Госпитализация

Сведения, полученные в работах Шпица, Боулби, Обри и др., снискали широкую популярность и признание. Конференция экспертов (педиатров, психологов, педопсихиатроз и социальных работников), устроенная в 1954 г. в Стокгольме Всемирной Организацией Здравоохранения, пришла почти единодушно к заключению, что госпитализация ребенка, а это является наиболее частой ситуацией, пои которой развивается дальнейшая сепарация ребенка от семьи, может представить опасность для здорового психического развития ребенка. Отсюда выводились определенные требования, направленные к профилактике; рекомендовалось по возможности избегать госпитализации, принимать матерей совместно с малыми детьми, предоставлять возможность ежедневных посещений и, кроме тоге, провести глубокие изменения режима и превратить всю среду больниц в «более гуманную».

Дальнейший период во многом подтвердил эти рекомендации, но одновременно значительно ограничил драматичность предшествующих данных, во многом корректировал прежние взгляды и выводимые из них практические заключения. Так М. Шмадерер (1958) приводит данные, например, что все дети, принятые в клинику, проходят в начале через стадию протеста или первичного отчаяния (в понимании Робертсона), но что их преобладающее большинство после определенного времени сживается с новой средой. Она считает, что речь идет действительно о положительном приспособлении, а не о простом подавлении тоскливых ощущений: маленькие дети не способны притворяться. Ничто не свидетельствует в пользу того, что здесь возникают стойкие нарушения; напротив, разлука может явиться иногда положительным воспитательным мероприятием. Она указывает также на дальнейшую реакцию протеста у детей, которая возникает после их выписки из больницы, и заключает, что протест представляет скорее сопротивление против всякой перемены в известной и близкой среде, чем против разлуки с любимым лицом.

К сожалению, работа Шмадерер опирается лишь на не разбираемый подробнее «клинический опыт» и не дает возможности удостовериться на основе проверенного фактического материала. Критика понятия «отвержение», хотя, конечно, и обоснована, но все же частично исходит из непонимания: механизм описанных реакций у ребенка несомненно более примитивен, чем сознательное притворство, симуляция. Более серьезно то, что автор работы приходит к столь же неправильной обратной крайности, так как в целом опровергает какие бы то ни были стойкие нарушения вообще. Если в данной работе (а час го и в работах у нас) указывается на возможности терапевтического использования сепарации у ребенка с нарушениями поведения, как это уже нами упоминалось выше, то этим нисколько не опровергается возможность поражения или наличия угрозы последнего у здоровых детей.

Последующие, более критичные работы, исходящие из более подробных наблюдений и опенок реакций, а также их последствий,все же частично подтверждают первоначальное мнение, что они не свидетельствуют о столь интенсивных реакциях и об их столь регулярном протекании.

В данной связи возникает вопрос о поражении самых маленьких детей, т. е. грудных детей, в особенности до достижения 6-месячного возраста. В этом отношении в литературе нет единства. В то время как Боулби считает, например, ребенка до 6-месячного возраста еще сравнительно невосприимчивым к сепарации, другие авторы описывают выраженные сепарационные и депривационные реакции. Бэкуин (1960) произвел тщательное описание нескольких случаев с детьми в возрасте лишь нескольких недель, в течение которых произошли тяжелые нарушения в ходе госпитализации, быстро исчезнувшие после возвращения домом. В качестве главных признаков сепарационной реакции у грудного ребенка раннего возраста приводится: апатичность, исхудание, бледность, сравнительная неподвижность, тихость (не гукает), плохой сон, отсутствие аппетита, потеря в весе, частый стул и склонность к органически необъяснимым температурным перепадам. Весьма сходно реакцию на сепарацию описывают Нитшке (1955) как «беспомощность» (Batlosigkeit) при потере дома и, тем самым, всяческой уверенности. Грудные дети в возрасте 2—6 месяцев бывают в этих условиях тревожными, до них не доходят успокаивающие слова; дети бледны, у них запавшие глаза как при истощении, они вялы, нередко отказываются от еды или страдают рвотами, у них бывают покосы или резкий необъяснимый подъем температуры. Нитшке отмечал, однако, такие реакции не только после приема детей в больницу, но и после их выписки домой в тех случаях, когда они привязывались к какой-либо сердобольной медсестре, которая затем вместе с больничной средой превращалась в «дом». У грудных детей более позднего возраста и у ползунков сепарационные нарушения носят белее известную форму острых ностальгических реакций («heftige Heimwehreaktionen») с криком и призывом матери, или иногда с агрессивностью и отказом от всякой попытки установить контакт. Когда стихают начальные острые реакции, ребенок либо привыкает (если условия благоприятные, в частности, при наличии замены матери) либо посте пенно погружается в апатию и безразличие («Leben ohne Hoffnnng»). Все больше бросаются в глаза неподвижность и удрученность ребенка, который не играет и ни в чем не принимает участия. Позднее ребенок уже даже не плачет, у него возрастает дистрофия, он подвержен инфекциям — «жизнь угасает в тупом безразличии». Подобную картину — но еще более тяжелую — представляют дети из детских учреждении, у которых с самого начала нет дома с любящим лицом.

У нас Дамборска, как мы. это уже указывали, также отмечала сепарационные реакции у 2—6 месячных грудных детей.

Тщательное, систематическое наблюдение за госпитализационными реакциями грудных детей провели Шефр и Келлиндер (1959), наблюдавшие за 76 детьми в возрасте 1—12 месяцев в течение госпитализации (в среднем двухнедельной), а также после возвращения домой. У детей старше 7 месяцев они установили классическую картину сепарации с протестом в начале, с негативизмом в отношении персонала, с интервалами подчинения и ухода от окружающего, с периодом постепенной реадаптации после возвращения домой, когда ребенок показывает свою неуверенность и чрезмерную зависимость от матери В отличие от этого, у грудных детей моложе 7 месяцев сепарация не вызывает никакого протеста, чужие липа хорошо принимаются детьми в качестве замещения матери, уровень реактивности заметно не изменяется, и ребенок благоприятно приспосабливается даже к радикально изменившейся обстановке — единственную перемену в его поведении представляет отсутствие гукания. (Остальные проявления, приводимые Бэкуином, не отмечались.) По возвращении домой у этих детей проявлялась довольно драматичная перемена, продолжавшаяся, однако, короткое время (от 20 минут до 4 дней); дети внимательно рассматривали окружающее, ни на чем в особенности не сосредотачиваясь, причем они казались полностью погруженными в данную активность, так что их внимание не удавалось привлечь ни игрушкой, ни социальным контактом. Данный «глобальный» синдром, согласно авторам, представляет собой реакцию на перцепционную монотонность больничной среды. Исходя из своих наблюдений, Шефр предполагает, что сепарационная реакция появляется только после 7 месяца жизни, причем сравнительно внезапно, продолжаясь затем с одинаковой в целом интенсивностью в последующие месяцы. Предполагают, что это связано с перцепционным и когнитивным развитием ребенка, который лишь около 7 месяца жизни становится способным устанавливать настоящую связь с определенным лицом (с матерью), причем сравнительно внезапно и тотчас же с полной интенсивностью. Тяжелые реакции, описываемые Шпицом и Бэкуином не типичны, по-видимому, для сегодняшних больничных условий и могут встречаться лишь в чрезвычайно неблагоприятной обстановке. В тех случаях, где можно выбирать время для госпитализации (например, при операциях некоторых врожденных аномалий), следует это осуществлять до 7 месяца жизни.

У нас М. Таутерманн (1961) производила наблюдение за поведением 44 детей в возрасте 3—6 лет, принятых к госпитализации в отделение внутренних болезней детской клиники. Она у некоторых детей также устанавливала начальные реакции протеста, переходящие в фазу подавления - 43% детей адаптировались быстро (они играли и самое позднее в течение трех дней вступали в контакт), тогда как одинаковое число детей адаптировалось медленно (только по истечении одной педели и даже большего срока).

Нарушения, вызванные госпитализацией, можно наблюдать по разным вегетативным функциям и по нарушениям сна, как это было нами показано на основании данных о детях, находившихся под наблюдением непрерывно в течение 3 дней (И. Лангмейер, 1959, рис. 19, 20) Также по этим показателям наиболее заметными являлись нарушения у грудных детей и ползунков.

То обстоятельство, что первые исследования выявляли, как правило, больше тяжелых реакций, чем более поздние, свидетельствует о том, что, изменяя больничный режим, можно бесспорно добиться значительных улучшений.

Практически особенно важен вопрос посещений, которые должны обеспечивать сохранение тесной связи между ребенком и матерью. Известно, однако, что дети после посещений бывают еще больше возбужденными.

_______________

Р. С. Иллингуэрт и К. С. Голт (1955) документируют это статистически: 86% детей в возрасте от 1 до 2 лет, а также 70,5% в возрасте 5—6 лет и 39,3% в возрасте 7—9 лет после посещений становились возбужденными. Старшие дети быстро привыкают к посещениям но у младших детей возбуждение продолжается намного дольше. Тогда как Шмадерер использует это как аргумент против расширения посещений, авторы предполагают, что правильным будет сделать все для того, чтобы сохранялась связь между матерью и ребенком, причем даже за счет возбуждения. Это лучше, чем то, когда ребенок постоянно мучается и начинает верить, что родители его покинули. Подробную исследовательскую работу о значении «более гуманной» больничной среды провел Д. Пру с сотр. (1953). На основании сравнения 50 детей «экспериментальной» группы (родители помогают ребенку при начальном приспособлении в больнице, ухаживают за ребенком, играют с ним) с 50 детьми, которым предоставляется уход рутинным больничным образом с посещениями раз в неделю, авторы пришли к заключению, что у экспериментальной группы проявление реакций приблизительно соответствует предшествующему приспособлению детей, тогда как у контрольной группы реакции отличаются явным сдвигом в неблагоприятном направлении:

______________

Конечно, следует помнить о том, что нарушениям, устанавливаемым при госпитализации, может в большей или меньшей мере способствовать и целый ряд иных факторов (пребывание на койке, болезнь, лечебные вмешательства, непривычный режим и вся новая среда), а также о том, что следует считаться и с индивидуальностью ребенка. (Нам пришлось наблюдать, например, резкую госпитализационную реакцию у ребенка, мать которого работала медсестрой вэтом отделении больницы и бывала с ребенком очень часто). Будет поэтому весьма интересно проследить как за реакциями детей, переведенных с матерью в необычную среду, так и за реакциями детей, остающихся в привычной среде, которую покидает только мать. До сих пор систематических работ такого рода довольно мало.