(* отмечены поля обязательные для заполнения)
В Службу помощи держателям международных банковских карт Сбербанка России (факс 7-495-747-38-88)
от держателя банковской карты
*ФИО клиента (Cardholder name) ______________. (полностью)
*Контактный телефон (phone number) код города __________ номер ___________________________________________
*Номер карты, по которой проведены спорные операции (Card number charged)
____________________________________________. Имя и фамилия клиента как указано на карте (заполняется латинскими буквами)
Я отклоняю следующую операцию (при наличии прилагаю подтверждающие документы)/the transaction in dispute
| *Дата совершения Transaction date | *Место совершения операции (заполняется латинскими буквами) Merchant name | *Сумма в валюте операции Transaction amount | *Сумма в валюте счета Billing amount | Номер операции Transaction number |
*по причине /for the reason:
 Прошу представить документ по вышеуказанной операции (кроме операций выдачи наличных, проведенных в банкоматах).
Я согласен оплатить комиссию Банка за предоставление документов в соответствии с действующими Тарифами. ___________________ (подпись)
| Please provide me with the copy of the transaction documentation (except for ATM cash disbursements). |
 Я проводил операцию, но не согласен с суммой/валютой списания.. Правильная сумма/валюта___________________________________________.
Прилагаю копию квитанции (или чека POS-терминала), товарный чек, а также все документы, относящиеся к спорной операции
| The transaction amount/transaction currency differs. The correct transaction amount/ currency ______________(the receipt enclosed) |
 Я проводил операцию выдачи наличных с использованием международной карты/ СБЕРКАРТ1 в банкомате/пункте выдачи наличных (нужное подчеркнуть)
" Я не получил запрошенную сумму
" Я получил часть запрошенной суммы ___________(указать полученную сумму)
1 заполняется только для СБЕРКАРТ:
Прилагаю следующие документы:
- справку об операциях по СБЕРКАРТ. Справку можно получить у контролера в любом ДО или через банкомат Сбербанка. (При отсутствии справки заявление будет возвращено клиенту без исполнения).
- чек технического сбоя (при наличии).
Прошу возместить сумму _____________(указать сумму):наличными деньгами по месту обслуживания /восстановить безналичным переводом на счет карты (указать способ).
| I made ATM/POI cash disbursement transaction, but: qI have not received the requested cash amount qI have received only a part of the requested cash amount_______________ |
| Я не проводил указанную операцию.
Прилагаю дополнительное заявление. Сообщаю (нужное отметить):
q На момент проведения операции карта находилась у меня (не была потеряна или украдена).
q На момент проведения операции карта была потеряна/украдена.
q Я не совершал оспариваемой операции и никому не поручал ее проведение.
q Ранее я проводил операции в данном торговом учреждении (указать перечень операций в дополнительном заявлении).
Я проинформирован о том, что в связи с представленной информацией карта будет заблокирована Банком и может быть изъята при попытке ее использования ___________________________(подпись)
| I did not make the above mentioned transaction. I state that (mark the box): qOn the transaction date I was in full possession of the card (it was neither lost, nor stolen). qAt the moment of transaction the card was lost/stolen. q I neither was engaged in the transaction nor authorized anybody to make it. q I made transactions at this Merchant before (transaction list to be enclosed). I was informed that my declaration will cause the closure of my card account and pick-up of the card if used. |
платежный терминал/мобильный банк (нужное подчеркнуть) операцию: |
Я проводил по международной карте через банкомат/информационно-
