Выделение симптомов и синдромов.

Синдромы	Симптомы
Стенокардия	Боли за грудиной, сопровождающиеся чувством страха.
Синдром поражения сердечной мышцы	Полость левого желудочка умеренно расширена, гипотонична, изменения на ЭКГ.
Недостаточность кровообращения	Пастозность голеней, увеличение печени, цианоз носогубного треугольника.

 

 

План обследования.

1. Клинический минимум (ОАК, ОАМ, ЭКГ, флюорограмма, кал на я/г).

2. Общий анализ мочи - для исключения протеинурии.

3. Сахар крови – для исключения сахарного диабета, существенно влияющего на течение ИБС.

4. ЭКГ – для выявления признаков перенесенного инфаркта миокарда, кардиосклероза, диагностики нарушений ритма.

5. Исследование свертывающей системы крови – для выявления гиперкоагуляции, для контроля за проведением антикоагулянтной, тромболитической и антиагрегантной терапии.

6. Обзорный снимок органов грудной клетки – для определения формы сердца и магистральных сосудов.

7. Фармакологические пробы (с дипиридамолом, изадрином, эргометрином) – для оценки коронарного кровообращения и функционального состояния миокарда.

8. Эхокардиография – для выявления органических (рубцовых) и функциональных изменений в сердечной мышце, нарушений внутрисердечной гемодинамики.

9. Определение липопротеидов плазмы – для выявления дислипопротеидемии.

10. Коронароангиография – для определения характера поражения коронарных артерий, локализацию и протяженность патологического процесса и состояние компенсаторного коллатерального кровотока.

11. Проба Реберга – определение креатинина в моче и крови.

12. АСТ, АЛТ, билирубин - для исследования функции печени.

 

Результаты лабораторных и инструментальных

Методов исследования.

1. Общий анализ крови.

Эритроциты – 4,1´10¹²/л (4,0-5,6´10¹²), гемоглобин – 134 г/л (130-175), цв. показатель – 0,9 (0,86-1,1), лейкоциты – 5,8´10⁹/л (4,3-11,3´10⁹/л), э – 0% (0,5-5%), п – 1% (1-6%), сег. – 56% (47-72%), л – 41% (19-37%), моноциты – 2% (3-11%), СОЭ – 7 мм/ч (1-14 мм/ч).

2. Общий анализ мочи.

Цвет – соломенно – желтый. Прозрачность – неполная. Удельный вес – 1018 (1020-1026).

Реакция кислая. Белок – 0,12. Сахар – отрицательный. Эпителий – ед. в п/зр. Лейкоциты – ед. в п/зр.

3. ЭКГ.

Мерцательная аритмия, 67 ударов в минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.

4. Рентгеноскопия органов грудной клетки. Легкие эмфизематозные, легочной рисунок в средних и нижних отделах усилен, деформирован за счет диффузного пневмосклероза.

5. ЭХО – кардиография. Расширение всех полостей сердца. Кальциноз митрального кольца, неспецифические дегенеративные изменения корня аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Снижение глобальной сократимости миокарда.

6. УЗИ. ЖП размеры 8,6х2,6 см с множественными конкрементами (до 1,2 см), ближе к шейке. Печень диффузно-неоднородной структуры, +4+5 см из под реберной дуги. ПЖ без очаговой патологии, паренхима 1,0. Правая почка 10.0х4,3, левая почка 10,0х5,7. Селезенка с кальцинатом размер 10,4х6,5. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В плевральных полостях с обеих сторон жидкости нет.

Заключение: ЖКБ. Диффузные изменения в печени (застойная печень). Гепатомегалия.

7. Осмотр хирурга: левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Оперативное лечение в плановом порядке.

 

 

Клинический диагноз.

Учитывая жалобы больного: на приступы загрудинных болей давящего характера, возникающих после стрессовых ситуаций и незначительных физических нагрузок, сопровождающихся удушьем, чувством страха смерти, слабость;

данные анамнеза заболевания: давность заболевания – с 1983г., перенесенный инфаркт миокарда в в 1985 году;

данные объективного исследования: цианоз носогубного треугольника, одышка ЧДД 24 в минуту, сухие незвучные хрипы в легких, расширение границ сердечной тупости влево, аритмичный пульс с ЧСС 72 в 1 минуту, пастозность голеней, увеличение печени;

результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

изменения на ЭКГ – Мерцательная аритмия, 67 удара в минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.

данные рентгенографии органов грудной клетки - Легкие эмфизематозные. Легочной рисунок в средних и нижних отделах усилен, деформирован за счет диффузного пневмосклероза.

ЭХО – кардиография. Расширение всех полостей сердца. Кальциноз митрального кольца, неспецифические дегенеративные изменения корня аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Снижение глобальной сократимости миокарда.

УЗИ. ЖП размеры 8,6х2,6 см с множественными конкрементами (до 1,2 см), ближе к шейке. Печень диффузно-неоднородной структуры, +4+5 см из под реберной дуги. ПЖ без очаговой патологии, паренхима 1,0. Правая почка 10.0х4,3, левая почка 10,0х5,7. Селезенка с кальцинатом размер 10,4х6,5. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В плевральных полостях с обеих сторон жидкости нет.

Заключение: ЖКБ. Диффузные изменения в печени (застойная печень). Гепатомегалия.

 

можно поставить диагноз:

Ø Диагноз клинический: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга НК-2 Б. Мерцательная аритмия.

Ø Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка, вне обострения. Полипы желудка. Дискенезия желчевыводящих путей, вне обострения. Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН II. Левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Признак	Инфаркт миокарда	Стенокардия
Характер боли	Тяжелая, сжимающая, разрывающая, наиболее сильная, чем когда-либо в жизни	Приступообразная, давящая сжимающая, постепенно нарастающая
Действие нитро препаратов	Неэффективно или малоэффективно	эффективно
Продолжительность болей	30 мин и более	5-10 мин
Снижение АД	+	-
Анализ крови: лейкоцитоз	до 8*10 /л 1-2 дня	нет
СОЭ, мм/ч	повышается до 20 на 2 неделе	не повышается
Гиперферментемия	КФК - через 6-8 ч ЛДГ - через 24-48 ч ЛДГ1 - через 8-12 ч АСТ - через 8-12 ч	отсутствует
ЭКГ	Дугообразный подъем сегмента SТ, высокий Т, дискордантность сегмента SТ.	Патологические зубцы Q (перенесенный ИМ), депрессия или подъем SТ, инверсия Т.

 

 

Дневник.

20.10.00г. ЧСС – 74 в минуту АД – 120/80 мм.рт.ст. D=S Температура – 36,6°C

Общее состояние больного средней тяжести. Жалобы на кратковременное чувство тяжести за грудиной 1-2 раза в сутки, выраженную одышку. Цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца: I тон – глухой, II тон – усилен над легочной артерией. Выслушивается слабый систолический шум над верхушкой. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Отеки голеней.

23.10.00г. ЧСС – 72 в минуту АД – 120/70 мм.рт.ст. D=S Температура – 36,4°C

Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на слабость, умеренную одышку. Цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный: I тон – глухой, II тон – усилен над легочной артерией. Выслушивается слабый систолический шум над верхушкой. АД 120/80 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Отеков нет.

 

 

Лечение.

Лечение курируемого больного должно быть комплексным и поэтапным.

План лечения:

I. Режим.

II. Диета.

III. Медикаментозное лечение.

IV. Физиотерапевтическое лечение.

V. ЛФК.

 

I. Режим.

В первые дни после госпитализации режим должен быть полу постельным. С улучшением состояния режим может быть расширен до палатного.

II. Диета.

Стол №10, предназначенный для облегчения деятельности сердечно - сосудистой системы, щажения органов пищеварения, почек, увеличения диуреза. Содержит значительное ограничение соли и воды, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином, вызывающих метеоризм, возбуждающих сердечно - сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки (экстрактивные вещества). Рацион должен быть обогащен солями К, Mg, витаминами.

 

III. Медикаментозное лечение.