Показания и противопоказания к операции удаления зуба. Особенности удаления отдельных групп зубов на нижней челюсти.

Удаление зуба - самое распространённое стоматологическое хирургическое вмешательство. Оно имеет свои особенности и отличается от всех известных в хирургии методов. При этом происходит нарушение целостности СОПР, циркулярной связки зуба, надкостницы, сосудов, нервов и костной структуры лунки.

При проведении операции следует учитывать то обстоятельство, что, даже если она проводится с минимальной травмой, в организме человека происходят значительные изменения. Страх перед операцией и обстановка в стоматологическом кабинете обычно вызывают отрицательные эмоции. Эта на первый взгляд не очень объёмная операция может приводить к временным нарушениям функции центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Также происходят изменения в эндокринной системе, что сказывается на течении послеоперационного периода.

Операция удаления зуба выполняется в уже инфицированных тканях ротовой полости, где активно представлена резидентная микрофлора.

После операции удаления зуба наступают анатомо-функциональные изменения не только в том участке альвеолярного отростка (части) челюсти, где производилось вмешательство, но и в области соседних зубов, на уровне антагонистов, нарушаются окклюзионные соотношения с зубами противоположного зубного ряда. При удалении значительного количества зубов снижается жевательная эффективность, возможно нарушение речи, возникают косметические дефекты.

Современная медицина и стоматология, в частности, диктуют принципы максимального сохранения тканей и органов при проведении лечения. В то же время стремление сохранить зубы не даёт права пренебрегать тем, что своевременное устранение очагов хронической инфекции, которыми они являются, позволит избежать распространения её на окружающие образования. Следует также учитывать возможное распространение инфекции на различные системы и органы всего организма.

 

Все вышесказанное даёт основание полагать, что операцию удаления зуба следует выполнять в щадящем режиме, по строго определённым показаниям, с учётом положительных и отрицательных последствий этого вмешательства.

 

 

Показания и противопоказания к удалению зубов

 

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными. К общим показаниям относят: хрониосепсис, одонтогенную хроническую интоксикацию, развившиеся в результате распространения инфекции из одонтогенного воспалительного очага, особенно при безуспешности эндодонтического лечения. К общим противопоказаниям относят: острые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания крови и т.д.

 

 

Показания к удалению временных (молочных) зубов

 

Молочные зубы, не поражённые патологическим процессом, следует сохранять до прорезывания постоянных. Показания к удалению временных зубов:

 

• зубы с полностью рассосавшимися корнями, при их расположении в десне;

• наличие воспалительных очагов в области периапикальных тканей молочных зубов, которые могут вызвать поражение зачатков постоянных зубов;

• временные зубы, являющиеся причиной развития септического состояния.

 

Противопоказания к удалению временных зубов

 

 

В тех случаях, когда отсутствует зачаток постоянного зуба, удалять временный зуб не следует, так как в течение нескольких лет он может выполнять функцию постоянного.

Не следует удалять временные зубы в раннем возрастном периоде, так как в дальнейшем это может привести к дистопии постоянных зубов и другим анатомическим нарушениям.

 

 

Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов

 

Современная медицина предполагает максимально бережное отношение к органам и системам организма. В то же время чрезмерное желание сохранить сомнительные зубы (разрушенные зубы, зубы с проведённым и неэффективным консервативным лечением) может быть причиной развития тяжёлых соматических заболеваний и состояний (миокардит, эндокардит, ревматизм, артрит, миозит, пиелонефрит и др.).

 

Местные показания к удалению зуба могут быть абсолютными и относительными.

 

Абсолютным показанием к удалению зуба является не поддающийся консервативной терапии гнойный воспалительный процесс в периапикальных тканях, при котором имеется опасность развития острого остеомиелита челюсти, абсцесса или флегмоны, верхнечелюстного синусита, лимфаденита и др.

 

Относительными показаниями к удалению зуба являются следующие:

 

• невозможность консервативной терапии из-за значительного разрушения коронки зуба или непроходимости каналов;

• перфорация инструментом корня зуба;

• безуспешность консервативных лечебных мероприятий по поводу периодонтита у многокорневых зубов;

• зубы, располагающиеся в щели перелома челюсти;

• зубы, вовлеченные в воспалительный процесс при специфических заболеваниях (сифилис, актиномикоз, туберкулёз);

• причинные зубы, вызвавшие воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе;

• зубы III-IV степени подвижности при пародонтите;

• сверхкомплектные зубы в случае затруднения прорезывания;

• при наличии травмы слизистой оболочки зубом;

• ретенированные и дистопированные зубы при наличии в области их патологических процессов (костная деструкция, киста и др.);

• эстетические показания для удаления при невозможности ортопедического или ортодонтического лечения;

• премоляры или третьи моляры при ортодонтическом смещении фронтальных групп зубов;

• невозможность функционального использования разрушенного зуба для протезирования;

• зубы, смещенные по оси или в сторону дефекта при отсутствии антагониста.

 

Противопоказания к удалению постоянных зубов всегда относительные, за исключением тех случаев, когда удаление зубов должно осуществляться по жизненно важным мотивам.

 

Противопоказания к удалению постоянных зубов делятся на общие и местные.

 

 

Общие противопоказания к удалению:

 

• инфекционные заболевания в острую стадию развития (грипп, ОРВИ, ангина, дифтерия, гепатит А и т.п.);

• системные заболевания крови: лейкоз, лейкемия, агранулоцитоз, гемофилия и пониженная свертываемость крови, болезнь Верльгофа и др.;

• беременность до 3-го и после 7-го мес;

• менструация (за 2-3 дня до и спустя такой же срок после неё);

• эндокринные заболевания в стадии декомпенсации;

• диабетическая кома;

• гипо- и гипертиреоз в стадии обострения;

• заболевания сердечно-сосудистой системы в состоянии обострения или декомпенсации: острый инфаркт миокарда, стенокардия покоя, гипертонический криз, различные виды аритмий и т.д.;

• органические и функциональные поражения нервной системы: острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит;

• эпилепсия, психозы, инсульт в острой стадии, черепномозговая травма, опухоли головного мозга и др.;

• психические заболевания в стадии обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз);

• острые заболевания паренхиматозных органов.

 

Наличие общих соматических заболеваний, препятствующих удалению зуба, не может быть противопоказанием длительное время. После купирования острой стадии, консультации специалиста и соответствующей клинической подготовки (лучше в условиях стационара) возможно удаление зуба по жизненным показаниям.

 

 

Местные противопоказания к удалению:

 

• острое герпетическое поражение СОПР, красной каймы губ и кожи;

• язвенные гингивиты и стоматиты;

• расположение зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

Операция удаления зуба– понимают сумму производимых в определенной последовательности воздействий, в результате которых после насильственного разделения тканей зуб или корень извлекается из лунки. Для удаления зубов и их корней пользуются специальными щипцами и элеваторами (рычагами).

 

Отдельные приемы (моменты) удаления зубов щипцами.Операция зуба, производимая щипцами, состоит из нескольких этапов:

 

Наложение щипцов – ось щечек щипцов при наложении должна совпадать с осью зуба, щечки, прилегая к шейке зуба, не должны захватывать окружающую зуб слизистую оболочку;

 

Продвигание щипцов – следует проводить до получения ощущения плотного охвата зуба;

 

Смыкание щипцов – силу, применяемую для сжимания (фиксации) щипцов, необходимо соизмерять с особенностями случая. Не следует сильно сдавливать зуб, имеющий большую полость в коронке, так как это приведет к раздавливанию ее. Не следует проводить и слабое сжимание, так как это в дальнейшем вызовет соскальзывание щипцов с зуба. После смыкания щипцов зуб и щипцы должны составлять как бы одной целое и при перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб;

 

Вывихивание зуба (люксация или ротация) – путем боковых движений ослабляют связь с альвеолой, зуб люксируют наружу и внутрь, а у однокорневых зубов вращают еще вокруг оси зуба на 25-300. Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления, где стенки лунки тоньше.

 

Извлечение зуба из лунки (тракция) заключается в выведении зуба из лунки и изо рта. Оно производится после того, как зуб совершенно освобождается от удерживающих его связей. Выводить зуб необходимо вниз или вверх и наружу, чтобы не повредить зубы-антагонисты.

 

Заживление раны после удаления зуба

 

После удаления зуба убеждаются в том, что извлечены все корни и их верхушки. Все удаляемое должны складывать в лоток. Потом кюретажной ложечкой обследуют дно лунки и если обнаруживают мягкие размягченные ткани и болезненность, то удаляют грануляционную ткань или гранулему. Удаляют оставшиеся части от коронки, корня, части костной ткани альвеолы, скусывают выступающую костную ткань межзубной перегородки. Размятые края десны иссекают, на разорванную слизистую оболочку накладывают швы. Лунка должна быть заполнена кровью, потом с помощью шарика сближают края лунок, полоскать не разрешается. Шарик, тампон мы не оставляем на лунке. так как длительное удержание его ведет к тому, что после удаления его удаляется и кровяной сгусток, затем возникает кровотечение или альвеолит. Назначают в домашних условиях 3-4 раза полоскать антисептическими растворами, теплое содовое полоскание (1 ч.л. на 1 стакан воды) при гнойном выделении из лунки, после проведенного разреза при гнойнике.

 

Заживление раны после удаления зуба.

 

В нормальных условиях лунка удаленного зуба заполняется кровяным сгустком и дальнейший процесс заживления идет под естественным прикрытием вторичным натяжением.

 

В эксперименте на собаках уже на 3-4 день после удаления со стороны десны можно наблюдать развитие грануляционной ткани, врастающей в кровяной сгусток.

 

По прошествии 7-8 дней грануляционная ткань заполняет значительную часть лунки; идет рассасывание поврежденных участков костной ткани и отмечается образование новой костной ткани.

 

К 14 дню лунка покрывается эпителием, к 3 месяцам лунка удаленного зуба заполняется костной тканью.

 

Через 6 м6сяцев лунка удаленного зуба ничем не отличается от окружающих тканей.

 

У человека процессы заживления идут медленнее.

 

При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде заживление лунки удаленного зуба протекает безболезненно. Значительное травмирование лунки при удалении зуба нередко вызывает появление болей и замедляет процесс заживления.

 

При возникновении воспалительного процесса в лунке и окружающих тканях продолжительность заживления удлиняется.

/////////////

Методика удаления зубов на нижней челюсти.

 

Больного, как и вообще при удалении всех нижних зубов, усаживают в кресло таким образом, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При невозможности опустить кресло откидывают спинку назад и больной полулежит в нем. Голове больного придают вертикальное положение.

 

Резцы.

 

Врач становится впереди больного с правой стороны кресла. Ладонью левой руки охватывает снизу подбородочную часть нижней челюсти, большой же палец этой руки помещают на переднюю поверхность альвеолярного отростка в области резцов, отодвигая в то же время нижнюю губу, а IIпалец, т.е. указательный прижимает альвеолу с язычной стороны.

 

При продвигании щипцов большим пальцем левой руки надавливают на них в области замка. Это облегчает последующие моменты удаления нижних зубов. Одна щечка находится с губной, другая – с язычной стороны.

 

Вывихивание зуба производят в губную сторону, а затем в язычную. В связи со сплющенностью корня с боков допустимы незначительные ротационные движения; этому мешают наличие соседних зубов.

 

Нижний клык.

 

Врач при удалении нижнего клыка располагается справа и спереди от больного. Больной занимает то же положение, что и при удалении резцов. При удалении левого клыка голову больного поворачивают вправо, правого клыка – влево. Положение пальцев левой руки такое же, как и при удалении резцов.

 

Вывихивание зуба производят в губную, а затем в язычную стороны, а в конце вывихивания для полного освобождения зуба от удерживающих его связей осуществляют вращательные (ротационные) движения.

 

Нижние премоляры (бикуспидаты, малые коренные зубы).

 

Положение врача при удалении нижних премоляров: спереди от больного – при удалении левых зубов, справа и несколько позади – при удалении правых. При удалении правых премоляров обхватывают левой рукой голову больного, IиIIпальцы врач вводит в полость рта и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток, одновременноIIпальцем оттягивают угол рта,Iпальцем – язык. Остальными пальцами поддерживают нижнюю челюсть за подбородок.

 

При удалении левых премоляров врач поворачивает голову больного вправо, IIпальцем левой руки отодвигает щеку, аIIIпальцем – язык,Iпальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок,IIиIIIпальцами фиксируют альвеолярный отросток в области премоляров соответственно с щечной и язычной сторон.

 

Наличие относительно толстых стенок альвеолы препятствует глубокому продвиганию щечек щипцов. Обычно удаление этих зубов представляет некоторые затруднения, особенно при недостаточно крепкой коронке, а также при искривлении корней или наличии гиперцементоза.

 

Вывихивание зуба производят движениями в щечную и язычную сторону, осторожно увеличивая размахи, можно комбинировать с ротационными движениями.

 

Нижние моляры (большие коренные зубы – первый и второй).

 

При удалении правых моляров врач становится справа и несколько позади больного лицом вперед, а левых моляров – справа и спереди лицом в сторону больного. При удалении левых нижних больших коренных зубов голова повернута вправо.

 

Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как и при удалении премоляров. Удаление моляров по сравнению их с остальными зубами на нижней челюсти (исключая зубы мудрости) представляют наибольшие затруднения.

 

После наложения щипцов глубокому продвиганию щечек щипцов препятствуют толстые стенки альвеолы. Необходимо следить за правильным положением щипцов, что обеспечивает вхождение шипиков в промежуток между корнями.

 

Вывихивают зубы боковыми движениями: у первого моляра наружу и внутрь, у второго моляра – в связи с большей толщиной наружной стенки вначале в язычную сторону, а затем наружу – в щечную. Вывихивающие движения делают медленно, чтобы не было перелома коронки, ротацию не производят. Только при извлечении зуба, чтобы облегчить его удаление, позволяют проводить микроротацию.

 

Нижний зуб мудрости (третий моляр).

 

Язычная стенка лунки зуба мудрости значительно тоньше, чем щечная (наружная). Это нужно помнить при вывихивании зуба, сначала в язычную, а потом в наружную сторону. Положение врача и больного при удалении зуба мудрости такое же, как и при удалении первого и второго моляров. Удаление зуба мудрости представляет значительные трудности.

 

Все удаленные нижние зубы выводят из лунки вверх и наружу. если зуб мудрости невозможно удалить щипцами, то их удаляют с помощью элеваторов.

 

Методика удаления корней на нижней челюсти.

 

Для удаления корней на нижней челюсти пользуются клювовидными щипцами, только в отличие от щипцов для удаления зубов, щечки очень узкие и полностью соприкасаются при смыкании зубов, т.е. не имеют зазора.

 

При безуспешности попыток удаления корней щипцами, применяют элеваторы.

 

Элеваторы, изогнутые под углом (угловые, боковые)– для удаления корней нижних моляров. От прямых они отличаются тем, что их действующая часть, щечка изогнута по ребру и образуют с продольной осью элеватора угол в пределах 60-800.

 

Щечку вводят изогнутой частью к удаляемому корню в промежуток между корнем и стенкой лунки или между корнем и соседним зубом, а иногда в промежуток между двумя корнями. При этом действуют не только правой рукой, но также как при удалении нижних зубов щипцами, надавливают на элеватор около его щечки большим пальцем левой руки.

 

В случае, когда удается глубоко продвинуть элеватор, поворачивают его вокруг продольной оси, в сторону вогнутой части щечки и вывихивают корень. Если сразу же не удается продвинуть элеватор на достаточную глубину, то вводя щечку его на небольшую глубину, делают легкие вывихивающие движения и одновременно продвигают щечку глубже.

 

В тех случаях, когда один из корней моляра удален, можно ввести элеватор вглубь пустой лунки вогнутой частью в сторону подлежащего удалению корня, поворотом элеватора удалить межкорневую перегородку, а затем и второй корень. Также можно элеватором вывихивать второй корень моляра в сторону свободной половины альвеолы, опираясь на соседний зуб. Положение врача, больного, левой руки врача такое же, как при удалении зубов щипцами.

 

Элеватор держат всей рукой, лишь в некоторых случаях выдвигают указательный палец на соединительную часть инструмента, ручка элеватора при удалении корня находится с щечной стороны зуба.

 

Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Этот элеватор состоит из действующей части – щечки, скрепленной с помощью штыковидной соединительной части с массивной рукояткой, расположенной перпендикулярно к оси элеватора. щечка, истончающаяся к концу, имеет одну сторону плоскую и гладкую, другую же – выпуклую.

 

Положение больного обычное для удаления нижних зубов. Врач также занимает положение, как при удалении зубов щипцами. Держат этот элеватор всей рукой, несколько выдвигая указательный палец на соединительную часть инструмента.

 

Для удаления нижнего зуба мудрости или его корней этим элеватором вводят заостренную щечку его между удаляемым зубом и расположенным кпереди от него вторым моляром плоской поверхностью щечки к удаляемому зубу или корню, а закругленной - в сторону опоры, т.е. седьмого зуба. Производя все усиливающиеся по объему вывихивающие, и в то же время продвигая элеватор глубже, вывихивают зуб или корень.

 

Применяя элеватор Леклюза, надо учитывать возможность развития им значительной силы. Поэтому не следует производить им резких движений во избежание отлома части извлекаемого корня. Кроме того, не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым моляром в тех случаях, когда впереди него нет первого моляра, так как это может привести к вывихиванию опорного зуба. вывихиваемый зуб или корень следует удерживать указательным пальцем левой руки.

//////////////////

Методика удаления зубов и корней на верхней челюсти.

 

Инструменты.На верхней челюсти для удаления зубов и корней применяют следующий инструментарий: щипцы и прямой элеватор.

 

Щипцы: для удаления верхних резцов и клыка применяют прямые щипцы, щечки узкие и имеют небольшой зазор, для удаления корней также применяются прямые щипцы, щечки у них еще уже, чем у коронковых щипцов и они сходятся. Продольные оси щечек и ручек находятся у них в одной плоскости. Обе щечки одинаковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок), концы закруглены.

 

Удаление малых коренных зубов производят щипцами, имеющими s-образный изгиб. щечки у них расположены под тупым углом к ручкам, они шире, а также зазор между щечками больше, чем у прямых щипцов.S-образная форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при удалении его избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены также, как и у прямых щипцов. Для удаления корней применяют такжеs-образные щипцы, но щечки сомкнутые и узкие.

 

Удаление больших коренных зубов (первого и второго моляра) производят s-образными щипцами, изгиб у которых похож на щипцы для удаления премоляров, но щечки у них устроены по-иному. Они короче и шире и зазор между ними значительно шире. Обе щечки с внутренней стороны имеют углубление и у одной щечки конец полукруглый или плоский, у другой щечки заканчивается выступом (шипом). Во время удаления шип входит и находится между щечными корнями: медиальным и дистальным, а потому он находится с наружной стороны, а другая щечка находится с небной стороны, охватывая небный корень. Если шип находится с правой стороны, то эти щипцы для удаления моляров с левой стороны, т.е. левосторонние щипцы, и если шип находится с левой стороны, то щипцы носят название правосторонние, для удаления моляров с правой стороны. Такое устройство щипцов обеспечивает плотный захват моляров и облегчает их вывихивание.

 

Удаление зубов мудрости верхней челюсти производят специальными щипцами. Продольная ось щечек параллельна оси ручек, между замком и щечками имеется переходная часть. Обе щечки одинаковые, широкие с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне имеются углубления, при смыкании щипцов имеется большой зазор, щечки не сходятся. Конструкция зубов дает возможность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не мешает проведению операции удаления зуба.

 

Для удаления корней больших коренных зубов применяют щипцы, которые имеют 4 названия: корневые – для удаления корней, штыковидные – имеют форму штыка, байонетные (в переводе штыковидные)и универсальные – этими щипцами можно не только удалять корни на верхней челюсти, но при отсутствии коронковых щипцов можно ими удалять и зубы на верхней челюсти с сохранившейся коронкой. В отсутствии коронковых и корневых щипцов на нижней челюсти можно штыковидными щипцами удалять корни и зубы на нижней челюсти. Эти щипцы имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Различают щечки узкие, средние и широкие и как у всех корневых щипцов щечки плотно смыкаются и не имеют зазора между собой.

 

Для удаления корней на верхней челюсти применяют прямые элеваторы. Прямой элеватор состоит из рабочей части (щёчек), соединительной части и ручки, все они расположены на одной прямой линии. Щёчка на одной стороне выпуклая, полукруглая, с другой стороны – выпуклая, имеет вид желобка, конец её истончён и закруглён. Ручка грушевидной формы с продольными гранями, суживается по направлению к соединительному стержню. Прямым элеватором удаляют корни однокорневых зубов на верхней челюсти или разъединённые корни многокорневых зубов. Этим элеватором удаляют и зубы на верхней челюсти, расположенные вне зубной дуги. Очень часто прямые элеваторы используются при удалении нижних зубов мудрости и иногда разъединённые корни нижних больших коренных зубов.

 

Методика удаления зубов и корней на верхней челюсти.

 

Верхние резцы. Больной находится в кресле в полулежачем положении с несколько запрокинутой головой. Кресло следует приподнять настолько, чтобы верхняя челюсть находилась на уровне плечевого сустава врача. Это даёт возможность хорошо видеть альвеолярный отросток верхней челюсти, твёрдое и частично мягкое нёбо.

 

Для удаления резцов врач занимает положение справа и несколько спереди от больного.

 

При удалении левого бокового резца голову больного следует повернуть направо в сторону врача, при удалении правого резца – влево. Указательным пальцем левой руки врач приподнимает верхнюю губу, большим же пальцем отводит вниз нижнюю губу, а чаще охватывает альвеолярный отросток с нёбной стороны в области удаляемого зуба.

 

Используют прямые коронковые щипцы, для центральных резцов щёчки шире, для боковых – уже.

 

Накладывают одну щёчку щипцов с нёбной, другую – с губной стороны и продвигают под десну до альвеолярного гребня. Вывихивание верхних центральных и боковых резцов производят вращательными движениями (ротация) в одну и другую сторону. Когда ротация не удается, приходится переходить на вывихивающие движения (люксация) вначале в губную, а затем в небную стороны, а потом производят вращение. После этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз, наружу.

 

При удалении клыка положение врача и пальцев левой руки, такое же как и при удалении резцов, голову больного следует несколько повернуть влево при оперативном вмешательстве справа и вправо - при удалении левого клыка.

 

Клык удаляют прямыми коронковыми щипцами с широкими щечками. Вывихивание зуба в губную, затем в небную сторону сочетают с ротацией.

 

Операция удаления верхнего клыка нередко требует приложения значительной силы и после полного разрыва периодонта зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи. Положение больного обычное, как при удалении резцов и клыков.

 

При удалении правых премоляров голову больного поворачивают влево, а при удалении левых премоляров – несколько вправо.

 

Положение врача такое же, как и при удалении резцов и клыков. Первым пальцем левой руки (при удалении справа) или вторым пальцем левой руки (при удалении слева) врач оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи, а соответственно, IIиIпальцы с небной, придерживая альвеолярный отросток с небной и вестибулярной сторон в области удаляемого зуба.

 

Для удаления применяют коронковые s-образные щипцы для премоляров, последние раскачивают в вестибулярную и небную сторону, первое движение делают кнаружи, так как кортикальная пластинка тоньше, чем небная.

 

Удаление первого премоляра представляет большие трудности, так как он имеет 2 тонких корня и иногда они ломаются, при удалении второго премоляра при завершающей стадии иногда производят и ротацию. Зубы удаляют вниз и наружу.

 

При удалении моляра положение врача, больного и пальцев такое же, что и при удалении премоляров. Для удаления моляров применяют коронковые s-образные щипцы: левосторонние и правосторонние. Удаляют первые и вторые моляры раскачиванием: при удалении первого – первое движение делают в небную сторону, при удалении второго – в наружную, а извлекают оба зуба вниз и кнаружи.

 

Третий моляр (зуб мудрости)– может иметь два, три и более корней, в большинстве случаев они сливаются в один конусовидный корень. Коронка зуба бывает развита слабее, чем у второго моляра и часто смещается в щечную сторону. Положение врача, больного, пальцев врача такое же, как при удалении первого и второго моляров, применяют специальные щипцы для удаления зубов мудрости на верхней челюсти. первое вывихивающее движение производят в щечную сторону, а затем в небную, а извлекают зуб вниз, кнаружи.

 

В большинстве случаев верхние зубы мудрости удаляются легко, однако при наличии нескольких, особенно же искривленных корней могут наблюдаться значительные затруднения.

 

Удаление корней на верхней челюсти.

 

Для удаления корней на верхней челюсти пользуются щипцами, сконструированными также, как и для удаления зубов, имеющих коронки, но с более тонкими и узкими щечками, при смыкании соприкасаются своими щечками. Наиболее распространенными и часто применяемыми при удалении верхних корней зубов являются корневые (штыковидные, байонетные, универсальные) щипцы. Ими можно удалять, как уже было сказано раньше, и зубы верхней челюсти и корни и зубы на нижней челюсти.

 

Прямые элеваторы – при безуспешной попытке удаления корней щипцами применяют прямой элеватор. При операции удаления верхних корней щечку элеватора вводят вогнутой стороной к удаляемому корню, в промежуток между корнем и стенкой лунки или корнем и соседним зубом, иногда же между корнями. Одновременно с введением элеватора проделывают небольшие вращательные движения, как отверткой, вправо, влево. Все это вызывает некоторое отдавливание корня к противоположной стороне лунки.

 

Вводя элеватор давлением руки все глубже и глубже в лунку и увеличивая амплитуду вращательных движений, частично разрывают удерживающий корень ткани. В то же время щечка элеватора действует как клин и при продвигании вглубь альвеолы выталкивает из нее корень. такой же методикой пользуются и при удалении верхних зубов, расположенных вне дуги.

 

Положение врача, больного при удалении элеватором такое же, как и при удалении щипцами верхних зубов. При удалении корней верхних зубов большой и указательный пальцы левой руки накладывают один на вестибулярную, а другой на небную поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти, контролируя введение элеватора и создавая условия для опоры и защиты окружающих тканей от ранения их элеватором при его случайном соскальзывании.

 

Инструменты.Для удаления нижних резцов пользуются клювовидными щипцами. Они состоят из щечек, замка и браншей (ручек). Щечки по отношению к ручкам составляют прямой угол и имеют сходство с клювом, изогнуты по ребру, щипцы имеют тонкие щечки. Обе щечки имеют форму желоба с полукруглым концом, при смыкании имеют незначительный зазор между щечками.

 

Для удаления клыка и премоляров на нижней челюсти применяют клювовидные щипцы, по форме и устройству такие же, как для удаления нижних резцов, только щечки у них значительно шире и при смыкании они имеют значительно больше зазор, чем у щипцов для резцов.

 

Для удаления моляров (нижние большие коренные зубы) (первого и второго) применяют клювовидные щипцы, щечки мощные, на конце щечек имеются шипы, которые входят между дистальным и медиальным корнями моляров и зазор между щечками при смыкании щипцов, значительно шире, чем у щипцов для удаления премоляров. Т.Г.Робустова предлагает удалять моляры и щипцами, изогнутыми по плоскости (плоскостные). Мы рекомендуем плоскостные щипцы для удаления моляров при ограниченном открывании рта.

 

Для удаления зубов мудрости используют как клювовидные, так и плоскостные щипцы. Предпочтение мы отдаем плоскостным щипцам, так как зубы мудрости иногда занимают такое положение, что очень трудно наложить клювовидные щипцы, так как ограничивает вывихивающим движениям угол рта.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4.