IX. Распознавание последствий психической депривации

Многие исследователи времен классического (мобилизующего) периода предполагали, что существует единая картина последствии депривации. Они говорили о госпитализме и анаклитической депрессии (Шпиц), о бесчувственной психопатии (Боулби), о «ребенке из учреждения» (Голдфарб) или просто о «депривационном синдроме». Однако результаты имеющихся исследовании данного предположения не подтвердили. Среди детей, с раннего возраста проживающих в тех же условиях, отмечается весьма различное развитие личности, с отличающимися признаками и различно развитыми отдельными функциями. Тем выразительнее проявляются различия между детьми, развитие которых находилось под влиянием деприваций разного вида, разной степени, разной продолжительности и в разном возрасте. Проявления психической депривации могут охватывать всю шкалу о г легких странностей, еще совершенно не выходящих за рамки нормальной эмоциональной картины, вплоть до очень грубых поражении развития интеллекта и характера. Они могут представлять пеструю картину невропатических, психопатических и даже психотических признаков, а иногда могут проявляться также бросающимися в глаза соматическими особенностями.

На практике мы опираемся на конвергенцию определенных характерных результатов обследований в анамнезе, а также в медицинском и психологическом исследованиях.

В анамнезе вызывает подозрение, прежде всего, история длительного воспитания в учреждении, особенно в тех случаях, когда оно проходило с самого раннего возраста или когда дело касалось крупных «безличных», плохо персонально и практически оснащенных учреждений, Кратковременные сепарации отличаются, скорее, невротизируюшим характером, причем они как правило, не вызывают заметного умственного запаздывания, кроме как при особо неблагоприятных условиях. О депривации необходимо думать также в тех случая v, когда анамнез свидетельствует об очевидной заброшенности детей в семьях с низким социальным и культурным уровнем, детей слабоумных или детей психотических родителей, а также детей из семей мнимо благополучных, где только путем более подробного изучения можно выявить «барьер» в отношениях родителей к детям (стерильная книжная забота, незаинтересованность, требования, несоизмеримые со способностями ребенка и т. п.). Полное исследование семьи, осуществляемое социальными службами и правильная оценка внутренней атмосферы, в которой ребенок живет, должны были бы представлять исходный пункт для всякого рассмотрения ребенка с запаздыванием развития.

Соматическое исследование ребенка является дальнейшей составной частью диагностики деприваций. Его роль чаще всего заключается в том, что оно помогает при исключении другой возможной этиологии отмеченных психических нарушений или определении доли ее участия в окончательной картине. Необходимо, однако, считаться также с тем, что депривационные моменты могут иметь решающее значение у некоторых детей, которых направляют к педиатру с признаками физических нарушений: так например, у некоторых хронически «непреуспевающих» грудных детей, дистрофиков, в частности, когда они плохо реагируют на классическую терапию и являются невропсихически отсталыми, у детей с нарушениями питания в смысле анорексии или, наоборот, булимии, у некоторых явно гипотонических детей, детей с вялыми позициями и особенностями в двигательном аппарате, у детей с общим тяжелым запаздыванием физического развития (Гарднер, 1972), а кроме того у некоторых детей с хроническими кожными заболеваниями, у госпитализированных и амбулаторных больных с затянувшимся выздоровлением. Относительное участие депривации и «органических» факторов следует расценивать индивидуально, особо в каждом отдельном случае. Даже появлению так наз. пороков развития или дегенеративных симптомов и мелких признаков повреждения центральной нервной системы не исключает еще взаимодействия депривации, а наоборот, показывает повышенную возможность ее участия в результативной картине. Необходимой составной частью соматического исследования является, конечно, также неврологическое исследование, которое помимо прочего способствует именно различению депривационных последствий от нарушений энцефалопатического происхождения. Но также данные этого исследования не являются всегда однозначными. Если не учитывать случаев, когда оба эти этиологические факторы находятся в тесном взаимодействии, то бывает весьма нелегким отличить нарушения мышечного напряжения и нарушения подвижности, вызванные недостатком стимуляции, от нарушений, органически обусловленных.

Важнейшей составной частью диагностики является, конечно, собственно психологическое исследование, проводимое прицельными пробами и долговременным методическим наблюдением за ребенком в его естественной среде. Нет и, по-видимому, никогда не будет специального «теста» депривации, так что подозрения, которые с большей или меньшей уверенностью может высказать психолог, исходят из результатов относительно обширного исследования. Простое арифметическое определение коэффициента развития или уровня интеллекта справедливо отвергается как недостаточное. В случае его применения следует помнить о том, что дело касается всего лишь цифрового выражения среднего уровня психической функции ребенка в данный период, что, конечно, совсем не должно отображать его настоящие возможности. Поэтому изменения IQ у депривированных детей могут с течением времени явиться неожиданно столь большими и в некоторых случаях от уровня дебильности доходить до нормального интеллектуального уровня.

Развитие методологии психологической диагностики позволяет в настоящее время производить направленное, подробное исследование ребенка, но одновременно также исследование родителей и остальных воспитателей посредством применения проективных, анкетных тестов, методов оценочных шкал или же обсуждения эмоционального климата всей семьи. Таким образом можно охватить отношение ребенка к родителям, родителей к детям, но также и родителей к собственным родителям, проникая так ближе к основам нездоровых тенденций, поддерживаемых в семье.

Особая роль принадлежит психиатрическому исследованию, касающемуся, прежде всего, наиболее серьезных случаев. Дело в том, что речь идет о различении депривации и остальных психических нарушений, в частности психозов.

В клинической практике необходимо отличать, прежде всего, задержки развития па основе психических лишений от олигофрении, обусловленной наследственно или «органически», а также в случае необходимости производить оценку относительного участия обеих этих категорий патогенных факторов. Если врач в своей диагностической деятельности одинок, то он с трудом преодолевает недоверие к возможностям психогенной этиологии столь тяжелых нарушений интеллекта, а с другой стороны, он может просто не заметить психических нарушений «более легкой» степени.

Чаще всего дело будет касаться различения олигофрении и регрессивно тормозного депривационного типа. Как это следовало из обзора исследовании развития, наиболее глубокое запаздывание проявляется у наших детей из детских учреждений перед концом второго года жизни. На третьем году жизни ребенка происходит уже определенное уравновешивание, продолжающееся потом в дошкольном возрасте и переходящее еще в школьный возраст. Существенное ускорение развития является, таким образом, одним из признаков, отличающих депривированных детей (в среде детских учреждений) от олигофренных детей, развитие которых сохраняет постоянно приблизительно один и тот же уровень (а также от детей с легкими детскими энцефалопатиями, которые, несмотря на отдельные речевые и моторические затруднения, представляются именно в дошкольный период сообразительными и любознательными детьми, причем их специфические затруднения нередко полностью проявляются в дошкольном возрасте). Долговременное наблюдение за ребенком и контроль развития в регулярных интервалах времени являются, таким образом, действенным диагностическим и дифференциально диагностическим инструментом, предоставляющим возможность вовремя реагировать на трудности и отклонения, возникающие постепенно на отдельных этапах развития.

Если при практической психологической диагностике нам не помогает общий коэффициент развития ребенка, необходимо получить более дифференцированную картину уровня его развития или продуктивности по целому ряду отдельных слагаемых: грубая и тонкая моторика, адаптивность, социальное поведение, речь и т. п. У маленьких детей хорошо себя оправдывают испытания по Гезеллу или по Бюллер-Гетцер, а также их различные модификации (Брюне-Лезине, Бейлп). У детей старшего возраста следует пользоваться такими тестами интеллекта, при помощи которых можно отличить продуктивность хотя бы в вербально-понятийной, а также практической и практическо-наглядной частях или применять целые наборы тестов с более определенной направленностью (от тестов рисуночных и теста достигаемых результатов вплоть до тестов познаний и социальной информированности).

Депривация захватывает, собственно, с различной значимостью отдельные компоненты развития, образуя соответственно степени серьезности воздействующих условий определенные характерные картины. В классической картине психической депривации малого ребенка наблюдается обычно явное запаздывание развития речи. Кроме обычного тяжелого косноязычия, заметного особенно у детей из учреждений, бросается в глаза прежде всего запаздывание в области синтаксиса и содержания. Запас слов относительно беден и создает впечатление, что дети были «обучены» пользоваться определенным количеством слов, а вовсе не то, что они «научились говорить», Они умеют называть других детей, однако пользоваться личными местоимениями они сумеют только значительно позднее. Расположение слов друг возле друга без фразеологической связности также продолжается непомерно долго, даже после достижения трехлетнего возраста. Дети умеют относительно хорошо называть предметы на картинках, но значительно позднее и с большим трудом они смогут описать происходящее и смысл картинки, что предполагает понимание соотношения между действительностью и ее символическим отображением. Эта ранняя неопытность при сравнении действительных: предметов с их графическим изображением приводит, наконец, к запоздалому пониманию характера графического знака вообще, в чем нами усматривается один из корней их характерной недостаточности при чтении и письме в первых классах. Посредством более подробного анализа затем устанавливается, что дело здесь касается не нарушений перцепции и ориентации, как у дислексии развития энцефалопатическои этиологии, а именно недостатков в готовности подставлять к воспринимаемым системам букв соответствующее содержание — т. е. нарушений, которые зачастую спонтанно регулируются на более высоком уровне «зрелости».

Другой характерный признак в области развития речи у депривированных детей представляют особенности в социальном использовании речевого проявления. Последнее ограничивается, в большинстве случаев, сквозным комментированием протекающих событий и проявлениями для привлечения внимания и с высказыванием пожелании. Период «постоянных вопросов» у детей из учреждении почти не появляется, а характерное «почему?» ползунков старшего возраста здесь почти в течение всего дошкольного возраста слышать не приходится. Также и сообщение переживании и, главным образом, выражения надежды, радости ожидания, пожелания, направленные в будущее, бывают чрезвычайно бедными. Способность разговаривать с взрослыми остается на явно примитивном уровне.

При этом в зависимости от типа депривационных последствии отмечаются различия в стремлениях начать подобный разговор и поддерживать его. Социально гиперактивные дети говорят много — кричат, стараются обратить на себя внимание, а иногда бывают даже назойливыми. Дети, у которых преобладают вещественные интересы, скорее неразговорчивы. У них больше «оборонительных» проявлений и меньше сообщении.

Помимо запаздывающего развития речи депривированный ребенок отличается также запаздыванием развития социальных и гигиенических навыков, при создании которых необходим тесный контакт ребенка и взрослого (соблюдение телесной чистоты, одевание, остальное самообслуживание, выражение собственных пожелании и т. п.). Наконец, мы наблюдаем у депривированных детей (особенно из учреждений) в дошкольном возрасте также бросающееся в глаза запаздывание развития тонкой моторики, которая обычно находится в контрасте с почти соответствующим уровнем грубой моторики. (Последняя запаздывает скорее в случаях семейной депривации в первой (стадии развития.) При обычных условиях в учреждениях наблюдается меньший «опыт» ребенка в положении на животике и худшее владение головкой (ребенка меньше держат па руках), кроме того, несколько отстают также сидение и ходьба, однако как только у ребенка появится способность самостоятельно передвигаться, грубая моторика развивается уже сравнительно быстро. Этому способствует также общепринятая методика физического воспитания. Наоборот, для развития тонкой моторики предоставляется гораздо меньше возможностей, так как по гигиеническим и охранительным соображениям в руки ребенка моложе двухлетнего возраста попадает мало мелких предметов. Последствия этого бывают заметны на протяжении почти всего дошкольного возраста, проявляясь в плохом владении карандашом даже в первые школьные годы.

Развитие адаптивных функций (перцепция, манипуляция предметами, игра, применение инструментов, приспосабливание к ситуации с заданиями и вообще проявления практического интеллекта) держатся обычно на среднем уровне, так что его можно использовать скорее всего в целях оценки действительных способностей ребенка. Эти данные отличают, следовательно, депривацию от обычной олигофрении и имеют практическое значение, прежде всего, при исследовании детей для усыновления.

У детей старшего возраста, страдающих депривацией, в испытаниях интеллекта при общей более низкой продуктивности отмечается сходная неравномерность с явным преобладанием практического компонента над словесно-понятийным.

При тех же условиях исследования, включая рабочий контакт с ребенком (установление которого само по себе отличается дифференциально диагностической ценностью), мы находим, таким образом, у энцефалопатического ребенка (ребенка с «минимальной мозговой дисфункцией minimal brain dysfunction) весьма заметную неравномерность в отношении умственной продуктивности, явно низкий уровень результатов в рисуночных тестах, а также эффективности, затруднения в практической ориентации, моторике и перцепции. Ребенок с наследственным умственным запаздыванием показывает более низкие общие результаты, однако в основном они являются равномерными. Депривированный ребенок отличается явными недостатками в испытаниях понятийных и по знаниям, в социальной информированности, а также в практических суждениях и оценках, где энцефалопатические дети, напротив, в большинстве случаев сравнительно выдаются. Энцефалоиатический ребенок на такое задание реагирует в классическом случае с готовностью, иногда вплоть до поспешности, он работает импульсивно, с некоторыми заданиями он справляется, хорошо, в других же случаях вдруг срывается. Дебильный ребенок приспосабливается с трудом, он нуждается в прямом руководстве при каждой новой ситуации с заданиями — у него ограничена способность учиться. Депривированный ребенок не умеет работать самостоятельно, его рассеивают побочные раздражители, однако у него можно относительно быстро проводить рабочую выучку, он приспосабливается к заданиям и довольно равномерно работает под прямым руководством — причем характерной энцефалопатической недостаточности не происходит. Таким образом, оценка детей из учреждений посредством вербальных тестов уровня интеллекта должна неизбежно искажать картину их умственных возможностей.

Большинство шестилетних детей из учреждений бывает «незрелыми в отношении школы», как это нам показала систематическая проверка их готовности к школе посредством специальных испытаний. Эмоциональная незрелость и несовершенные трудовые и социальные навыки с остальными уже приводимыми недостатками становятся затеях причиной того, что их успеваемость в школе бывает в большинстве случаев ниже их способностей, в частности в первых классах.

Весьма ценным сведением, которое может способствовать диагнозу депривационной ретардации, является качество реакций ребенка по отношению к лицам и предметам. Энцефалопатический ребенок устанавливает контакт с лицом, проводящим исследование, в большинстве случаев непосредственно, естественно, без преград. Дебильный ребенок ведет себя как ребенок младшего возраста, реагирует также оптимально на подход, направленный на его умственный возраст. Депривированный ребенок вступает в целесообразный рабочий контакт с большим трудом; причины здесь, правда, бывают весьма неоднородные (заторможенность, рассредоточенная социальная гиперактивность, провокация, преобладание оборонительных тенденций). Здесь мы отсылаем читателя к характеристике депривационных типов, из числа которых за хронический синдром энцефалопатии могут быть приняты скорее всего социально гиперактивные типы.

___________________

Стоит упомянуть об опыте тех времен, когда детей из учреждений обследовали в клинике, а не непосредственно в учрежденческой среде. Когда дети находились в приемной в крупной группе, то в их поведении не было каких-либо особенностей по сравнению с другими детьми дошкольного возраста, находившимися в той же приемной со своими матерями. Однако, когда ребенка из учреждения выключали из коллектива и он оставался в кабинете один с психологом, то после первой радости от неожиданной встречи с новыми игрушками его интерес быстро падал, ребенок становился беспокойным и плакал, «что дети у него убегут». В то время как дети из семей довольствовались в большинстве случаев присутствием матери в приемной и сотрудничали с психологом с соответствующей мерой уверенности, то большинство детей дошкольного возраста из учреждений индивидуально исследовать не удавалось из-за их неприспособленности к новым условиям. Это удавалось, однако, когда в кабинет входило сразу несколько детей вместе и обследуемый ребенок чувствовал поддержку в остальных детях, которые играли в помещении. Дело здесь касается, по-видимому, того же проявления «групповой зависимости», которое — как мы уже упоминали — характеризовало в особо выраженной форме некоторые группы детей, воспитываемых в концентрационных лагерях, и превратилось также в основу их будущей реэдукации. Мы считаем данное проявление одним из значительных диагностических показателей депривации учрежденческого типа.

___________

С другой стороны, у детей из учреждений, госпитализированных в педиатрическом отделении но поводу какого-либо заболевания, не наблюдаются, как правило, те серьезные сепарационные реакции протеста и отчаяния, какие проявляются в особенности в ползунковом возрасте у детей из семей. В среде, сходной в практическом отношении, а также в коллективе остальных детей, ребенок из учреждения приспосабливается так же быстро, как повторно госпитализированный опытный «стационарник». Опытный педиатр без особого исследования распознает ребенка, поступившего в больницу из учреждения, и ребенка из семьи, причем уже с первого взгляда.

В некоторых случаях ребенок при исследовании лучше сотрудничает в присутствии знакомой сестры или воспитательницы: это очень важный факт при оценке качества замещающей материнской заботы. Таким же положительным признаком можно считать и постепенное устанавливание положительного отношения ребенка к терапевту. Даже если такое отношение появляется только через несколько дней или недель после повторных попыток, то это обычно означает, что начинают исчезать и остальные патологические признаки и что запаздывание «уравновешивается» Успешность такого «терапевтического наблюдения» бывает часто решающим моментом в распознавании психогенного характера ретардации, хотя нельзя забывать также о том, что определенного прогресса при использовании подобного метода можно добиться и при более легких дефектах на органической базе. Подобный принципиальный терапевтический тест представляет перемещение ребенка в более благоприятную среду.

У некоторых запаздывающих детей с особым (вплоть до причудливого) поведением, недостаточным контактом с окружающим миром и со значительной неуравновешенностью проявлений, может возникнуть угроза раннего детского психоза (раннего инфантильного аутизма Каннера, атипичного развития по Б. Ранковой, предельной шизофрении по Брасковой, симбиотических психозов по Малер, дисруптивных психозов и т. п.).

___________________

Различение депривационных нарушений личности и шизофрении в более позднем детском возрасте может вызвать в некоторых случаях определенные сомнения. Между обоими состояниями имеются некоторые очевидные сходства: обеднение аффективных реакций, недостаточный контакт с людьми, недостаток инициативы и интереса вплоть до апатии, дефект абстрактного мышления, довольно часто стереотипная, а также причудливая двигательная деятельность. В то же время имеются и некоторые существенные различия. Голдфарб усматривает такое различие в неодинаковом уровне тревожности. Шизофренный ребенок реагирует на первичные недостатки своей личности (вызванные психотическим процессом) глубокой тревожностью, которой он противопоставляет различные оборонительные реакции. Напротив, ребенок из учреждения отличается весьма незначительной или вообще нулевой тревожностью. Некоторые более новые работы, однако, приводят данные о том, что и у некоторых детей из учреждений отмечается выраженная тревожность.
____________________

Сравнительно часто мы подозреваем наличие психической депривации в случаях различных нарушений поведения и развития характера, которые детская психиатрия включает, как правило, в категорию невротических нарушений, нарушений поведения в более узком смысле слова и психопатий. Симптоматология этих нарушений бывает весьма пестрой, и признаки, вызванные депривацией, могут охватывать всю их широкую шкалу, однако и здесь необходимо различать подобные нарушения, обусловленные другими факторами (чрезмерной нагрузкой, конфликтами, травмой, заболеванием и т. п.). У детей, перемещенных внезапно из семьи в учреждение-пропускник или в больницу, нередко отмечаются временные проявления невротического характера, которые нами уже подробнее описывались. Некоторые дети реагируют скорее тревожностью, подавленностью, замкнутостью и страхом, другие, напротив, проявляют враждебность по отношениию к взрослым и детям, агрессивность, недисциплинированность и подозрительность. В случае, если депривационные моменты были интенсивными и воздействовали длительное время, можно ожидать наличия более глубоких признаков. У детей дошкольного возраста речь идет скорее всего о признаках регрессивных: ребенок ведет себя так, как будто он значительно моложе своего возраста, он самостоятельно не ест, не обслуживает себя, не говорит, не играет и желает, чтобы его только ласкали и нянчили на руках. Подозрение, что речь идет о депривации, возбуждает особенно несовершенное, недифференцированное, т. е. своего рода примитивное отношение к людям: ребенок или пи с кем не разговаривает, отворачивается при попытке установить контакт, является несмелым, безразличным, или, наоборот, ведет себя даже назойливо по отношению к чужим людям, беспокойно, поверхностно вступает в контакт с кем бы то ни было. У детей более старшего возраста данное инфантильное поведение проявляется, скорее, стремлениехм постоянно привлекать внимание взрослого: ребенок постоянно зовет сестру, сообщает различные жалобы, нам предоставилась даже возможность наблюдать возникновение выраженных истериоформных «припадков». В отношении к взрослым иногда проявляется враждебность, а в отношении к другим детям непостоянство, злорадность, коварство (незаметно обидит другого ребенка или обидит и сейчас же жалуется и т. п.).

Выявление психической депривации необходимо особенно в случаях правонарушений у детей старшего возраста и подростков. Дети с мелкими и повторными кражами, бродяжничеством и непосещением школы, дети лживые, злорадные, агрессивные — это нередко дети с аффективными лишениями в течение длительного времени своего развития. До сих пор не удалось однозначно установить тип депривированного правонарушителя, как его приводил Боулби, в частности своим описанием «бесчувственного характера». Несмотря на это, недостаток настоящей симпатии к людям, неспособность установить с ними тесный контакт, аффективная не- выразительность и общая социальная неприспособленность и здесь подкрепляет диагноз депривационного нарушения. В отличие от правонарушителей другого типа, они бывают скорее нелюдимыми, им незнакомо и единство шаек, они сварливы, не сдерживают своих обещаний, сваливают вину на других, иногда у них как бы полностью отсутствует чувство жалости и стыда.

Подключение к общей категории «депривации» не замещает, конечно, действительного анализа всех условий. В каждом отдельном случае депривации необходимо особо различать эмоциональные лишения и недостаточность стимулов, более подробно определять качество материнской заботы или замещающей заботы, а также качество воспитательной стимуляции, общую семейную ситуацию, личность родителей и их позиции, в случае надобности — отношения в учреждении, отношения воспитателей ит. п. Кроме того, каждый ребенок реагирует на условия среды несколько иначе, у него иная физическая и психическая конституция, иные способности и силы, у него другие потребности, а также пожелания, и он может быть по-разному ослаблен различными предшествующими травматизирующими переживаниями. Только сравнение индивидуальности ребенка с индивидуальными депривационными обстоятельствами позволяет нам глубже заглянуть в механизм деривации и лучше понять временные реакции и более постоянные позиции ребенка. Только так мы сможем понять, где депривация играла существенную, а где лишь дополнительную роль, и как ее влияние проявляется вместе с остальными условиями, определяющими результативную картину.

Поэтому необходимо групповое сотрудничество целого ряда работников — педиатра, педопсихиатра, психолога, социального работника, педагога, иногда также невролога и других. Ввиду того, что от своевременного распознания зависит также и эффективность терапевтических и исправительных мероприятий, следует ознакомить с этими признаками всех работников, которые общаются с депривированными детьми, т е. прежде всего детского врача, воспитателей (особенно в учреждениях), социальные работников и детских сестер.