Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


√лава 9. Ўистосомоз мочеполовых органов

 

Ўистосомоз (бильгарциоз) - хронически протекающий гельминтоз, вызываемый шистосомами и характеризующийс€ преимущественным поражением мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта. »звестно несколько видов шистосом. ¬озбудитель шистосомоза мочеполовых органов - гельминт Schistosoma haematobium.

Ёпидемиологи€. Ўистосомоз мочевой системы - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний (рис. 9.1, см. цв. вклейку). Ёто больша€ группа тропических биогельминтов, вызываемых плоскими гельминтами, относ€щимис€ к классу Trematoda, роду Shistosoma. Ўистосомоз широко распространен в странах јфрики, јзии, Ћатинской јмерики, особенно в ≈гипте и »раке. Ёто заболевание уносит ежегодно 500 000 жизней; по данным ¬ќ« им страдают до 300 млн человек, а еще 600 млн человек могут быть заражены. Ўистосомоз - значима€ социально-экономическа€ проблема в р€де стран, поскольку болеют преимущественно люди трудоспособного возраста; соотношение мужчин и женщин 5: 1.

«аражение происходит при контакте с водой, содержащей личинки (церкарии) шистосомы, в прибрежных, хорошо прогреваемых участках рек, оросительных каналов и других водоемов с медленным течением и богатой растительностью.

¬ эндемичных районах уровень зараженности шистосомозом наиболее высок у лиц 10-20 лет, проживающих в неблагопри€тных социально-экономических и санитарно-гигиенических услови€х. ѕри этом область распространени€ заболевани€ посто€нно расшир€етс€ вследствие миграции населени€, проведени€ ирригационных работ и создани€ водохранилищ.

Ётиологи€ и патогенез. ¬озбудитель мочеполового шистосомоза - трематода Schistosoma haematobium. —амцы и самки паразита различаютс€ размерами: длина самца гельминта от 4 до 15 мм, ширина - 1 мм, длина самки - до 20 мм, ширина - 0,25 мм. яйца гельминта очень небольшие, диаметром всего 0,1 мм, овальной формы, с шипом на одном из полюсов.

÷икл развити€ шистосом св€зан со сменой хоз€ев. ¬ыдел€ют две формы: личиночна€ форма находитс€ внутри улитки-моллюска (промежуточный хоз€ин); половозрела€ - в организме человека (окончательный хоз€ин). ѕромежуточными хоз€евами могут быть три вида моллюсков: Bulinus trancatus, Bulinus becari и Bulinus wrisht.

ћиграци€ шистосомы происходит следующим образом (рис. 9.2, см. цв. вклейку). ¬ыдел€€сь из организма человека с мочой, €йца паразита попадают в воду каких-либо пресноводных водоемов. ¬ воде оболочки €иц быстро разрываютс€, и из них выход€т промежуточные формы гельминта - мирацидии. ƒл€ дальнейшего развити€ они нуждаютс€ в промежуточном хоз€ине. ƒл€ Schistosoma haematobium такими промежуточными хоз€евами €вл€ютс€ пресноводные моллюски нескольких видов (Bullinus truncatus, Bullinus forskali, Bullinus tropicalis, Physopsis afri-cana и др.). ќптимальна€ температура воды дл€ их обитани€ 20-25∞—, температура воды ниже 0∞— и выше 50∞— вызывает гибель моллюсков. ћоллюски предпочитают водоемы с медленным течением (не более 25 см/с). ¬ распространении моллюсков большую роль играет наличие пищи: специфической растительности, одноклеточных водорослей, а также микроорганизмов, детрита. ѕосле сезона дождей отмечаетс€ резкое возрастание попул€ции моллюсков.

ћирацидий проникает в тело моллюска, где находитс€ от4 до8 недель. ¬ этот период происходит дальнейшее развитие гельминта. ”становлено, что в промежуточном хоз€ине происход€т циклы бесполого размножени€, дающие начало поколению хвостатых личинок шистосомы - церкариев.

≈жесуточно из зараженного моллюска в воду выдел€етс€ несколько тыс€ч церкариев, продолжительность жизни которых один-два дн€.

ѕри нахождении человека в воде, зараженной гельминтами, церкарии могут внедритьс€ в его организм через неповрежденную кожу или слизистые оболочки. ѕроникновению церкариев способствует наличие у них на головном конце п€ти пар желез, выдел€ющих литические вещества.  роме микроскопического ранени€ в месте проникновени€ церкари€ других изменений на коже не наблюдаетс€. ¬недр€ютс€ головка и тело, а хвост отторгаетс€, образу€ метациркарий.

ѕримерно через 30 мин после попадани€ в организм человека благодар€ активному движению и лизису тканей церкарии проникают в капилл€ры кожного покрова, а затем в венулы и более крупные кровеносные сосуды. ѕо венам церкарии достигают правого предсерди€ и правого желудочка сердца и попадают в легочные капилл€ры. ƒл€ этого требуетс€ несколько дней, в течение которых некоторые личинки разрушают мелкие кровеносные сосуды, что сопровождаетс€ геморрагическими про€влени€ми. —пуст€ п€ть дней с момента внедрени€ через кожный покров церкарии достигают портальной вены и оседают в ее мелких внутрипеченочных ветв€х.

„ерез 3 недели после заражени€ человека личинки мигрируют в мезентериальные, дуоденальные венозные сплетени€, а также в венозные сплетени€ мочевого пузыр€. ќдной из особенностей шистосом €вл€етс€ то, что их взрослые особи паразитируют не в просвете кишечника, как большинство гельминтов, а преимущественно в венах мочевого пузыр€ или кишечника.   10-12-й неделе личинки паразита достигают половой зрелости и самки начинают откладывать €йца в сосудистом русле.

—пазм сосуда способствует проникновению €йца через сосудистую стенку и выходу в окружающие ткани. „аще всего €йца шистосомы локализуютс€ в подслизистом слое мочевого пузыр€, в редких случа€х их можно обнаружить в слизистой оболочке мочевого пузыр€, а также в мышечном слое. «а счет литических ферментов, выдел€емых наход€щимс€ в €йце зародышем - мирацидием, €йца шистосомы в состо€нии Ђпробуравливатьї слизистую оболочку мочевого пузыр€ и попадать в его просвет. «атем с током мочи €йца выдел€ютс€ во внешнюю среду, и цикл развити€ повтор€етс€.

“аким образом, в цикле миграции шистосомы можно выделить три периода:

1) допеченочный - с момента внедрени€ в сосудистое русло до попадани€ в воротную вену печени;

2) печеночный - развитие паразита в системе воротной вены, где происходит достижение половой зрелости и различи€ по полу;

3) постпеченочный - самка посел€етс€ в геникоформном канале самца, и самец несет самку на себе, двига€сь против течени€ крови, направл€€сь в венозные сплетени€ малого таза, у мужчин - в мочепузырно-простатическое сплетение. ћиграци€ происходит до тех пор, пока это позвол€ет ширина просвета сосудов. «атем самка покидает своего партнера и откладывает €йца.

ѕри отложении €иц паразита в подслизистом слое мочевого пузыр€ или в предпузырном отделе мочеточника со стороны последних наблюдаетс€ реакци€ на инородное тело, характеризующа€с€ скоплением эозинофилов, гигантских клеток, гистиоцитов. —лизиста€ оболочка этих органов гиперемированна€ и отечна€. ¬ дальнейшем в этих участках наблюдаетс€ образование специфической шистосомозной гранулемы - бильгарциомы. Ќа месте этого инфильтрата впоследствии может возникать специфическа€ шистосомозна€ €зва или замещение гранулемы фиброзной тканью. ћассивный характер этого процесса приводит к Ђсморщиваниюї мочевого пузыр€.  роме того, погибшие €йца могут подвергатьс€ кальцификации.

—имптоматика и клиническое течение.  линические симптомы шистосомоза мочеполовых органов дел€тс€ на общие и местные.

ќбщие симптомы св€заны с токсическими и аллергическими реакци€ми на продукты жизнеде€тельности и распада паразита или его €иц.

ћестные симптомы можно условно разделить на кожные и мочевые. ѕервые св€заны с проникновением через кожу личинок гельминта, вторые - с травматизацией стенки мочевого пузыр€ €йцами шистосомы.

ѕо клиническому течению выдел€ют острую и хроническую стадии шистосомоза. ќстра€ стади€ продолжаетс€ около 2 недель. ƒл€ нее характерны про€влени€ дерматита в местах проникновени€ церкариев продолжительностью до 5-6 сут, лихорадка и общее недомогание.

¬ зависимости от сенсибилизации организма выраженность кожных про€влений может быть от незначительного зуда до достаточно серьезных токсических и аллергических поражений. Ќепосредственно в момент проникновени€ церкариев через кожу человек ощущает боль, как при уколе иглой.

¬ период миграции паразитов вследствие прохождени€ гельминта через легочные сосуды может наблюдатьс€ кашель с отхождением густой мокроты, иногда кровохарканье. ѕо€вл€ютс€ и симптомы интоксикации - головна€ боль и боли в конечност€х, потливость.

¬ это врем€ определ€ют лейкоцитоз и эозинофилию. »ногда увеличиваютс€ в размерах печень и селезенка. ¬ыраженность общих симптомов зависит от индивидуальной чувствительности больного и массивности инвазии паразитами.

¬ среднем через 10-12 недель после заражени€, т. е. в период отложени€ шистосомой €иц, признаки интоксикации усиливаютс€. ѕациенты жалуютс€ на слабость, быструю утомл€емость, недомогание, боли внизу живота, чаще в области правого подреберь€, головную боль и болезненность в мышцах, стойкое повышение температуры тела. — момента фиксации €иц в стенке мочевого пузыр€ начинают по€вл€тьс€ шистосомозные бугорки вокруг €иц, развиваютс€ микроабсцессы с последующими фиброзными изменени€ми пораженных тканей. ¬ этот период наиболее частый симптом - терминальна€ гематури€ - выделение крови в конце мочеиспускани€.

ѕри массивном поражении слизистой оболочки мочевого пузыр€ может наблюдатьс€ и тотальна€ гематури€. ’арактерно также присоединение симптомов цистита - учащенное и болезненное мочеиспускание. Ќекоторые больные указывают на резкую боль в уретре во врем€ или в конце акта мочеиспускани€.

ѕри длительном нахождении паразита в организме человека шистосомоз приобретает хроническое течение, когда с момента отложени€ €иц до их по€влени€ в моче больных может пройти несколько мес€цев. –азличают легкую, среднет€желую, т€желую и очень т€желую формы течени€ болезни.

ѕри легкой форме у больных жалоб нет, нарушени€ мочеиспускани€ незначительны, работоспособность сохран€етс€; при средней т€жести - дизури€ выражена отчетливо, увеличиваютс€ печень и селезенка, развиваетс€ анеми€; т€жела€ форма характеризуетс€ частыми обострени€ми хронического цистита, продолжающегос€ годами, выраженной дизурией. Ќередко развиваютс€ осложнени€ - цирроз печени, стриктуры мочеточника, гидронефроз, микроцистис. Ѕольные тер€ют трудоспособность. Ёта форма трудно поддаетс€ лечению и может закончитьс€ летальным исходом.

 линическое течение болезни зависит от степени распространени€ специфического процесса в органах мочевой системы и характера пролиферативных и восстановительных процессов в ткан€х, привод€щих к развитию осложнений заболевани€ (камней почек и мочевого пузыр€, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, рака мочевого пузыр€).

ќсложнени€ шистосомоза мочеполовых органов можно условно разделить на ранние и поздние.   ранним осложнени€м относ€тс€ вторичные инфекционно-воспалительные поражени€ мочевых и половых органов - цистит, пиелонефрит, эпидидимит, простатит.

ѕоздние осложнени€ развиваютс€ на фоне длительного персистировани€ возбудител€ в организме.   ним относ€тс€ опухоли мочевого пузыр€ и мочеточника, стриктуры мочеточника, гидронефроз.

ƒиагностика основана на данных эпидемиологического анамнеза, клинических про€влени€х и результатах лабораторных и инструментальных исследований.

ѕри постановке диагноза шистосомоза большое значение имеет установление факта пребывани€ пациента в эндемическом очаге заболевани€. ѕри анализе клинических симптомов настороженность у врача должно вызвать сочетание общих про€влений, кожной сыпи с дизурией и гематурией.

–ешающее значение в диагностике шистосомоза придаетс€ микроскопии мочи. јбсолютный признак заболевани€ - обнаружение €иц шистосомы в моче при овоскопии. »звестно, что €йца шистосом выдел€ютс€ с мочой наиболее интенсивно около полудн€; однако дл€ их обнаружени€ обычно исследуют всю суточную порцию мочи. ≈сли это невозможно, то сбор мочи провод€т с 10 до 14 ч.

—обранную мочу отстаивают в высоких банках, надосадочную жидкость сливают, а осадок центрифугируют. ћикроскопию осадка провод€т в слегка затемненном поле зрени€. ¬виду неравномерности выделени€ €иц с мочой необходимы повторные анализы. ѕо общему анализу мочи велика веро€тность вы€влени€ гематурии, протеинурии, лейкоцитурии.

÷истоскопи€ об€зательно выполн€етс€ при подозрении на шистосомоз. ќчаговую гиперемию слизистой оболочки со смазанным сосудистым рисунком можно рассматривать как наиболее раннее про€вление шистосомозного поражени€ мочевого пузыр€. ќднако этот признак весьма неспецифичен. Ѕолее информативно обнаружение шистосомозных бугорков - немного возвышающихс€ над слизистой оболочкой образований желтого цвета размером с булавочную головку (рис. 9.3, см. цв. вклейку).

’арактерный признак шистосомозных бугорков - отсутствие зоны гиперемии вокруг них и какого-либо упор€доченного расположени€ их в мочевом пузыре. ѕри хроническом течении заболевани€ вследствие нарушени€ кровотока в стенке мочевого пузыр€ слизиста€ оболочка бледновата€.

ѕатогномоничный признак шистосомоза на этой стадии - наличие Ђпесчаных п€тенї на слизистой оболочке мочевого пузыр€, представл€ющих собой мертвые кальцифицированные €йца шистосом, наход€щиес€ в подслизистом слое и просвечивающие через истонченную, недостаточно васкул€ризированную слизистую оболочку мочевого пузыр€. Ђѕесчаные п€тнаї указывают на длительность шистосомозной инвазии.

–ис. 9.4. ќбзорна€ урограмма. ѕсевдо-калькулезна€ кальцификаци€ мочевого пузыр€ и дистальных отделов мочеточников шистосомозного генеза

 

ѕри цистоскопии можно вы€вить также полипоидные разрастани€ слизистой оболочки мочевого пузыр€, подслизистые кровоизли€ни€, эрозии и €звы. ѕолипоидные разрастани€ внешне напоминают папиллому и зачастую €вл€ютс€ источником гематурии. ѕричиной кровотечени€ также могут быть шистосомозные €звы. ќни имеют характерные внешние признаки - кратерообразные кра€ и неправильную форму.

ѕри подозрении на шистосомозную инвазию во врем€ цистоскопии иногда выполн€ют биопсию участка патологически измененной слизистой оболочки мочевого пузыр€. Ѕиопсированную ткань раздавливают в капле глицерина между предметными стеклами и исследуют под микроскопом.

¬сем больным с подозрением на шистосомоз необходимо выполн€ть рентгенологические исследовани€ - обзорную и экскреторную урографию. Ќа обзорной рентгенограмме можно вы€вить обызвествление органов мочеполовой системы. »звестно, что погибшие €йца шистосом кальцифицируютс€. Ёто позвол€ет увидеть контуры очагов обызвествлени€ в стенке мочевого пузыр€ или мочеточника (рис. 9.4), семенных пузырьков в виде Ђмедовых сотї (рис. 9.5), а также вторичное камнеобразование в почках и мочеточниках вследствие стриктур дистальных отделов мочеточников шистосомозного генеза (рис. 9.6). Ёкскреторна€ урографи€ дает информацию о проходимости мочеточника и наличии гидронефротической трансформации (рис. 9.7). Ќаиболее характерные дл€ шистосомоза локализации стриктур мочеточника - дистальный и интрамуральный отделы (рис. 9.8). Ќисход€ща€ цистографи€ позвол€ет оценить размеры мочевого пузыр€, что имеет большое значение в диагностике микроцистиса.

 

–ис. 9.5. ќбзорна€ урограмма. Ћинейна€ кальцификаци€ мочевого пузыр€ и семенных пузырьков (Ђмедовые сотыї) вследствие шистосомоза

–ис. 9.6. ќбзорна€ урограмма. ¬торичное камнеобразование в почках и мочеточниках вследствие стриктур дистальных отделов мочеточников шистосомозного генеза

–ис. 9.7. Ёкскреторна€ урограмма. ѕравосторонний уретерогидронефроз вследствие стриктуры дистального отдела правого мочеточника шистосомозного генеза. Ќефункционирующа€ лева€ почка

 

ѕри обследовани€х в эндемических очагах и эпидемиологических исследовани€х в группах риска используют внутрикожные аллергические пробы с шистосомозным антигеном. —пецифичность серологических методов исследовани€ недостаточно высока, но иногда выполн€ют реакции св€зывани€ комплемента, непр€мой гемагглютинации, иммуноферментный анализ с сывороткой крови пациента.

ƒифференциальна€ диагностика. Ќаличие бугорков в мочевом пузыре характерно также дл€ туберкулеза мочевого пузыр€. ќтличительные признаки шистосомозной этиологии - отсутствие упор€доченности в расположении и венчика гиперемии вокруг этих бугорков.

ѕолипоидные разрастани€ слизистой оболочки, характерные дл€ шистосомозного поражени€, необходимо дифференцировать от опухоли мочевого пузыр€. «ачастую окончательный диагноз устанавливаетс€ только после выполнени€ эндовезикальной биопсии.

–ис. 9.8. Ёкскреторна€ урограмма. —триктуры дистальных отделов обоих мочеточников шистосомозного генеза

 

ѕри вы€влении на рентгенограммах участков обызвествлени€ необходимо проводить дифференциальную диагностику мочекаменной болезни и вторичного камнеобразовани€ в мочевом пузыре.

Ћечение. —овременна€ медицина располагает высокоэффективными лекарственными препаратами дл€ лечени€ шистосомоза. Ќеобходимо отметить, что медикаментозна€ терапи€ успешна при неосложненном шистосомозе. ѕри развитии осложнений зачастую приходитс€ прибегать к хирургическим методам.

¬ысокоэффективен при всех шистосомозах празиквантел (бильтрицид). ѕрепарат назначают перорально в дозе 20-60 мг/кг в 1-3 приема короткими курсами. ƒругой часто используемый препарат - ниридазол (амбильгар) - назначают перорально взрослым в суточной дозе по 25 мг/кг в течение 5-7 сут. ƒозу раздел€ют на утренний и вечерний приемы. ћетрифонат €вл€етс€ препаратом резерва при шистосомозной инвазии, его назначают однократно в дозе 7,5-10 мг/кг. ƒругой препарат резерва - гикантон (этренол) - назначают однократно внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг. ¬ последние годы стали примен€ть стильбокаптат (астибан) 8-10 мг/кг, внутримышечно, еженедельно; курс лечени€ 5 недель.

’ирургическое лечение выполн€ют при развитии осложнений, чаще всего - при стенозах мочеточника.

Ёффективность проведенной терапии оценивают на основании длительного (в течение нескольких мес€цев) и тщательного клинического и гельминтологического исследований, так как возможны рецидивы заболевани€. ƒл€ контрол€ эффективности специфической терапии шистосомозов используют серологические реакции. ќни станов€тс€ отрицательными через 3 мес после исчезновени€ глистной инвазии. ѕри осложнени€х основного заболевани€ (стенозах мочеточника, камн€х почек и мочевого пузыр€ и др.) выполн€ют оперативное лечение, которому должен предшествовать курс медикаментозной терапии.

ѕрогноз при условии своевременного назначени€ специфической терапии благопри€тный.

 онтрольные вопросы

1.  аковы этиологи€ и патогенез шистосомоза?

2.  аковы симптоматика и клиническое течение шистосомоза?

3. — какими заболевани€ми следует проводить дифференциальную диагностику шистосомоза?

4.  акие современные методы распознавани€ и лечени€ шистосомоза ¬ам известны?

 



<== предыдуща€ лекци€ | следующа€ лекци€ ==>
¬ариаторы | ¬ходна€ цепь с индуктивной св€зью контура с антенной
ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-05-06; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 618 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

≈сть только один способ избежать критики: ничего не делайте, ничего не говорите и будьте никем. © јристотель
==> читать все изречени€...

2011 - | 1982 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.026 с.