Лекции.Орг

Поиск:


Устал с поисками информации? Мы тебе поможем!

Сведения о застрахованном лице

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

При заполнении исправления не допускаются

Прошу выдать мне / гражданину, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации":

  1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;
  2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования

Соответствующий пункт отметить знаком «V»

  1) в форме бумажного бланка;
  2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
  3) в составе универсальной электронной карты гражданина

Соответствующий пункт отметить знаком «V»

связи с:

  1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
  2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
  3) ветхостью или непригодностью полиса;
  4) утратой ранее выданного полиса;
  5) окончанием срока действия полиса (только для беженцев, иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации)

Соответствующий пункт отметить знаком «V»

Сведения о застрахованном лице

 
1.1. Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации

в случае совпадения отметить знаком «V», при выборе этого элемента пункты 1.2 -1.18 не заполняются

1.2. Фамилия ____________________________________________ 1.3. Имя _________________________________

1.4. Отчество (при наличии) _____________________________________________

ФИО указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (до 14 лет-свидетельство о рождении), при отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе «отчество» ставиться прочерк

1.5 Категория застрахованного лица

  1) работающий гражданин Российской Федерации;
  2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
  3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
  4) работающее лицо без гражданства;
  5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
  6) неработающий гражданин Российской Федерации;
  7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
  8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
  9) неработающее лицо без гражданства;
  10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Соответствующий пункт отметить знаком «V»!

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом

____________________________________________________

(подпись застрахованного лица или его представителя)



<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
ДОГОВОРА ОБ ОКАЗАНИИ УСЛУГ СВЯЗИ | Орудие правления

Дата добавления: 2015-09-20; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 229 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов


Читайте также:

Поиск на сайте:

Рекомендуемый контект:





© 2015-2021 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.003 с.