Микронейрохирургические наблюдения

Операционный микроскоп предоставил нам уникальную возможность для наблюдений за субарахноидальным пространством в естественных условиях с возможностью отметить анатомические подробности, что позволило понять важную роль субарахноидальных цистерн в хирургии. Было признано, что субарахноидальные пространства и, в частности, цистерны, могут обеспечить естественный путь для доступа к патологическим образованиям, который позволяет сохранить все важные структуры мозга.

Исследования представленные здесь основываются на более 4200 внутричерепных и спинальных

операций и 200 вскрытий, выполненных под микроскопом. Была разработана эта концепция оперативного использования субарахноидальных цистерн, как природные пути для хирурга, таким образом, обеспечивающие более легкий доступ к глубоким структурам головного мозга и

позволяющие выполнение операций при различных патологических процессах. Особое внимание было направлено на топографию цистерн и связанных с ним арахноидальных спаек и трабекул в оперативном доступе к внутричерепным аневризмам, сосудистым порокам развития, и различным базальным опухолям, таким как глиомы, менингиомы, невриномы, краниофарингиомы, эпидермоидные кисты и хордомы. Патофизиологические последствия этих процессов в цистернах тщательно наблюдались и записаны на 35 мм слайдах, фильмах, видеокассетах и эскизах.

 

Вскрыта межножковая, охватывающая и цистерна четверохолмия.

Традиционный взгляд на субарахноидальное пространство, как канал для потока цереброспинальной жидкости вокруг головного и спинного мозга, между паутинной и мягкой оболочками, недостаточен для объяснения результатов операции. Паутинная оболочка разделена в субарахноидальном пространстве на относительно дискретные камеры. Листы паутинной оболочки образуют стенки цистерн, которые замедляют и, возможно, направляют поток спинномозговой жидкости. Таким образом, вскрытие одной субарахноидальной цистерны не позволяет непосредственно выйти жидкости из соседних цистерн и свернуть все паутинные оболочки.

Паутинная и мягкая оболочки должны рассматриваться как соединительные ткани, а не формирующий полость мезотелий. Эта соединительная ткань образует волокна и трабекулы, связывающие субарахноидальное пространство с адвентицией сосудов. Арахноидальные волокна и мембраны толще и жесткие там, где артерии проходят через трабекулярные стенки из одной области в другую, они формируют барьеры на пути потока спинномозговой жидкости, что собственно и даёт обоснование выделять их в виде обособленных полостей - субарахноидальных цистерн. Например, при пневмоэнцефалографии воздух часто лишен возможности попасть в восходящее субарахноидальное пространство вокруг зрительных нервов через плотное

соединение паутинной оболочки, образующее стенку (Liliequist 1959) между цистернами, дифференцированными как межножковую и хиазмальную (Key и Retzius 1875; Эпштейн, 1965).

 

Несомненно, более хрупкие границы цистерн уже частично разрушены на аутопсии. Возможности избежать их разрушения ограничены во время удаления мозга и изучения его после смерти не совсем корректно. Микрохирургические операции обеспечивают, таким образом, новый, ранее недоступный взгляд на дробление базальных субарахноидальных цистерн, когда они остаются растянутыми спинномозговой жидкостью в естественной физиологической среде. Следует ожидать, что степень компетенции стенки между цистернами меняется в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и с последствиями патологического процесса. Однако, некоторые цистерны могут быть легко доступны для наблюдения в то время как другие могут быть лишь частично изучены в работе. Некоторые корреляции с информацией радиологического исследования необходимы для разработки общей концепции связей в субарахноидальном пространстве.

Сращения вокруг вены Галена

Полностью вскрыты хиазмальная и цистерна терминальной пластинки

Схематическое изображение базальных цистерн как это наблюдалось во время микрохирургических операций и на анатомическом препарате, обработанном раствором формалина.

В отношениях между базальными цистернами (арабскими цифрами) и черепно-мозговыми нервами (римскими цифрами).

1 Обонятельная цистерна 2а перекаллёзная цистерна 2b Цистерна Терминальной пластинки

3 хиазмальная цистерна 4 каротидная цистерны 5 цистерна Сильвиевой (латеральной) щели

6 ножковая цистерна 7 межножковая цистерна 8 охватывающая цистерна 9 предмостовая цистерна 10 (верхняя) мосто-мозжечковая цистерна 11 нижняя мосто-мозжечковая цистерна (латеральная мозжечково-медуллярная) 12 Передняя спинномозговая цистерна 13 Задняя спинномозговая цистерна.

 

 

Отношения между базальными цистернами (арабскими цифрами) и артериями основания.

 

1 Обонятельная цистерна 2а перекаллёзная цистерна 2b Цистерна Терминальной пластинки

3 хиазмальная цистерна 4 каротидная цистерны 5 цистерна Сильвиевой (латеральной) щели

6 ножковая цистерна 7 межножковая цистерна 8 охватывающая цистерна 9 предмостовая цистерна 10 (верхняя) мосто-мозжечковая цистерна 11 нижняя мосто-мозжечковая цистерна (латеральная мозжечково-медуллярная) 12 Передняя спинномозговая цистерна 13 Задняя спинномозговая цистерна.

 

 

Отношения между базальными цистернами и артериями основания.