Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (105 микробных тел в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Удаление экссудата путём протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки неприемлемо.
Промывная жидкость должна быть изотонична. Применение антибиотиков не имеет смысла, так как кратковременный контакт с брюшиной не может оказать должное действие на перитонеальную флору.
Большинство антисептиков обладают цитотоксическим действием, что ограничивает их применение. Этого недостатка лишен электрохимически активированный раствор натрия хлорида (0,05% гипохлорит натрия), он содержит активированный хлор и кислород, поэтому особенно показан при наличии анаэробной флоры. В некоторых клиниках используются озонированные растворы.
5. Декомпрессия кишечника
В токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение проводят назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки хлорвиниловым зондом.
Протяжённость интубации — на 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие.
В редких случаях для проведения зонда накладывают гастро-, или еюно-, или аппендикостому.
В послеоперационном периоде проводится зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание. Это снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов, приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ.
6. Дренирование брюшной полости производят хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём.
Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи. По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому активно аспирируют перитонеальный экссудат
На Рис. Вариант дренирования брюшной полости при деструктивном аппендиците, неотграниченном местном перитовите. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном и общем перитоните [из. В.К. Гостищев «Оперативная гнойная хирургия», М. Медицина, 1996], для проведения лаважа.
7. Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке.
Лечение остаточной инфекции связано с методикой завершения операции. Это разные способы борьбы с резидуальной (остаточной) инфекцией, относящиеся к способам дренирования брюшной полости, или, что более точно, - способам удаления экссудата и прочего инфицированного и токсического содержимого из брюшной полости.
1. Зашивании раны наглухо без дренажей, рассчитывая, что брюшина сама справится с оставшейся инфекцией. может быть применено только при местном неотграниченном серозном перитоните при некритическом уровне бактериальной обсемененности, при отсутствии риска формирования абсцессов и инфильтратов. В этих условиях организм сам может подавить инфекцию или с помощью антибиотикотерапии.
2. зашивание раны с пассивным дренированием. Дренажи используют также и для локального введения антибиотиков.
3. зашивание с дренажами для промывания (лаважа) проточного и фракционного. Метод практически не применяется из-за сложности коррекции белковых и электролитных нарушений и снижения эффективности уже через 12-24 часа применения.
4. сближение краев раны (полузакрытый метод) с установкой дренажей у задней стенки бр.пол., для дорзовентрального промывания с аспирацией оттекающей жидкости через срединную рану.
5. сближение краев раны с помощью различных устройств с повторными ревизиями и санациями. Мы используем термин планируемая лапаросанация. Показанием к применению служит наличие выраженного слипчивого процесса при тяжелых формах гнойно-фибринозного перитонита с суб- и декомпенсацией функций жизненно важных органов. Число ревизий от 2-3 до 7-8. Интервал от 12 до 48 часов.
6. открытый способ (лапаростомия по Н.С. Макохе или Штейнбергу - Микуличу) с целью оттока экссудата через рану прикрытую тампонами с мазью. При смене тампонов представляется возможность наблюдать за состоянием прилежащих к ране петель кишечника. Следует применять при наличии множественных несформированных кишечных свищей, обширного нагноения раны или флегмоны брюшной стенки.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Антибактериальная терапия
Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам) — комбинация синтетических пенициллинов (ампициллин) или цефалоспоринов с аминогликозидом (гентамицин или ванкоцин) и метронидазолом. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.
По получении бактериологического анализа назначается соответствующее сочетание антибиотиков
Пути введения:
1) местный (внутрибрюшной) — через ирригаторы, дренажи (двойное назначение дренирования).
2) общий
а) Внутривенный
б) Внутриартериальный (внутриаортальный, в чревный ствол, в брыжеечные или сальниковую артерии)
в) Внутримышечный (только после восстановлении микроциркуляции)
г) Внутрипортальный — через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени.
д) Эндолимфатический. Антероградный- через микрохирургически катетеризированный периферический лимфатический сосуд на тыле стопы или депульпированный паховый лимфатический узел. Ретроградный - через грудной лимфатический проток. Лимфотропный внутритканевой - через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.
Иммунная терапия.
Из препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства организма, применяют иммуноглобулин, антистафилококковый g-глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, лейкинферон — комплекс интерферонов человека и цитокинов.
Применение у истощенных больных пирогенала, декариса (левамизола), продигиозана, тималина и других "средств стимулирующих ослабленный иммунитет", по мнению многих авторов противопоказано.
Корригирующая терапия в послеоперационном периоде
Адекватное обезболивание.
Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью наркотических анальгетиков, применяется пролонгированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.
Сбалансированная инфузионная терапия.
Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита воды на момент расчёта и необычных потерь за счёт рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.
Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности
Патогенетической основой развития синдрома ПОН является гипоксия и гипотрофия клетки за счет нарушения дыхания, макро- и микрогемодинамики.
Мерами профилактики и лечением СПОН является:
· Устранение инфекционно-токсического источника.
· Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.
· Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена (часто длительная ИВЛ).
· Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.
· Коррекция белкового, электролитного, кислотно-щелочного состава крови.
· Парентеральное питание.
Восстановление функции ЖКТ
Наиболее эффективным способом восстановления моторики ЖКТ является декомпрессия кишечника трансназальным зондом с последующим промыванием его.
Нормализация нервной регуляции и восстановление тонуса кишечной мускулатуры достигается при восполнении белковых и электролитных нарушений. После чего возможно применение антихолинэстеразных препаратов (прозерин, убретид), ганглиоблокаторов (димеколин, бензогексоний).
При ПОН показано использование форсированного диуреза, гемодиализа, плазмафереза, гемофильтрации через органы свиньи (печень, селезенку, легкие), ИВЛ, ГБО.
ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните, способствует ускоренному снижению бактериальной обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника.
Гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез и другие методы детоксикации не могут рассматриваться как самостоятельные, дающие существенные преимущества методы лечения перитонита.
***
Необходимо поставить акцент на профилактике эндотоксемии с помощью методов борьбы с резидуальной инфекцией (хирургические методы и антибактериальная терапия).
Наиболее низкими показатели летальности достигаются при применении планируемых лапаросанаций (20%).
По данным инст. Им. Вишневского при лечении однородной группы больных с перитонитом аппендикулярного происхождения при закрытом дренировании лет =24%, при этапном промывании 12%. Частота абсцессов при диализе и при дренировании = 27 и 26,6%, при этапном промывании- 4%. Частота сепсиса при этапном промывании- 12,2%, при дренировании и лаваже одинаково- 31%.
