к административному регламенту
администрации города Чебоксары
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения
от _______________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
_______________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
_______________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,
отчество, реквизиты документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, кем и когда выдан), место
жительства, номер телефона; для представителя
физического лица указываются: фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес местонахождения,
номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического
лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Местонахождение жилого помещения: _______________________________
(указывается полный адрес:
,
__________________________________________________________________
город поселение, улица, дом,
__________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу разрешить ______________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
(права собственности,
_________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________
20_ г. по "__" _________ 20_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____
часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц администрации
города Чебоксары либо уполномоченного им органа для проверки хода
работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "__" _____________г. N_______:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись <*> | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,
принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в
письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с
проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________ на ___ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если
такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является
памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих
членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку
жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" __________ 20_ г. __________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" __________ 20_ г. __________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" __________ 20_ г. __________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" __________ 20_ г. __________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в
договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на
основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым
помещением на праве собственности - собственником
(собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ________________ 20_ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении
документов "__" ________________ 20_ г.
N _______________
Расписку получил "__" ________________ 20_ г.
_____________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность,
______________________________________ ___________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)
Приложение 4
к административному регламенту
администрации города Чебоксары
Блок-схема последовательности выдачи решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения через АУ «МФЦ» г. Чебоксары
|
|
|
Приложение 5
к административному регламенту
администрации города Чебоксары
БЛОК – СХЕМА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЙ
ПО СОГЛАСОВАНИЮ ПЕРЕУСТРОЙСТВУ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
Приложение 6
к административному регламенту
администрации города Чебоксары
АКТ
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию
жилых (нежилых) помещений после переустройства и (или) перепланировки
от «___» ______________ 20 г. г. Чебоксары
Приемочная комиссия в составе:
Председателя (фамилия, имя, отчество) (должность)
членов комиссии
_ __ ______ (фамилия, имя, отчество) (должность)
(фамилия, имя, отчество) (должность)
______ _ (фамилия, имя, отчество) (должность)
____________ (фамилия, имя, отчество) (должность)
УСТАНОВИЛА:
Заказчиком (собственником, нанимателем) ______________________
(нужное подчеркнуть) (Ф.И.О.)
предъявлено к приемке в эксплуатацию жилое (нежилое) помещение № ___
дома № _____ по ул. (пр.) _______________________
после переустройства и (или) перепланировки.
2. Характеристика жилого дома
_______________________ ________ этажный жилой дом № ______
(кирп., дер., крупнопан., монолит.) (ук. число эт.)
по ул. _________________________ с централизованным водо-, тепло-,
электроснабжением
перегородки _____________________ перекрытие _________________
(кирп., дерев.) (дерев., железобетонное)
3. Находится на балансе _______________________________________
4. Характеристика жилого помещения до перепланировки
Жилое (нежилое) помещение №__ общей площадью ____ кв.м расположено
на______этаже жилого дома № _____ по ул. (пр.)___________________
состоит из
(перечислить назначение помещений)
5. Переустройство и (или) перепланировка жилого (нежилого) осуществлена
на основании решения _№______ от______________________________
(наименование органа, выдавшего решение)
_______________________________________________________________
6. Проектная документация на переустройство и (или) перепланировку
разработана проектировщиком ___________________
_______________________________________________________________
(наименование организации и ее ведомственная подчиненность)
7. Переустройство и (или) перепланировка осуществлена
подрядчиком _____________________________
(наименование организации)
8. Перечень выполненных работ:_________________________________
_______________________________________________________________
9. Характеристика жилого (нежилого) помещения после перепланировки и
(или) переустройства
Жилое помещение №____ общей площадью ________ состоит _______
_______________________________________________________________
(перечислить назначение помещений)
10. На основании осмотра объекта и ознакомления с соответствующей документацией установлено:
Переустройство и (или) перепланировка соответствует (не
соответствует) проекту и требованиям Свод правил 54.13.330.2011.
11. Решение приемочной комиссии
Предъявленное к приемке в эксплуатацию жилое (нежилое) помещение №
дома № ____ ул. (пр.)_________________________ после
переустройства и (или) перепланировки
ПРИНЯТЬ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
Председатель приемочной комиссии ________________________
Члены приемочной комиссии
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
