Применение панели скрининговых лабораторных тестов возможно практически в любой областной или городской больнице, где имеется клинико-диагностическая лаборатория. Однако углубленный анализ можно провести лишь в специализированном лечебно-профилактическом учреждении, имеющем современную лабораторию клинической иммунологии. У больного с подозрением на ПИД следует детально исследовать функциональную активность фагоцитов, Т- и В-систем иммунитета. Более подробно методические подходы к оценке иммунитета будут описаны в соответствующем разделе.
В настоящее время идентифицировано более 70 врожденных дефектов иммунной системы, и, вероятно, их число по мере совершенствования методов молекулярной иммунодиагностики будет расти. ПИД — это относительно редкие заболевания: их частота составляет в среднем 1/25000-1/100000. Исключением является селективный IgA-дефицит, встречающийся с частотой 1/500-1/700. Изучение ПИД представляет большой интерес для теоретической и прикладной иммунологии. Анализ молекулярно-генетических механизмов, лежащих в основе этих дефектов, дает возможность выявлять принципиально новые механизмы функционирования иммунной системы и, следовательно, разрабатывать новые подходы к иммунодиагностике и иммунотерапии заболеваний, связанных с нарушениями иммунной системы.
1.2. Вторичная иммунологическая недостаточность (ВИН)
Вторичная иммунологическая недостаточность (ВИН) представляет собой синдром, с которым чаще всего встречаются в своей работе практикующие врачи любой специальности. Под ВИН понимают такие нарушения иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и, как принято считать, не являются результатом какого-то генетического дефекта. Среди ВИН условно можно выделить три формы: приобретенную, индуцированную и спонтанную. Важно помнить, что ВИН не является самостоятельным заболеванием и выносится в медицинские документы в раздел «диагноз» только после основного заболевания. Единственным исключением из этого правила и примером первой формы ВИН является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), развивающегося в результате поражения лимфоидной ткани человека соответствующим вирусом ВИЧ. Индуцированные ВИН — это такие состояния, возникновение которых связано с какой-то конкретной причиной: рентгеновское облучение, кортикостероиды, цитостатики, травмы и хирургические операции, а также нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания почек и печени, злокачественные процессы и т. д.). Индуцированные формы ВИН, как правило, являются транзиторными, и при устранении вызвавшей причины в большинстве случаев происходит полное восстановление иммунитета. В отличие от индуцированной, спонтанная форма ВИН характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности. Так же как и при ПИД, эта форма иммунодефицита проявляется в виде хронических, рецидивирующих, инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата и околоносовых придаточных пазух, урогенитального и желудочно-кишечного трактов, глаз, кожи и мягких тканей. Инфекции, как и при ПИД, как правило вызываются оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами, грибковой флорой и часто с наличием множественной устойчивости к антибиотикам.
В возникновении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, а также гнойно-септических осложнений с различной локализацией особую роль играет вторичная иммунологическая недостаточность (ВИН), свидетельствующая об истощении ресурсов иммунной системы которые развиваются под действием самых разнообразных факторов, действующих на первоначально неизмененную иммунную систему.
К факторам, обусловливающим иммунную недостаточность, относится пожилой возраст, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, уремия, заболевания печени (хронический гепатит, цирроз). Большое значение имеет предшествующее операции или в послеоперационном периоде неполноценное питание, обладающее мощным иммунодепрессивным действием. В первую очередь это касается недостатка белков, витаминов и микроэлементов, а также проживание в регионах с повышенным радиационным фоном. Несмотря на уменьшение операционной травматизации тканей больного в современной хирургии, щадящий режим фармакологической защиты, оперативное вмешательство приводит нарушению или усугублению имеющихся у хирургических больных нарушений иммунной защиты. В результате чего, вторичные иммунодефициты часто становятся причиной септических осложнений в послеоперационном периоде.
Таблица 3. Клинико-иммунологические проявления вторичных ИД
| Состояние, сопровождаемое ИД | Факторы и механизмы, обуславливающие ИД | Иммунологические отклонения | Преимущественный тип ИД |
| Вирусные инфекции | Цитопатогенный эффект вирусов, токсическое действие их продуктов | Нарушение активности макрофагов и Т-клеток, гибель пораженных Т-, индукция супрессии | Клеточный |
| СПИД | Цитопатогенное влияние ВИЧ на CD4+ | Гибель CD4+, нарушение их функции | Клеточный |
| Микобактериальные инфекции | Поражение клеток микробами и токсинами | Анергия и гибель Т-клеток | Клеточный |
| Протозойные инфекци | Цитопатогенное влияние на лимфоциты, токсическое действие продуктов | Поражение Т-лимфоцитов и макрофагов | Клеточный |
| ХНЗЛ | Действие факторов воспаления, токсинов | Усиление супрессорных механизмов, поликлональная активация | Комбинированный, гл. обр. гуморальный |
| Ожоговая болезнь | Токсические факторы, аутоантитела | Подавление фагоцитоза, функций Т-, дефицит CD4+, активация В-. | Клеточный, аутоиммунизация |
| Уремия | Токсические метаболиты, ацидоз | Лимфопения, блокада клеток, супрессия. | Клеточный |
| Голодание | Дефицит белков, энергии | Лимфопения | Тотальный, гл.обр. клеточный |
| Дефицит микроэлементов | Нарушение сигнальных путей, активности белков | Дефицит Zn – дефект развития Т-, активности Т-, NK- и нейтрофилов. Дефицит Cu – дефект нейтрофилов, гипофункция Т-. | Комбинированный, гл. обр. клеточный. |
| Опухоли | Токсические, иммуносупрессивные факторы | Гипофункция Т-, активация супрессоров, гибель эффекторов, блокирующие эффекты передачи сигналов и связывание рецепторов продуктами опухолевых клеток | Клеточный, дисбаланс клеточных популяций. |
| Хирургические операции | Стресс, анестетики, метаболиты, кровотечение, послеоперационная терапия | Лимфопения, гипофункция клеток | Комбинированный |
| Химиотерапия | Цитотоксические агенты, индукторы апоптоза | Гибель и нарушение развития клеток, особенно лимфоцитов | Комбинированный, различный |
| Облучение | Апоптоз, некроз лим-фоцитов, нару-шение лимфо-и миелопоэза | Гибель, нарушение развития и функций клеток, особенно лимфоцитов | Тотальный, в поздние сроки – клеточный. |
| Интенсивное стрессорное воздействие, часто повторяющиеся стрессы, стресс+болезнь | ↑ выработка АКТГ, ↑ продукция стероидных гормонов и катехол-аминов | Подавление функции макрофагов (↑ в/кл цАМФ), особенно лимфоцитов с фенотипом CD4+CD8+ кортикальных тимоцитов не экспрессирующих протонкоген Bcl-2, а значит, не защищены от апоптоза под влиянием ГКС (кортизол-чувствительными) | Т-клеточный и в меньшей степени гуморальный ИД. Стресс на фоне болезни – ко-фактор формирования ВИД, а часто повторяющиеся стрессы, эффект которых накапливается во времени → старение иммунной системы |
| Экологические проблемы: дефицит природных факторов, неблагоприятные климатические условия, ↑или ↓ микроэлементов, повышенный естественный фон радиации, загрязнение окр. среды радионуклеидами, испол. В быту и технике источников неионизирующего облуч. | - Экологическая иммунология - В конце 80-х годов по инициативе академика Р.В. Петрова была создана «Программа иммуноэкологического обследования населения России», которая реализуется в полном масштабе и по единому плану, участвуют регионарные иммунологические центры и мед. учреждения, а координирует Институт Иммунологии МЗ РФ. Цель: проведение массовых иммунологических обследований в местах экологического неблагополучия, а также изучение регионарных иммунологических особенностей у здоровых людей. |
Особое клиническое значение развитие ВИН имеет в области хирургии и онкологии. Состояние иммунного статуса у хирургических и онкологических больных принципиально влияет на результаты лечения, а в ряде случаев может привести к летальному исходу.
