Действия медицинской сестры при неотложных состояниях
В психиатрии и невропатологии.
1. Ночное суетливое беспокойство стариков («спутанность» с возбуждением у пациентов с сосудистыми и старческими психозами).Нарушения памяти.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить возникновение этого состояния: изменение поведения (появление бессонницы, суетливости, бормочущей, бессвязной речи).
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| -перевести пациента в отдельную палату под наблюдение медсестры -вызвать врача -измерить ЧСС, АД, оценить состояние дыхания -приготовить шприцы, иглы | -соблюдение режима отделения и обеспечение сна других пациентов -информация врача для более точного выбора медикаментов -для своевременного выявления острых расстройств мозгового кровообращения |
Делирий у инфекционных больных.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить у пациента развитие инфекционного делирия: появление пугливость, суетливости, объективных признаков галлюцинаций, неполной ориентировки в окружающем пространстве.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| -вызвать врача - удерживать пациента в постели, не применяя мер механического стеснения - установить индивидуальный пост или перевести пациента в отдельную палату -подготовить шприцы, иглы | -предупреждение самоповреждения и побега -поддержание адекватного режима и психологического климата в отделении |
3. Алкогольный делирий («белая горячка»)
Информация, позволяющая медсестре заподозрить у пациента развитие алкогольного делирия – появление у пациента, находящегося в состоянии алкогольной абстиненции, страха, пугливости; усиление тремора; объективные признаки галлюцинаций, неполной ориентировки в окружающем пространстве.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| -перевести пациента в отдельную палату под наблюдение - вызвать врача - применить меры механического стеснения по согласованию с врачом -измерить ЧСС, АД, оценить наполнение пульса и состояние дыхания -подготовить шприцы, иглы | -предупреждение самоповреждения или агрессии -информация врача для более точного выбора медикаментов |
Абстиненция (алкогольная, опийная)
Информация, позволяющая медсестре заподозрить начало абстиненции: жалобы на эмоциональный дискомфорт, боли в различных частях тела, слезотечение, желудочно-кишечные расстройства (при опийной абстиненции); тремор рук; изменение величины зрачков; внешние признаки депрессии (при опийной и эфедрийной абстиненции).
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| -перевести пациента в отдельную палату под наблюдение - вызвать врача -подготовить шприцы, иглы | -гроза развития алкогольного делирия или скрытого приема наркотиков |
Острые осложнении при лечении нейролептиками.
Информация, позволяющая медсестре установить развитие осложнений: появление гиперкинезов, спазма глотательных и жевательных мышц, насильственных движений головы, рук, неусидчивость вскоре после инъекции нейролептика.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| - вызвать врача -нельзя применять меры механического стеснения! Только мягкое удерживание. -успокоить пациента, ограничить зрительные, слуховые и иные раздражители -подготовить шприцы, иглы | -предупреждение расстройств, облегчение субъективного состояния пациента |
Судорожный припадок.
Информация, позволяющая медсестре начать осуществление доврачебной помощи: судороги, пена изо рта; отсутствие сознания, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание; рассказ о припадке очевидцев.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| -подложить под голову что-либо мягкое подушку, шапку) -обеспечить доступ воздуха (расстегнуть ворот, ремень и т.п.) -повернуть пациента набок Вызвать врача | -предупреждение травмы головы -профилактика гипоксии -предупреждение аспирации рвотных масс |
Эпилептический статус.
Информация, позволяющая медицинской сестре установить наличие эпилептического статуса: судорожные припадки, следующие один за другим, отсутствие прояснения сознания между припадками.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| - вызвать врача -провести мероприятия по стандарту «судорожный припадок» -предупредить западение языка, очистить полость рта от слюны и секрета в перерыве между припадками -подготовить шприцы, иглы | -профилактика асфиксии |
8. Острый невралгический синдром.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента острый корешковый или костно-мышечный синдром: боль – острая в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника, усиливающаяся при движениях, иррадиация – боли в ногу при пояснично-крестцовом остеохондрозе или в плечо, лопатку, руку - при шейной остеохондрозе, анамнестические данные о заболевании остеохондрозом позвоночника.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| - вызвать врача -обеспечить полный покой -положить под матрац щит -помочь пациенту выбрать удобную позу -подготовить инструментарий: иглы, шприцы | - уменьшение раздражений, провоцирующих боль -фиксация тела в определенном положении -для уменьшения боли |
Приступ мигрени (головной боли)
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента приступ мигрени:
Пульсирующая боль – только в одной половине головы; зрительные нарушения, предшествующие болям: вспышки, мерцание в глазах и др.; анамнестические данные о мигренозных болях в прошлом.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| -успокоить пациента и придать ему удобное положение -устранить сильные зрительные и слуховые раздражения, затемнить помещение -узнать о применяемых пациентом мерах самопомощи -поставить горчичники к стопам или икроножным мышцам. -провести легкий массаж шеи и затылка -наложить тугую повязку на голову. | -облегчение болей, уменьшение тревоги по поводу болезни -облегчение болей, раздражения -индивидуальный характер мер самопомощи и вера в них пациента -значительное облегчение болей -распространенный способ уменьшения болей, особенно при положительном личном опыте пациента -частый способ уменьшения боли -предупреждение нарушения дыхания, аспирационной пневмонии |
Подготовить инструментарий: иглы, шприцы. Оценка достигнутого- «состояние улучшилось, боли уменьшились».
Гипертензионный синдром.
Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить у пациента гипертензионный синдром: головная боль, головокружение, тошнота, рвота без облегчения, судороги, нарастающее угнетение сознания, связь с отеком мозга. Пульс – напряженный, тенденция к брадикардии.
Подготовить аппаратуру и инструментарий: иглы, шприцы. Оценка достигнутого:
-состояние улучшилось
-состояние ухудшилось – появились симптому ОНМК – действия по соответствующему стандарту.
Тактика медицинской сестры
| Действия | Обоснования |
| - вызвать врача или неотложную мед. Помощь -измерить АД, пульс -обеспечить пациенту покой -придать положение с приподнятым головным концом | -контроль состояния -предупреждение ухудшения состояния -облегчение самочувствия, некоторое снижение АД, и отечности мозга. |
