В России, как и в других постсоциалистических странах, главным фактором, обусловившим выбор именно страховой системы, стало стремление расширить источники финансирования здравоохранения и получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств. Предполагалось также, что внедрение страховой системы финансирования создаст институциональные условия для повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" был принят в 1991 г. Он установил, что взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих граждан осуществляются их работодателями. Размеры взносов устанавливаются федеральным законом. Взносы на страхование неработающего населения должны предусматриваться при формировании бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов.
В 1993 г. были установлены обязательные взносы работодателей на медицинское страхование своих работников: размер взносов был определен равным 3,6% фонда оплаты труда. С 2001 г. взносы на обязательное медицинское страхование являются частью социального налога. С 1994 г. средства, аккумулируемые в системе ОМС, используются для оплаты медицинской помощи населению, предусмотренной базовой программой ОМС.
Определенная законом о медицинском страховании модель организации ОМС представлена на рис. 2.4. Она предусматривает, что в роли страховщиков выступают конкурирующие друг с другом страховые медицинские организации. Страховщики заключают договоры с работодателями на страхование работающих граждан и договоры с органами власти – на страхование неработающего населения, выбирают медицинские организации и оплачивают услуги, предоставляемые застрахованным.
Предполагалось, что такая модель создает условия для развития конкуренции между страховщиками за заключение договоров со страхователями: работодателями и местными органами власти, и конкуренции между медицинскими организациями за заключение договоров со страховщиками. Ожидалось, что включение частных страховых компаний в систему ОМС, конкуренция между покупателями медицинских услуг и конкуренция между их производителями пойдут на пользу системе здравоохранения, повысят эффективность использования ее ресурсного потенциала, хотя аргументы для этого были скорее идеологическими, чем основанными на анализе реальных возможностей формирования конкурентной среды.
Рис. 2.4. Модель обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, предусмотренная законом о медицинском страховании
Для сбора взносов на ОМС в каждом субъекте Российской Федерации было создано специализированное государственное финансово-кредитное учреждение – территориальный фонд ОМС. Одновременно был создан Федеральный фонд ОМС. Его главной задачей является выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов.
Территориальный фонд ОМС финансирует страховые медицинские организации по подушевым нормативам в соответствии с договорами, заключенными страховщиками со страхователями. При расчете нормативов территориальный фонд должен обеспечивать учет различий в необходимых подушевых затратах на оказание медицинской помощи у разных страховщиков, обусловленных различиями в половозрастной структуре и заболеваемости застрахованных у них лиц. То есть территориальный фонд должен осуществлять функцию выравнивания финансовых условий деятельности страховщиков.
Вместе с тем филиалам территориальных фондов ОМС с 1994 г. было разрешено выполнять функции страховщиков в системе ОМС. Таким образом, особенностью российской системы ОМС стало наличие двух типов страховщиков: 1) страховых медицинских организаций и 2) филиалов территориальных фондов ОМС. Первые представляют собой, как правило, негосударственные коммерческие организации. В 2000г. их число равнялось 362*. Вторые являются структурными подразделениями государственных финансово-кредитных учреждений – территориальных фондов ОМС. Количество филиалов территориальных фондов в 2000 г. достигло 1129. Более половины из них выполняло функции страховщиков. При этом в 39 субъектах Российской Федерации в качестве страховщиков действовали только страховые компании, в 29 – только территориальные фонды ОМС и их филиалы, в 22 – и те, и другие.
* По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (2000 г.).
В новой системе финансирования предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением. Но их функции должны были радикально измениться. Вместо прямого финансирования подведомственных медицинских учреждений и управления их деятельностью органы здравоохранения должны контролировать соблюдение нормативных требований к организации и качеству медицинской помощи, предоставлять консультативно-методическую помощь руководителям и главным специалистам ЛПУ и заниматься разработкой и реализацией целевых программ. Предметом целевых программ являются инвестиционные проекты, а также финансирование специализированных и высокотехнологических дорогостоящих видов медицинской помощи, которые не предполагалось включать в базовую программу ОМС. Это, в частности, лечение туберкулеза, заболеваний, передаваемых половым путем, трансплантология, гематология, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия и др. Финансирование целевых программ должно осуществляться из бюджета.
Практическое внедрение системы ОМС началось в 1993–1994 гг. Но последовательность и темпы замещения бюджетной системы финансирования на страховую не были определены в законодательстве, слабо контролировались органами федеральной власти и оказалась в полной зависимости от позиции региональных властей. Введение системы ОМС получилось частичным. Замещение бюджетного финансирования медицинских организаций страховым финансированием было начато, но не завершено. Региональные и местные органы власти перечисляют взносы на ОМС неработающего населения в недостаточных объемах. В системе ОМС аккумулируется лишь треть средств, направляемых государством на здравоохранение, а должно было бы – две трети (см. рис. 2.5). Органы управления здравоохранением и местные органы власти продолжают финансировать деятельность медицинских учреждений наряду с фондами ОМС. В результате реформы сложилась довольно эклектичная бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения, реализованная во множестве региональных моделей сочетания элементов старой бюджетной системы финансирования и элементов новой страховой системы.
Введение системы медицинского страхования, даже не завершенное до конца, оказало позитивное стабилизирующее влияние на финансирование отрасли в кризисный период. Размеры государственного финансирования здравоохранения в 1990-е гг. сокращались, однако все познается в сравнении. Если сопоставить динамику финансирования здравоохранения за счет бюджета и взносов на ОМС с динамикой затрат государства на образование и культуру, то оказывается, что ситуация с финансированием здравоохранения гораздо лучше, чем в других отраслях социальной сферы. Если валовой внутренний продукт за период 1992–1999 гг. сократился на 27%, то реальный объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и страховых взносов – на 33%, в то время как государственное финансирование образования и сферы культуры уменьшилось примерно на 50%.
Источники: данные Госкомстата России; расчеты, выполненные по методике, изложенной в: Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: ИЭПП: ТЕИС, 2000. С.106-107.
Рис. 2.5. Государственное финансирование здравоохранения в 2000 г., млрд. руб.
