Боли в полости малого таза могут исходить непосредственно из нее или иррадиируют из других областей тела. Полость малого таза как источник болей можно предположить при получении данных анамнеза (дисменорея и диспареуния) и результатов физикального обследования. Однако всегда следует помнить о других заболеваниях, которые могут симулировать тазовые боли (аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, инфекция мочевых путей).
«Физиологические» тазовые боли. Боли, связанные с овуляцией («периодические боли»). Многие женщины испытывают в момент овуляции дискомфорт (неприятные ощущения) в нижних отделах живота. В типичном случае это тупые, ноющие боли, появляющиеся в середине цикла, локализующиеся в одном из нижних квадрантов живота, продолжающиеся в течение нескольких минут или часов. Иногда они особенно сильны и нестерпимы. Взаимосвязь болей и механизма овуляции неизвестна. Они могут быть результатом раздражения брюшины фолликулярной жидкостью, выделяемой в брюшную полость в момент овуляции. Их диагностическим признаком служит их появление в середине цикла и малая продолжительность.
Предменструальные и менструальные боли. У здоровой женщины с нормальной овуляторной функцией в течение нескольких дней, предшествующих менструации, могут появляться незначительные или, напротив, довольно выраженные соматические симптомы. К ним относятся периферические отеки, нагрубание молочных желез, увеличение живота или чувство дискомфорта. Симптомокомплекс, состоящий из циклически возникающей раздражительности, депрессии и сонливости, известен как предменструальный синдром. Причина его неизвестна. Возможно, что он может быть опосредован через простагландины.
Сильные или нестерпимые сжимающие боли у женщин, связанные с овуляторными менструациями, при отсутствии явных нарушений тазовых органов определяют как первичную дисменорею.
Боли в области малого таза вследствие органических изменений. Выраженную дисменорею, связанную с заболеваниями органов малого таза, называют вторичной дисменореей. При этом следует отметить болезни:
- матки;
- придатков;
- наружных половых органов и влагалища;
- связанные с беременностью.
Болезни матки. Боли, причиной которых служит матка, как правило, хронические и длительные, их интенсивность усиливается во время менструации и при половом акте. Они бывают обусловлены лейомиомой матки, в особенности подслизистой и дегенерирующей, аденоматозом и стенозом шейки. Инфекция матки после внутриматочных манипуляций по расширению шейки матки и выскабливания ее полости или после введения в нее механических контрацептивов также могут сопровождаться интенсивными болями. При раке эндометрия или шейки матки боли в области малого таза обычно относятся к поздним проявлениям уже распространенного процесса.
Болезни придатков. Наиболее частой причиной болей при заболевании придатков, к которым относятся маточные трубы и яичники, служит инфекция. Острый сальпингоофорит, проявляющийся болями внизу живота, лихорадкой и ознобом через несколько дней после менструации, как правило, бывает результатом инфицирования хламидиями или гонококками, иногда в сочетании с пиогенной флорой. К хроническому воспалению тазовых органов приводит повторное или даже однократное инфицирование. Оно проявляется наступлением бесплодия, хроническими болями в области малого таза, усиливающимися при менструации и половом сношении. При физикальном обследовании придатки ощущаются напряженными, увеличенными, в них могут появляться участки уплотнения. При разрыве тубоовариального абсцесса и развитии перитонита может возникнуть необходимость в неотложном хирургическом вмешательстве. Вызывать боли могут также кисты или новообразования яичника. При их перекруте или разрыве боли усиливаются. При дифференциальной диагностике следует помнить о внематочной беременности. Эндометриоз, распространяющийся на маточные трубы, яичники или брюшину, может стать причиной как хронических болей внизу живота, так и бесплодия. Распространенность процесса в тканях не всегда коррелирует с выраженностью симптомов. При эндометриозе типично усиление болей во время менструации, а при вовлечении в процесс задней связки матки - и во время половых сношений.
Болезни наружных половых органов и влагалища. Боль в этих областях чаще всего бывает результатом инфекционного вагинита, вызванного такими микроорганизмами, как Monilia, Trichomonas или Gardnerella, на фоне выделений из влагалища и зуда. Герпетический вульвит, остроконечные кондиломы, кисты или абсцессы больших желез преддверия (бартолиновых) также могут вызывать боли в области вульвы.
Боли при беременности. Беременность всегда следует иметь в виду при проведении дифференциального диагноза болей в тазовой области у женщины детородного возраста. При угрожающем или неполном выкидыше часто начинается судорожное сокращение матки, начинается кровотечение или выделение тканей из половых путей вслед за периодом аменореи. Внематочная беременность может протекать бессимптомно, в результате чего наступает тяжелое внутрибрюшное кровотечение, заканчивающееся смертью беременной.
Для оценки болей требуется тщательно собрать анамнез и обследовать органы малого таза. Как правило, при этом можно поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. При сильных болях и неясном диагнозе врачу следует придерживаться схемы ведения больного при остром животе. При подозрении на разрыв места развития внематочной беременности показана пункция прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство). При подозрении на трубную беременность или у женщины с выраженным ожирением, когда невозможно провести тщательное обследование органов малого таза, помощь в постановке диагноза может оказать ультразвуковой метод исследования. Повторное определение активности человеческого хорионального гонадотропина (ЧХГ) может быть полезным при диагностике трубной беременности. И, наконец, в случае тяжелых или длительных болей неясной этиологии может встать вопрос о проведении диагностической лапароскопии и лапаротомии.
Вульвит - воспаление наружных половых органов (вульвы). У женщин репродуктивного периода вульвит чаще развивается вторично при кольпите, эндоцервиците, эндометрите, аднексите. Первичный вульвит встречается у взрослых при диабете, несоблюдении правил гигиены (опрелость кожи при ожирении), при термических, механических (травмы, ссадины, расчесы), химических воздействиях на кожу наружных половых органов.
При остром вульвите больные предъявляют жалобы на зуд, жжение в области наружных половых органов, иногда общее недомогание. Клинически заболевание проявляется гиперемией и отечностью вульвы, гнойными или серозно-гнойными выделениями увеличением паховых лимфатических узлов. В хронической стадии клинические проявления стихают, периодически появляются зуд жжение.
К дополнительным методам диагностики вульвита относится бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого наружных половых органов для выявления возбудителя заболевания.
Лечение вульвита заключается в устранении вызвавшей его сопутствующей патологии. Назначают промывание влагалища настоем трав (ромашки, календулы, шалфея, зверобоя), растворами антисептиков (диоксидина, мирамистина, хлоргексидина, октинисепта, перманганата калия и др.). Используют комплексные антибактериальные препараты, эффективные в отношении многих патогенных бактерий, грибов, трихомонад: полижинакс, тержинан, нео-пенотран, макмирор для введения во влагалище ежедневно в течение 10-14 дней. После стихания воспалительных изменений местно можно применять мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин, облепиховое масло, масло шиповника и др. для ускорения репаративных процессов. При выраженном зуде вульвы назначают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.), местно-анестезирующие средства (анестезиновая мазь).
