ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
| " | " | г. | Место | |||||||||||||||||
| Начальник | для | |||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||
| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | Воссоединение с семьей, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| женой, гражданкой Российской Федерации, получение гражданства и т.д. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Герасименко Вадим (Евгеньевич) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Herasymenko Vadym | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 07.05.1987 год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время (имели прежде) | Украина, кроме бывшего УССР не имел и не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | мужской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (мужской, женский) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | CD 003602 Консульство Украины в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Санкт-Петербурге выдан 03 декабря 2012 года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Национальность | Украина | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Вероисповедание | указывать не желаю | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | Россия, Санкт-Петербург, Московский | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| район, Дунайский проспект, д. 5, кв. 243. тел. 8(951)651-32-93 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. 3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | Не родился, не стоял | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | Не имею нетрудоспособного родителя гражданина РФ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Не являюсь | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| название профессии, направление подготовки | Общеобразовательная школа I-III | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ступеней №9 города Александрии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| КС 18353859 от 17 июня 2002 года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | Ученой степени, ученого звания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Семейное положение | Замужем, свидетельство о заключении брака | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| III-АК №500632 выдано 04.04.2014г, Дворец бракосочетания №3 Комитета по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отец | Герасименко Евгений Андреевич | Умер 07.10.2010г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мать | Герасименко Ольга Анатольевна | 04.11.1958г. село Головковка Украина | Украина | Украина, г. Александрия, ул. Героев Сталинграда, д. 17, кв. 104 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Брат | Герасименко Максим Евгеньевич | 30.09.1979г. г. Никополь, Украина | Украина | Украина, г. Александрия, ул. Героев Сталинграда, д. 17, кв. 104 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Жена | Герасименко Елена Петровна | 29.10.1987г. г. Ленинград, | РФ | Россия, г. Санкт- Петербург, Дунайский пр., д. 5, кв. 243 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10.2008 | 02.2009 | «Бокс Мувинг» подсобный рабочий | Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Ленина, д. 1, лит. А | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 03.2009 | 02.2010 | «Бокс Мувинг» грузчик | Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Ленина, д. 1, лит. А | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02.2010 | 05.2011 | Не работал | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 05.2011 | 05.2012 | «Бокс Мувинг» водитель погрузчика | Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Ленина, д. 1, лит. А | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 05.2012 | 02.2013 | «Гипер» водитель погрузчика | Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Ленина, д. 1, лит. А | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02.2013 по настоящее время не работаю | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | На территории Российской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации ИНН не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Водитель авто-, электропогрузчика | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | Трудовая деятельность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Не имею непогашенную или неснятую судимость | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дату отбытия наказания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | Россия, Санкт-Петербург, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дунайский проспект, дом 5 квартира 243 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Паспорт и его нотариально заверенный перевод, миграционная карта с отметкой о | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| пересечении границы, уведомление о прибытии иностранного гражданина в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| местопребывание с отметкой о постановке на миграционный учет, свидетельство | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| о заключении брака, копия паспорта жены, госпошлина (1000 руб.) за содействие в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| выдаче разрешения на временное проживание, фотографии 35*45 мм 4 шт. (матовые), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| справка медицинского освидетельствования иностранного гражданина, справку об | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| обследовании на антитела к вирусу иммунодефициту человека (ВИЧ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
