Сведения о застрахованном лице

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

При заполнении исправления не допускаются

Прошу выдать мне / гражданину, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации":

	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования

Соответствующий пункт отметить знаком «V»

	1) в форме бумажного бланка;
	2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
	3) в составе универсальной электронной карты гражданина

Соответствующий пункт отметить знаком «V»

связи с:

	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) ветхостью или непригодностью полиса;
	4) утратой ранее выданного полиса;
	5) окончанием срока действия полиса (только для беженцев, иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации)

Соответствующий пункт отметить знаком «V»

Сведения о застрахованном лице

1.1. Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации

в случае совпадения отметить знаком «V», при выборе этого элемента пункты 1.2 -1.18 не заполняются

1.2. Фамилия ____________________________________________ 1.3. Имя _________________________________

1.4. Отчество (при наличии) _____________________________________________

ФИО указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (до 14 лет-свидетельство о рождении), при отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе «отчество» ставиться прочерк

1.5 Категория застрахованного лица

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Соответствующий пункт отметить знаком «V»!

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом

____________________________________________________

(подпись застрахованного лица или его представителя)