ОБРАЗЕЦ
| Лист № |
| № |
(регистрационный номер, присваиваемый таможенным органом)
1. Таможенный орган, которому декларируются товары: таможенный пост МАПП Новошахтинск Ростовской таможни
2. Таможенная процедура: специальная таможенная процедура 90
(наименование и код в соответствии с Классификатором таможенных процедур)
3. Отправитель товаров: Департамент по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций
Ростовской области, 344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Города Волос, д.11, ИНН 6165119111/616501001
(для организации – наименование и место нахождения/адрес; для физического лица – Ф.И.О. и его место жительства/адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность; при вывозе – дополнительно – УНП, БИН/ИИН, ИНН, применяемые в государствах – членах таможенного союза)
4. Получатель товаров: Храм в честь святителя Николая чудотворца, ул. Милицейская, 15, г. Снежное, Донцкая обл., Украина
(для организации – наименование и место нахождения/адрес; для физического лица – Ф.И.О. и его место жительства/адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность; при ввозе – дополнительно – УНП, БИН/ИИН, ИНН, применяемые в государствах – членах таможенного союза)
5. Декларант: Главное управление МЧС России по Ростовской области/ г. Ростов-на Дону, пер.
Доломановский, 132 Ткаченко Валерий Геннадьевич (доверенность от 31.12.2014 №16143 4-2)
(для организации – наименование и место нахождения/адрес; для физического лица – Ф.И.О. и его место жительства/адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность; УНП, БИН/ИИН, ИНН, применяемые в государствах – членах таможенного союза, при их наличии)
6. Страна назначения для вывозимых товаров: Украина
(краткое наименование)
7. Сведения о предоставляемых документах: Доверенность ГУ МЧС России № от 28.11.2014 №14638 4-2;
- Доверенность ГУ МЧС России № 16143-4-2 от 31.12.2014г.;
- Гарантийное письмо ГУ МЧС России № 1394-4-2-5 от 04.02.2015;
- Обязательство о передаче товаров ГУ МЧС России № 1393-4-2-5 от 09.02.2015;
- Обращение о перемещении гуманитарной помощи ГУ МЧС России № 1392-4-2-5 от 09.02.2015;
- Копия паспорта Ткаченко Валерий Геннадьевич, паспорт 0700 № 251805, выдан 21.03.2001 УВД г. Невинномысска Ставропольского края;
- CMR № 9 от 09.02.2015г.;
- накладная на передачу б/н от 10.02.2015г.
(документы, прилагаемые к перечню, в т.ч. разрешительные документы, вид, номер и дата документа, сведения, подтверждающие соблюдение условий помещения товаров под заявляемую таможенную процедуру, в т.ч. цели и срок использования товаров, а также реквизиты документов, которые предоставляются декларантом одновременно с перечнем)
8. Сведения о декларируемых товарах: Декларируемые товары согласно перечню на 2 листах
(производится запись “Декларируемые товары согласно перечню на ___ листах)
В.Г. Ткаченко
| № п/п | Наименование товара (торговое, коммерческое или иное традиционное наименование товара с добавлением сведений обо всех товарных знаках, марках, моделях, артикулах, стандартах и тому подобных технических характеристиках) | Код по ТН ВЭД ТС [1] | Количество товара | Стоимость товара в соответствии с коммерческими документами | Краткое наименование валюты/код валюты | Примечание 4 | ||
| в осн. единице измерения (кг) по ТН ВЭД ТС | в доп. единице измерения по ТН ВЭД ТС 2 | условное обозн. доп. единицы измерения/ код ед. измерения по ТН ВЭД ТС 3 | ||||||
| Мука | 1900,00 | в/с 50кг | ||||||
| Сахар | 200,00 | 50кг | ||||||
| Сахар | 25,00 | 25кг | ||||||
| Сахар | 110,00 | 10кг | ||||||
| Сахар | 45,00 | 5кг | ||||||
| Гречка | 500,00 | 50кг | ||||||
| Рис | 750,00 | 25кг | ||||||
| Геркулес | 432,00 | 35кг | ||||||
| Манка | 400,00 | 50кг | ||||||
| Сгущенка | 230,40 | 0,320гр. | ||||||
| Сгущенка | 18,90 | 1,050гр. | ||||||
| Тушенка | 277,20 | 0,350гр. | ||||||
| Масло растительное | 561,00 | |||||||
| Рыбная консерва | 96,00 | (сельдь) | ||||||
| Рыбная консерва | 60,00 | (сардина) | ||||||
| Рыбная консерва | 67,50 | (сазан) | ||||||
| Чай | 16,80 | 0,050гр. | ||||||
| Чай | 9,20 | 0,100гр. | ||||||
| Соль | 400,00 | |||||||
| Сухое молоко | 30,00 | 0,200гр. | ||||||
| Сухое молоко | 120,00 | 0,400гр. | ||||||
| Икра кабачковая | 77,76 | 0,360гр. | ||||||
| Икра кабачковая | 6,48 | 0,720гр. | ||||||
| Икра баклажановая | 34,56 | |||||||
| Горошек зеленый | 159,18 | |||||||
| Макароны | 504,00 | 24кг | ||||||
| Макароны | 375,00 | 25кг | ||||||
| Макароны | 210,00 | 35кг | ||||||
| Свечи хозяйственные | 17,60 | |||||||
| Мыло хозяйственное | 19,20 | |||||||
| Мыло хозяйственное | 18,60 | |||||||
| Пакеты фасовочные | 1,50 | (мелкие) | ||||||
| Пакеты фасовочные | 70,00 | (большие) | ||||||
| Одеяло теплое | 80,00 | |||||||
| Рис | 100,00 | 50кг | ||||||
| Горох | 100,00 | 50кг | ||||||
| Макароны | 60,00 | 15кг | ||||||
| Пшено | 100,00 | 50кг | ||||||
| Тушенка. | 42,00 | 0,350гр | ||||||
| Пшеничная крупа | 80,00 | 40кг | ||||||
| Рис | 110,00 | 1кг | ||||||
| Макароны | 125,00 | 1кг | ||||||
| Лапша б\п | 8,80 | 200гр | ||||||
| Консерва мясная | 20,48 | 0,320гр | ||||||
| Консерва овощная | 1,61 | 0,230гр | ||||||
| Крупа Перловая | 48,00 | 0,8кг | ||||||
| Пшено | 28,80 | 0,9кг | ||||||
| Крупа Пшеничная | 76,80 | 0,8 кг | ||||||
| Крупа Гречневая | 12,80 | 0,8кг | ||||||
| Горох | 26,00 | 1кг | ||||||
| Крупа Кукурузная | 4,00 | 0,80 | ||||||
| Мука В/С | 16,00 | 1кг | ||||||
| Сахар | 24,00 | 1кг | ||||||
| Овсянка | 60,00 | 1кг | ||||||
| Крупа Манная | 18,00 | 1кг | ||||||
| Конфеты | 48,00 | 1кг | ||||||
| Детское питание | 12,60 | 450гр | ||||||
| Соль | 16,00 | 1кг | ||||||
| Кондитерские изделия | 15,00 | 0,5кг | ||||||
| Шампунь | 2,75 | 0,250гр | ||||||
| Зубная паста | 7,00 | 0,100гр | ||||||
| Стиральный порошок | 18,00 | 1 кг | ||||||
| Прокладки гигиенические | 0,50 | 0,100гр | ||||||
| Туалетная бумага | 1,40 | |||||||
| Подгузники | 6,00 | |||||||
| Сок | ||||||||
| Одежда | ||||||||
| Всего | 18062,42 |
9. Общая таможенная стоимость декларируемых товаров: ----------------
(в валюте государств – членов таможенного союза)
10. Сведения об уплате таможенных сборов: ------------------------
(если они подлежат уплате, а также вид, номер и дата платежного документа, подтверждающего их уплату)
11. Сведения о лице, заполнившем перечень:
Ткаченко Валерий Геннадьевич (Доверенность ГУ МЧС России № 16143-4-2 от 31.12.2014г.)
(Ф.И.О., в т.ч. сведения о документах, подтверждающих полномочия этого лица)
12. Таможенный представитель: ----------------------
(в случае, если перечень подается таможенным представителем: для организации – наименование и место нахождения/адрес; № документа, свидетельствующего о включении в Реестр таможенных представителей, № и дата заключения договора с декларантом)
| Дата: “ | ” | февраля | г. |
Подпись В.Г. Ткаченко
М.П.
[1] Может быть указан на уровне первых шести знаков классификационного кода товара по ТН ВЭД ТС.
2 Если в соответствии с ТН ВЭД ТС в отношении декларируемых товаров применяется дополнительная единица измерения, то количество товара в основной единице может не указываться.
3 При отсутствии дополнительных единиц измерения код дополнительной единицы измерения не указывается.
4 Применяется по усмотрению декларанта или таможенного представителя для указания иных сведений, которые он сочтет необходимым указать для таможенных операций.
