты - 4,38 х 10¹²/л, гемоглобин - 138 г/л, лейкоциты – 13 х 10⁹/л, эозинофилы -9 %, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 79%, лимфоциты - 14%, моноциты - 2%, СОЭ - 31 мм/час, тромбоциты – 228x10⁹/л, заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ ускорено.

общий анализ крови от 28.12:эритроциты - 4,41х 10¹²/л, гемоглобин - 148 г/л,лейкоциты – 8,15 х 10⁹/л, эозинофилы -3 %, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 19 мм/час, тромбоциты – 507x10⁹/л, заключение: тромбоцитоз, ускоренное СОЭ. Общий анализ мочи от 13.12: Цвет соломенно-желтый, Прозрачность – прозрачная, Удельная плотность 1,012, Белок –нет

Глюкоза нет, Пл.эпителий 1-3, Лейкоциты 1-2, Соли –оксалаты +, Заключение: отклонений не выявлено. Рентгенография грудной клетки от 13.12:

Заключение: Инфильтрация в нижнем отделе слева. Левый корень малоструктурен. Левый латеральный синус не визуализируется. Фиброзная тяжистость в нижнем отделе слева.

Рентгенография грудной клетки от 26.12 – обзорная и левая боковая:

Заключение: справа – без особенностей, слева – сохраняется инфильтрация легочной ткани на фоне усиления легочного рисунка в базальных сегментах нижней доли. Левый корень расширен.

Сердце – размеры не увеличены.

Биохимический анализ крови от 14.12:

АСТ – 96 Е/л,АЛТ – 88 Е/л,ГГТ – 924 Е/л,ЛДГ – 939 Е/л. Заключение: повышение уровня печеночных ферментов

Бактериоскопия по Цилю-Нильсону от 19.12:КУБ не обнаружено

ЭКГ от 12.12: Заключение: Полувертикальное положение ЭОС. Нарушение проведения по правой ножке пучка Гисса.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и лабораторных исследований был поставлен диагноз:Внутрибольничная пневмония базальных сегментов нижней доли левого легкого(S7-S10), тяжелое течение. ОДН II, плеврит.

Проводилось лечение: режим 2, стол Б, цефтриаксон 2,0 внутривенно 1 раз в день, амброксол 0,03 внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, 5% р-р глюкозы – внутривенно по 500 мл в день, кислородотерапия через маску, аскорбиновая кислота 10% - 5 мл, вводить внутривенно 1 раз в день, физиотерапевтическое лечение – УВЧ-80, УФО, лечебная физкультура.

В результате проводимого лечения самочувствие больного улучшилось, нормализовалась температура, уменьшился кашель, исчезла мокрота, перестали беспокоить боли, прошла слабость. Лечение пациентки в стационаре рекомендуется продолжить.

Рекомендовано: иммунограмма, консультация нарколога, психотерапевта, отказ от вредных привычек, вакцинация против пневмококка и гриппа, избегание переохлаждений.

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Макаревич А.Э. Внутренние болезни: учебное пособие в 3 томах. Мн.: Выш.школа, 2008.

2. Макаревич А.Э, Н.И. Артишевская, С.Е. Алексейчик Методические рекомендации по написанию истории болезни – Минск: БГМУ, 2007-10с.

3. МартыновА. И., Мухина Н. А. Внутренние болезни. Учебник в 2-ух томах