Функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии.

Функциональные методы исследования нашли в последние годы большое рапространение в стоматологии. Функциональные методы расширили возможность диагностики стоматологических заболеваний практически во всех разделах специальности, позволили более объективно оценивать результаты лечения, прогнозировать исходы заболевания.

 

Радиоизотопная диагностика является современным методом функциональной диагностики заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта. Радиоактивные изотопы обладают способностью накапливаться в «критических» тканях и органах. Избирательное поглощение различных радиоактивных изотопов характерно для воспаления тканей, опухолей и др. В стоматологии с помощью радиоизотопной диагностики можно исследовать скорость периферического тканевого кровотока в коже филатовского стебля, определить капиллярную проницаемость слизистой оболочки, провести радиосиалографию, радиосканирование слюнных желез, радиометрию и сканирование воспаленных тканей, характера заживления переломов челюстей, опухолей челюстно-лицевой области.

 

Реография — импедансная плетизмография — исследование функционального состояния кровоснабжения тканей, в основу которого положено изменение их комплексного электрического сопротивления при прохождении переменного электрического тока высокой частоты. Для исследования используют биполярные, тетраполярные и фокусирующие реографы.

 

Реография может быть использована для диагностики и изучения эффективности различных методов лечения: состояния пульпы зуба (реодентография), пародонта (реопародонтография), слизистой оболочки рта, а также в хирургической и ортопедической стоматологии. Описаны методики реографии для оценки эффективности местной анестезии, результатов лечения невралгии тройничного нерва, неврита лицевого нерва, заболеваний слюнных желез, для определения микроциркуляции в тканях при пластических операциях; для оценки сроков реабилитации больных с переломами нижней челюсти. В ортопедической стоматологии данные реографии позволяют оценить функциональное состояние пульпы зуба, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта при несъемном, съемном и бюгельном протезировании. При ортопедическом лечении реография также позволяет оценить состояние зубов и пародонта и дозировать режим нагрузки.

 

Фотоплетизмография — это бескровный метод исследования кровенаполнения живых тканей с помощью регистрации пульсовых колебаний, обусловленных сердечными сокращениями. При фотоплетизмографии кровообращение в поверхностных сосудах тканей исследуют в проходящем и отраженном свете. При этом методе более тонко определяются медленные изменения кровенаполнения тканей, характерные для венозных сосудов.

 

Для исследований применяют специальные электронно-оптические приборы.— фотоплетизмографы. С помощью фотоплетизмографии исследуют состояние кровообращения в тканях пульпы зуба, пародонта, слизистой оболочки полости рта, тканях губы, кожи лица, в филатовском стебле, костях лица и др.

 

Прижизненная микроскопия микроциркуляторного русла тканей — морфофункциональный метод исследования кровоснабжения тканей. Используется для изучения кровоснабжения тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта.

 

Капилляроскопия — изучение состояния капилляров слизистой оболочки полости рта при воздействии на нее химических и физических раздражителей. Для объективной оценки состояния периферического кровообращения необходимо одновременное исследование капилляров ногтевого ложа. Для исследования применяют капилляроскопы различных типов.

 

Контактная биомикроскопия — применение специальных приборов с использованием люминесценции для осмотра изучаемых тканей в поляризованном отраженном свете.

 

Полярография — изучение функционального состояния динамики уровня напряжения кислорода (Р02) в тканях при насыщении их кислородом. Для исследования применяют специальные приборы — полярографы.

 

Потенциометрия. Методику используют для изучения окислительно-восстановительного потенциала в тканях полости рта.

 

Обе методики могут быть применены для диагностики и оценки эффективности лечения при заболеваниях пародонта, слизистой оболочки полости рта, при операциях на мягких тканях челюстно-лицевой области, в ортопедической стоматологии и ортодонтии.

 

Электромиография — исследование движений скелетных мышц, основанное на регистрации их биопотенциалов. Для электромиографии наиболее часто применяют 2—4-канальные электромиографы фирмы «Медикор» (производства ВНР). Различают глобальную, локальную и стимуляционнную электромиографию.

 

Методику используют для диагностики и оценки функционального состояния жевательной мускулатуры при травмах и воспалительных заболеваниях, восстановительных операциях в челюстно-лицевой области, при болезнях височно-нижнечелюстного сустава, в стомато-неврологии, ортопедической стоматологии и ортодонтии.

 

Мастикациография — запись жевания, определение его фаз, позволяющие исследовать движения нижней челюсти в норме и при патологии. Методика может быть успешно использована для диагностики поражений твердых тканей зуба, пульпы, тканей пародонта. Исследования дентиномускулярного, пульпомускулярного и периодонтомускулярного рефлексов позволяет определить локализацию патологического процесса. Используют для этого специальный прибор — мастикациограф.

 

Определение жевательного давления. С помощью гнатодинамометра определяют индивидуальные показатели максимального усилия жевательных мышц при создании жевательного давления. Оценка проводится по шкале гнатодинамометра в кг.

 

Эффективность жевания определяют для оценки степени расстройства функции жевания. Различают статистические методы и функциональные динамические методы для определения эффективности жевания. К последним относятся — пробы Христиансена, Гельмана, Рубинова.

 

Ультразвуковая остеометрия (акустический метод) — сравнение времени задержки ультразвуковых импульсов, замеренных на одноименных участках поврежденной и интактной кости. При переломах нижней челюсти происходит уменьшение скорости звукопроведения на 200—700 см/с.

 

Стоматоскопия проводится с помощью стоматоскопа (кольпоскопа). Метод позволяет более детально обследовать состояние слизистой оболочки полости рта, наличие на ней патологических образований.

 

Специфические исследования в полости рта (биологические пробы) используют для уточнения поражений отдельных тканей полости рта, степени развития патологического процесса различной этиологии, определения реактивности состояния тканей и организма в целом. Для этих целей определяют и исследуют фагоцитарную активность слизистой оболочки полости рта (проба с трипановым синим), пробу Олдрича (волдырная) для выявления скрытых отеков слизистой оболочки рта, пробы гистаминовую, кожно-аллергическую Кавецкого, метод Кулаженко для определения стойкости и проницаемости капилляров с помощью дозированного вакуума.

 

Следует помнить, что все специальные и функциональные методы исследования являются вспомогательными и позволяют установить диагноз в сочетании их показателей с данными клинического обследования больного.

 

Для установления правильного диагноза после обследования больного большое значение имеет знание врачами современных номенклатур и классификаций болезней.

 

Помимо основного диагноза, необходимо указывать сопутствующие заболевания. Окончательный диагноз может быть дополнен в случаях обострения основного заболевания, возникновения осложнений и при других обстоятельствах. Формулировка диагноза зависит также от того документа, в который он заносится. В больничном листе, справках он должен быть кратким, в историях болезни, амбулаторных картах, направлениях на ВТЭК должен быть записан развернутый диагноз с обязательным указанием стадий основного заболевания. Такая формулировка позволяет более правильно определить состояние трудоспособности больного, обосновать сроки лечения, решить вопросы клинического и трудового прогноза.

Для правильного проведения диагностического процесса а также для планирования дальнейшего лечения необходимо знать и применять на практике все методы исследования, владеть врачебным мышлением, при анализе полученных объективных и субъективных данных, знать основные и специфические признаки заболеваний зубочелюстной системы, их классификации, логически обосновать необходимость проведения дополнительных методов обследования. Термометрия и электрометрия Для получения точных данных о состоянии пульпы можно использовать электродиагностику. В клинике используют утройство от универсальной стоматологической установки или специальный аппарат для определения электровозбудимости зуба. Доказано, что зуб с живой пульпой реагирует на электроток в пределах от 2 до 6 мкА. Реакция пульпы на электроток более 6 мкА свидетельствует о паталогическом процессе в ней, а более 50 мкА – о ее некрозе. Если при обследовании опорных зубов для несъемного протезирования электродиагностика выявила снижение порога возбудимости пульпы, тогда для уточнения диагноза используют рентгенографию. Рентгенологические методы Рентгенологические методы в стоматологической практике используют очень широко, так как они являются общедоступными, простыми, относительно недорогими, высокоинформативными. Рентгенография позволяет определить характер и тяжесть процесса в тканях пародонта, форму резорбции костной ткани. Метод помогает в выборе ортопедической конструкции зубного протеза и опорных зубов. Внутриротовая контактная рентгенография Проведение данного рентгенологического исследования возможно при наличии специального дентального аппарата. Получение рентгенограмм зубов и челюстно-лицевой области имеет свои особенности, связанные с анатомическим строением костей данного участка. Необходимо учитывать возможность наложения на рентгенограммах костей друг на друга. Чтобы этого не случилось, необходимо тубус рентгеновской трубки направлять под определенным углом к ​​зубам верхней и нижней челюстей, пользуясь правилом изометрии. Внутриротовая рентгенография в прикусе Данный вид рентгенологического исследования используется преимущественно у детей, в случае повышенного рвотного рефлекса, во время обследований крупных участков альвеолярного отростка и части. Пленку размерами 5x6 см или 6x8 см вводят в рот и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы в прикусе используют для обследования всех зубов и всех отделов верхней челюсти, фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей. Внеротовая рентгенография Метод внеротовой рентгенографии используют редко, когда получить внутриротовые рентгенограммы невозможно - в случае повышенного рвотного рефлекса, тризма жевательных мышц. С помощью данного метода можно провести исследование отделов верхней и нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава, костей лица, но качество рентгенограмм, полученных внеротовым методом, ниже по сравнению с внутриротовым методом. Компьютерная томография Метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных органов, определить их топографо-анатомические взаимоотношения с органами и тканями, расположенными рядом. Метод основан на компьютерной обработке информации, поступающей из обследуемых участков. Машина пространственно определяет расположение участков, которые по-разному поглощают рентгеновские лучи. В результате на мониторе воспроизводится синтетическое изображение участка, который обследуют. Полученное изображение не является прямой рентгенограммой или томограммой, а представляет собой синтезированный образ, составленный компьютером на основе анализа степени поглощения тканями рентгеновского излучения в отдельных точках. Метод компьютерной томографии очень ценный в случае обследования верхней челюсти. Увеличенная панорамная рентгенография Проведение данного исследования осуществляется путем введения в ротовую полость больного анода гострофокусной трубки (диаметр фокусного пятна 0,1 мм), а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете размером 12x25 см с усилительными экранами размещают снаружи. Больной сидит в стоматологическом кресле, сагиттальная плоскость перпендикулярна к полу, окклюзионная плоскость, обследуется, параллельна полу. Трубку вводят в ротовую полость по средней линии лица до уровня второго моляра. Описанный метод позволяет получить полную картину всех зубов в виде панорамного снимка с большой четкостью и увеличением в 2 раза. Больной во время данного исследования получает в 25 раз меньше облучения, чем при обычном. Рентгенография с использованием контрастных веществ В стоматологии метод используется при проведении сиалографии - обследование протоков слюнных желез, которые наполняют йодсодержащими препаратами. Ангиография-метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы. В случае обследования артерий - артериография, в случае обследования вен - венография. Исследование состояния жевательного аппарата Абсолютная жевательная сила, жевательное давление и жевательная эффективность Абсолютной жевательной силой в физиологии называют силу, которую могут развить жевательные мышцы при условии максимального сокращения. Жевательный давление- часть жевательной силы, которая может быть реализована в каком-то участке зубочелюстной системы. Жевательная эффективность-результат работы жевательного аппарата в единицу времени, который выражается в процентах. Статические методы определения жевательной эффективности Жевательная эффективность измеряется в процентах от эффективности интактной зубочелюстной системы, принимается за 100. Многие ученые начали работать над определением постоянных величин для расчета жевательного давления отдельных зубов.За основу расчетов были взяты жевательное давление слабого зуба зубочелюстной системы - бокового резца. Кроме того, учитывали величину жевательной и режущей поверхностей, количества корней, толщины и длины этих корней, количества бугорков подобное. Н. И. Агапов (1927) учел все эти показатели, взяв жевательную эффективность всего аппарата за 100%, и вычислил жевательный давление каждого зуба в процентах, получив таким образом жевательную эффективность путем добавления жевательных коэффициентов всех зубов. Зубы Жевательный коэффициент (в%) 1 2 2 1 3 3 4 4 5 4 6 6 7 5 Всего 25 Позже Н. И. Агапов внес поправку для уточнения определения жевательной эффективности, то есть в расчет принимаются только те зубы, которые имеют антагонистов. Зубы, не имеющие антагонистов, не участвуют в акте жевания. Поэтому подсчет должен вестись не по количеству зубов, а по количеству пар зубов-антагонистов. Если на верхней челюсти сохранены все зубы, а на нижней они полностью утрачены, то, используя поправку М.И. Агапова, жевательная эффективность в данном случае будет равна 0. Предложенный метод имеет ряд серьезных недостатков, которые были ликвидированы И.М. Оксманом в 1940 году в предложенном методе определения жевательной эффективности для верхней и нижней челюстей. Метод, предложенный И.М. Оксманом, учитывает не только функциональную ценность зубов, которые потеряны, но и функциональное состояние зубов, которые сохранились. Учитывается также и подвижность зубов. Зубы с первой степенью подвижности считаются нормальными, со вторым - как имеющие сохранили 50% жевательной ценности, и зубы с подвижностью третьей степени - как отсутствуют. Кроме того, И.М. Оксман начал учитывать на челюстях и зубы мудрости. Вычисления жевательной эффективности по Н.И. Оксману сравнению с методом М.И. Агапова является более эффективным и информативным: Зубы Верхняя челюсть Нижняя челюсть 1 2 1 2 1 1 3 2 2 4 3 3 5 3 3 6 6 6 7 5 5 8 3 4 Вместе 25 25 Функциональные методы определения жевательной эффективности Выполнение основной функции жевательной системы зависит от ряда факторов - наличия зубов, количества пар зубов-антагонистов, поражения зубов кариесом, состояния тканей пародонта и жевательных мышц, нервно-рефлекторных связей, состава слюны, от количества и консистенции пищи и выражается жевательной эффективностью. Жевательные пробы Для достоверного суждения о функциональной способности жевательного аппарата необходимые динамические методы, которые бы учитывали состояние всех его элементов и все движения нижней челюсти. Жевательная проба по Христиансену Христиансен в 1923 г. впервые сделал попытку изучить жевательную эффективность зубочелюстной системы, суть которой сводится к жеванию трех одинаковых цилиндров, вырезанных из кокосового ореха. После 50 жевательных движений больной выплевывает размолотые жевательными движениями орехи в лоток. их промывают, высушивают при температуре 100 ° С в течение 1 ч и просеивают через сито с отверстиями разных диаметров. По числу частиц ореха, которые не просеиваются через сито, делают вывод о жевательной эффективности. Жевательная проба Гельмана В 1932 г. С.Е. Гельман модифицировал жевательную пробу Христиансена. По методике Гельмана жевательную эффективность определяют по времени, а именно 50 сек дают больному для жевания 5 ядер миндаля. После 50 сек он выплевывает пережеванный миндаль в приготовленную чашку, полощет рот кипяченой водой. В ту же чашку добавляют 8-10 капель 5% раствора сулимы и процеживают через марлевые салфетки. Остатки миндаля на салфетках помещают на водяную баню для просушки, после чего высушенные частицы снимают с салфетки и просеивают через сито. При наличии остатка в сите его взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения эффективности жевания, т.е. определения остатка до всей массы жевательной пробы. Жевательная проба по Рубинову Пробу, которую предложил И. С. Рубинов в 1957 году, называют еще физиологической жевательной пробоя, поскольку жевание продолжают до появления рефлекса глотания. По методике И. С. Рубинова о жевательной эффективности судят по времени пережевывания 0,8 г лесного ореха.Предложенная методика не имеет недостатков, присущих пробам Христиансена и Гельмана. Жевательный эффект по О.М. Ряховскому(1988 год) определяют с помощью математических законов работы измельчения (Бонда, Риттенгера, Ника-Кирпичова). Суть методики заключается в следующем. Берут 2 цилиндра 20% желатины, которая затвердела под действием 4% формалина, диаметром 16 мм и объемом тестового материала 4,2 см3. Величину жевательного эффекта рассчитывают по закону Бонда. Для этого сначала определяют средний диаметр частиц каждого класса степени измельчения при жевания тестового материала, который промывается струей воды через систему сит с отверстиями с модулем классификации (корень с двух) (диаметр наибольшего 14 мм, наименьшего - 0,25 мм). Графические методы регистрации движений нижней челюсти Мастикациография- графический метод регистрации рефлекторных движений нижней челюсти.В 1954 году Рубинов предложил устройство - мастикациограф и разработал методику регистрации движений нижней челюсти во время жевания. Мастикациография позволяет графически регистрировать динамику жевательных и не жевательных движений нижней челюсти, является методом объективного изучения движений нижней челюсти. Самым оптимальным местом для установки устройств для регистрации следует считать подбородочный участок нижней челюсти. Использование данной методики показало, что запись жевательных движений нижней челюсти представляет цепь волнообразных кривых, идущих одна за другой. Весь комплекс движений, начиная от введения пищи в ротовую полость и к моменту глотания, называется жевательным периодом. В каждом жевательном периоде различают пять фаз. На кимограф каждая фаза имеет свой характерный запись. Первая фаза- состояние покоя - соответствует периоду до введения пищи в ротовую полость, когда нижняя челюсть неподвижна, мышцы находятся в состоянии минимального тонуса, а нижний зубной ряд находится на расстоянии 2-3 мм от верхнего, т.е. соответствует физиологическому состоянию покоя. На миографы эта фаза обозначается в виде прямой линии в начале жевательного периода. Вторая фаза- открывание рта и введения пищи. Графически это соответствует первому восходящему колену кривой, которая начинается сразу после линии покоя. Размах этого колена зависит от степени открывания рта, а направление указывает на скорость открывания и введения пищи в ротовую полость. Третья фаза- начальная фаза функции жевания (адаптации) начинается с вершины восходящего колена и отвечает процессу приспособления к начальному измельчения куска пищи. Начальная фаза функции жевания в зависимости от различных факторов может быть отражена графически в виде одной волны или представлять собой сочетание волн, имеющих несколько повышений и спадов разной высоты. Четвертая фаза- основная фаза функции жевания - графически характеризуется правильным периодическим чередованием жевательных волн. В жевательную волну включаются все движения, которые связаны с одним опусканием или поднятием нижней челюсти до смыкания зубов. После глотания пищевого комка опять жевательные мышцы возвращаются в состояние покоя, графически изображается в виде горизонтальной линии. Это состояние является первой фазой следующего периода жевания. Электромиография Электромиография - это метод функционального исследования системы мышц, который позволяет графически регистрировать их биопотенциалы. Регистрация биопотенциалов позволяет определить состояние и функциональные возможности разных тканей. Миотонометрия Миогонометром измеряют тонус жевательных и мимических мышц. В случае отклонения от нормы тонус мышц изменяется. Устройство для измерения тонуса жевательных мышц состоит из щупа и шкалы для измерения в граммах. Методом миотонометрии можно определить показатели тонуса жевательных мышц в состоянии физиологического покоя и при сомкнутых зубных рядов. Миография Методом миографии регистрируют деятельность мышц, которая связана с изменением их толщины при изотонических и изометрических сокращений. Метод миографии применяют для учета рефлекторных сокращений жевательных мышц. Миографии является перспективным методом обследования при регистрации функции мимических мышц в норме и при наличии патологических состояний.