Осложнения при проведении местного обезболивания в хирургической стоматологии. Профилактика,лечение

Общие осложнения во время проведения анестезии

 

Среди этой категории осложнений наиболее частыми являются обморок, интоксикация, коллапс, анафилактический шок.

 

Обморок – это кратковременная потеря сознания в результатет анемии головного мозга и начинается со следующих предвестников: побледнение кожи лица, холодный пот, тошнота и рвота, пульс слабый, частый, падение артериального давления, потеря сознания. Причиной его чаще всего бывают вазомоторные расстройства кровоснабжения головного мозга, связанные с чувством страха у больного перед операцией. Однако обморок может быть и результатом попадания адреналина в кровеносное русло, что влечет резкий спазм сосудов. Обморок возникает в том случае, когда во время инъекции больной голоден, истощен, ослаблен имеющимся заболеванием. Обморочное состояние может перейти в коллапс, или шок.

 

Лечение– немедленно придать больному горизонтальное положение, расстегнуть одежду, обеспечить свободный приток свежего воздуха, дать вдыхать нашатырного спирта, иногда возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.

 

Интоксикация.Как известно, из всех местноанестезирующих веществ наименьшей токсичностью обладают новокаин и тримекаин. При гепатите, циррозе печени токсичность анестетиков возрастает, особенно при попадании в кровяное русло.

 

Больные при интоксикации жалуются на наличие головных болей, общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту, чувство страха. При объективном осмотре отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, поверхностное дыхание, судорожные движения конечностей и всего тела, бредовое состояние, тахикардия, однако может быть и брадикардия, учащенное дыхание, падение артериального давления. В тяжелых случаях развиваются признаки коллапса до полной остановки сердца и дыхания, приводящие к летальному исходу.

 

Лечение – при первых признаках интоксикации прекратить введение анестетика, придать больному горизонтальное положение, дают вдыхать нашатырный спирт. Внутривенно вводят 20 мл 40% р-ра глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин – 1 мл), 5 % р-р аскорбиновой кислоты (2-5 мл), сердечные гликозиды – 0,06 % р-р коргликона (0,5-1 мл), 0,05 % р-р строфантина (0,5 мл).

 

При тяжелой степени интоксикации для снятия возбуждения вводят внутривенно 1-2 мл 1 % р-ра тиопентала-натрия, проводят искусственное дыхание, введение дыхательных аналептиков и сердечных средств, изотонический р-р хлорида натрия (500-1000 мл), кровезаменителей, реополиглюкина (500-1000 мл). Кроме того, необходимо стимулировать диурез (2-4 мл лазикса в/м или в/в).

 

Профилактика:

 

при сборе анамнеза выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к анестетику (идиосинкразии);

 

избегать передозировки анетестика, при длительных и обширных операциях следует применять потенцированную местную анестезию, т.к. требуется меньшее количество анестетика;

 

избегать попадания анестетика в кровеносный сосуд;

 

пользоваться свежими растворами;

 

не вводить анестетик больным натощак, или наоборот, недавно принимавшим пищу;

 

вводить анестетик медленно.

 

Интоксикация адреналином – возникает у больных при добавлении его к анестезиологическому раствору с целью усиления и продления анестезии. Особенно опасными являются те случаи, когда у больных с идиосинкразией адреналин попадает непосредственно в ток крови (в крови токсичность адреналина увеличивается в 40 раз). Попадание адреналина в кровеносное русло у лиц, страдающих недостаточностью кровообращения, атеросклерозом и гипертонической болезнью, представляет большую угрозу для их жизни.

 

У больных с отравлением адреналином появляется одышка, ощущение стеснения и боли в груди, в области сердца, беспокойство, страх, тремор, похолодание и побледнение кожных покровов, головная боль, сердцебиение, повышение артериального давления. Могут возникнуть нарушение сердечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого.

 

Лечение:первая помощь состоит в немедленном приеме нитроглицерина, валидола, дать притоку свежего воздуха, обеспечить ингаляцию кислорода. Внутривенно вводят 0,6-1 мл 0,1 % р-ра атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05 % р-ра строфантина на физиологическом растворе. Необходимо вдыхание амилнитрита, при значительном повышении артериального давления в/в вводят 6-8 мл 0,5 % р-ра дибазола, 5-10 мл 2,4 % р-ра эуфиллина, 5-10 мл 25 % р-ра сульфата магния.

 

Профилактика– не вводить одноразово р-р адреналина в количестве, превышающем 3-5 капель при больших операциях или 1-2 капли при мелких амбулаторных операциях, а лучше, как мы уже раньше отмечали, не применять адреналин при проведении местного обезболивания.

 

Коллапс– резкое угнетение сердечно-сосудистой системы. У больных появляется апатия, вялость, головокружение. Кожные покровы холодные, бледные, влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный слабого наполнения. Артериальное давление резко падает, дыхание поверхностное. Сознание сохранено.

 

Лечение– больному придают горизонтальное положение. Внутривенно вводят 20-60 мл 40 % р-ра глюкозы с 2-5 мл 5 % р-ра аскорбиновой кислоты, 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10 % р-ра кофеина. В/м медленно вводят 1 мл 0,1 % стрихнина, показано введение хлорида кальция. При неэффективности проводимой терапии можно ввести 0,3-0,5 мл эфедрина, мезатона, в 20 % р-ре глюкозы. По показаниям может быть введен норадреналин в 400 мл полиглюкина, 30-60 мл преднизолона.

 

Анафилактический шок– одно из тяжелых проявлений аллергии по отношению к вводимому анестезирующему веществу. Обычно он развивается у людей, имеющих в анамнезе какие-либо аллергические реакции. Новокаин занимает четвертое место среди препаратов, вызывающих анафилактический шок.

 

Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению его выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы.

 

При типичной форме у больных после введения анестетика появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, рук, головы, головная боль, шум в ушах, повышенная потливость. Отмечаются судороги. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Отмечается чувство тяжести, боли за грудиной. Резкое падение артериального давления, тахикардия, тошнота, рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, одышка, затрудненное дыхание и наступает асфиксия.

 

При других формах шока преобладают признаки поражения соответствующих органов.

 

Тяжелая и молниеносная формы могут быстро закончиться летальным исходом. При средней тяжести и легкой формах удается выявить указанные выше признаки.

 

Лечение – в место инъекции срочно ввести 0,5 мл 0,1 % р-ра адреналина и такую же дозу подкожно, в тяжелых случаях вводят в/в 0,5 мл 40 % р-ра глюкозы. Если это не помогает, то через 15 мин необходимо повторить инъекцию 0,5 мл 0,1 % адреналина п/к или в/м. Если не удалось поднять артеральное давление, следует вводить капельно в/в норадреналин – 5 мл. Разводят в 500 мл глюкозы кордиамин, кофеин, камфору, при бронхоспазме в/в – эуфиллин 10 мл с 10-20 мл 40 % р-ра глюкозы. Одновременно вводят антигистаминные препараты. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.

 

Профилактика заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза.

 

Общие осложнения, выявляющиеся через некоторое время

 

после проведения анестезии

 

Во время проведения проводниковой анестезии происходит повреждение тройничного нерва, невралгические боли и парестезии не только в области лица и головы, но в других областях: рук, ног. Появляется головная боль, повышается температура тела. Возникновение различного рода общих отдаленных расстройств объясняется тем, что тройничный нерв изобилует центральными связями со многими черепными нервами (блуждающий нерв, языкоглоточный, глазодвигательный), регулирующими важные функции организма.

 

Лечение проводится со смежными специалистами (невропатологами, психоневрологами, физиотерапевтами, окулистами).

 

Профилактика состоит в предупреждении травматических повреждений нервов.

 

Местные осложнения, возникающие во время или непосредственно после проведения инъекции

 

К ним относятся:

 

осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов;

 

осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания.

 

К числу первых относятся – ишемия соответствующей зоны лица, диплопия, паралич или парез мимических мышц. Ко второй группе – ранения сосудов, нервов, мышц, поломка иглы и др.

 

Ишемия – встречается в области кожных покровов и наблюдается при инфраорбитальной анестезии. Возникает из-за местного спазмирующего действия анестетико-адреналинового раствора на сосуды, отмечается ишемия также в области слизистой оболочки на твердом небе, приводящая иногда к некрозу слизистой оболочки. Лечения не требуется, так как ишемия постепенно проходит по мере рассасывания анестетика.

 

Диплопия – наступает при инфраорбитальной анестезии и связана с попаданием анестетика в канал и выключает глазодвигательный нерв, через некоторое время диплопия исчезает самостоятельно, лечения не требуется.

 

Функциональный паралич или парез мимических мышц иногда наступает при проведении торусальной или мандибулярной анестезий, а также инфильтрационной анестезии в позадичелюстной области в результате сдавления лицевого нерва. В случае попадания раствора на щечные ветви лицевого нерва будет иметь место парез или паралич мышц щеки и угла рта, половины нижней губы. При туберальной анестезии может наступать парез мышц лба, глаз, носа и у угла рта, а также при крылонебной, инфраорбительной и стволовой анестезий IIIветви тройничного нерва, что может повлечь за собой парез всей мимической мускулатуры на соответствующей половине лица.

 

Осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания

 

Эти осложнения можно разделить на две группы:

 

возникающие при любом виде анестезии;

 

наблюдающиеся лишь при определенных способах анестезии.

 

К первой группе относятся: ранение сосудов, нервов, поломка иглы.

 

Ранения кровеносного сосудаведет к образованию гематом, необходимо наложить давящую повязку, холод. Гематома может нагнаиваться, тогда необходимо ее вскрытие.

 

Ранение нервов– в результате повреждения нервов могут развиться следующие осложнения: невралгии, невриты, парестезии, парезы и параличи.Лечение: назначают аналгетики, физиотерапия.

 

При разрыве, проколе нервадеформированным концом иглы возникает травматический функциональный парез или паралич мимических мышц.

 

Лечение– назначают медикаментозные средства, повышающие проводимость нервного вещества (дибазол, галантамин, глутаминовая кислота), электростимуляцию, массаж, дарсонвализацию.

 

Поломка инъекционной иглы– при поломке иглы в области канюли, ее можно достать, при поломке в области половины, то удаление иглы представляет большие трудности.

 

Показания к удалению отломка иглы:

 

наличие упорных болевых ощущений и объективных признаков воспаления, неврологических симптомов (невралгия, паралич и др.).

 

перемещение отломка иглы, устанавливаемое повторными рентгенограммами.

 

настойчивые требования больных произвести удаление оставшегося инородного тела.

 

Для точного установления локализации иглы большое значение имеет тщательное рентгенографическое, рентгено-томографическое обследование больного.

 

Повреждение нижней губы и угла рта наступает от ранения их крючком Фарабефа, скальпелем, фрезой при мандибулярной анестезии, когда у больного оказываются нечувствительными указанные отделы лица.

 

Лечение. При ссадинах смазывают 1 % р-ром бриллиантового зеленого. При разрезах накладывают швы.

 

Местные осложнения, возникающие через некоторое время после проведения анестезии

 

К ним относятся:

 

невралгии, невриты, парезы и параличи;

 

развитие гнойно-воспалительного процесса в области бывшей инъекции (инфильтрат, абсцесс, флегмона);

 

послеинъекционная боль;

 

некроз «обезболенных» тканей;

 

возникновение послеинъекционных пульпитов и периодонтитов;

 

дерматит в области лица и шеи.

 

Гнойное воспаление на месте инъекции анестезирующего раствора

 

Возникает на месте бывшей инъекции, всегда связано с занесением инфекции с обезболивающим раствором или на игле. У больных развиваются абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств в полости рта при проведении внутриротовых проводниковых анестезий, проводимых без тщательной обработки слизистой оболочки полости, а также инъекционного участка с помощью антисептических растворов.

 

Лечение- вскрытие флегмон, противовоспалительная терапия.

 

Послеинъекционная боль– возникает на месте инъекции в виде отека, инфильтрации, болей в результате механического повреждения их тупой или крючкообразно изогнутой иглой.

 

Лечение– назначают аналгетики, физиотерапечтиское лечение, противовоспалительная терапия.

 

Некроз обезболиваемых тканей– возникает обычно в результате введения вместо арестезирующего вещества других веществ (этиловый спирт, ляпис, перекись водорода, раствор формалина, соляная кислота). На участке введения вещества возникает значительный отек, а потом некроз, а если присоединяется вторичная инфекция, что усиливает тяжесть заболевания, приобретающего гнилостно-некротический процесс. В области твердого неба некроз может возникнуть при введении анестетика в большом количестве, а также анестетика совместно с адреналином.

Лечение - при введении других веществ необходимо устранить острую боль путем обкалывания пораженной зоны раствором анестетика. При появлении признаков обморока – соответствующая терапия, описанная выше. Местно - производят разрез.

Послеинъекционные пульпиты и периодонтитыпри введении разложившегося анестетика и при добавлении большого количества адреналина к анестетику.

Лечение– физиотерапевтическое.

Дерматит в области лица– возникает у больных, страдающих идиосинкразией к анестетику.

/////////////

Восстановительный период у детей после стоматологических операций имеет специфические особенности, обусловленные локализацией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешательства. После оперативного вмешательства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркотиков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, слизи, кровянистого отделяемого или крови.

 

После операции или наркоза ребенка обычно укладывают горизонтально на бок или на живот. Грудные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с приподнятым головным концом. Не следует допускать, чтобы ребенок длительно находился в каком-либо одном положении, так как это ухудшает вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и способствует развитию инфекционных осложнений.

 

К возможным осложнениям послеоперационного периода относятся нарушения дыхания и газообмена, сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация.

 

Реанимация в поликлинике. При любых стоматологических вмешательствах независимо от вида обезболивания возможны самые непредвиденные серьезные осложнения: обморок, сердечно-сосудистый коллапс, аллергический и токсический шок, остановка дыхания и сердца. Это может быть вызвано развитием эмоционального или аллергического шока, болевой реакцией или кровопотерей. При подобных ситуациях необходимо срочное и последовательное проведение реанимационных мероприятий.

 

Обморок — это внезапное проявление малокровия головного мозга, которое выражается в потере сознания и расстройстве чувствительности. В большинстве случаев причиной обморока является остро развившееся рефлекторное падение сосудистого тонуса. Обморок имеет три последовательные стадии:

 

предвестников (дискомфорт, нарастающая слабость, головокружение, тошнота, неприятные ощущения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);

 

нарушение сознания (падение артериального давления, брадикардия до 40—50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледнеют, подкожные вены спадаются, пульс слабый. Сознание теряется на несколько минут, в тяжелых случаях на 30— 40 мин. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги;

 

стадия восстановления.

 

Профилактика. Необходимо создать спокойную обстановку в отделении, расстегнуть пациенту ворот одежды для устранения раздражения каротидного синуса, освободить от одежды, стесняющей дыхание.

 

Лечение. Для улучшения кровоснабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, запрокинуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбуждения дыхательного и сосудодвигательного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спирта. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вводят 10 % раствор кофеина из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин — 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. Обеспечивают покой, наблюдение.

 

Коллапс — проявление острой сосудистой недостаточности кровообращения, характеризующееся учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Происходит резкое снижение тонуса сосудов, вследствие чего появляется несоответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Значительная часть крови выключается из системы кровообращения, застаивается в капиллярной сети, обусловливая понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия.

 

У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот, вялость, адинамичность.

 

Профилактика коллапса при местной анестезии: 1) адекватное обезболивание; 2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении; 3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные заболевания и др.).

 

Лечение. Ребенку следует придать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать понюхать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор кофеина, кордиамин, коразол в возрастной дозировке.

 

Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возникновение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяжелые органические изменения в отличие от обморока, который может купироваться без посторонней помощи и не оставить никаких последствий. В случае коллапса стоматологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено.

 

В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического генеза, и количество их ежегодно увеличивается. Осложнения, возникающие при лечении данной категории детей, могут носить угрожающий жизни больного характер. Аллергические реакции могут вызывать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и материалы.

 

Аллергическая реакция медленного типа может выражаться в появлении кожного зуда, мелкоточечной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов.

 

Аллергические реакции, возникающие в течение нескольких секунд, минут или часов после контакта с аллергеном, требуют проведения экстренных мероприятий по предупреждению развития анафилактического шока.

 

Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедленного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллергической реакцией гиперчувствительности немедленного типа является анафилактический шок. Частота развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения.

 

Анафилактический шок на стоматологическом приеме чаще всего развивается после введения ребенку раствора местного анестетика. Клинические варианты анафилактического шока: 1) кардиоваскулярный (основной признак — резкое снижение артериального давления); 2) асфиксический (характеризуется удушьем в результате бронхоспазма, отека гортани); 3) церебральный (резкая головная боль, возбуждение, судороги, потеря сознания); 4) абдоминальный (боли в области живота, тошнота, рвота).

 

В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарственных препаратов чувства жара, беспокойства, возбуждения, кожного зуда, общей слабости, покраснения лица, крапивницы, кашля, затрудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:

 

немедленно прекратить вмешательство местного характера;

 

уложить больного на кушетку — голову повернуть набок, ноги приподнять;

 

очистить полость рта;

 

ввести внутримышечно 0,3— 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина;

 

одновременно вызвать бригаду скорой помощи;

 

до прибытия специалистов постоянно проводить контроль за артериальным давлением, пульсом, дыханием;

 

если состояние больного после введения адреналина не улучшается, необходимо внутривенно ввести следующие препараты:

 

преднизолон 30—120 мг или дексаметазон, 2 % раствор супрастина (1—2 мл), 0,1 % раствор тавегила (2 мл), при затруднении дыхания медленно вводят 2,4 % раствор эуфиллина (5—10 мл), разбавив его в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, можно повторить инъекцию 0,1 % раствора адреналина (0,5 мл).

 

Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Высокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментозной аллергией.

 

Такие больные должны быть проконсультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболивания. При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местноанестезирующие препараты и противопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведение местного проводникового обезболивания 1 % раствором димедрола или супрастина (до 3 мл).

 

Изучая пограничные состояния человеческого организма, необходимо четко себе представить клиническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диагностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени.

 

Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление.

 

Токсический шок — это состояние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестетиков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутреннюю сонную артерию может попасть в головной мозг и вызвать тяжелую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии местные анестетики подавляют проведение возбуждения в сердце и в ЦНС.

 

Симптомы интоксикации местными анестетиками: головокружение, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со стороны сердечно-сосудистой системы — учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца.

 

Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблюдение пороговых доз, мониторинг дыхания и сердечно-сосудистой деятельности у пациентов с факторами риска.

 

Лечение – при первых признаках интоксикации прекратить введение анестетика, придать больному горизонтальное положение, дают вдыхать нашатырный спирт. Внутривенно вводят 20 мл 40% р-ра глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин – 1 мл), 5 % р-р аскорбиновой кислоты (2-5 мл), сердечные гликозиды – 0,06 % р-р коргликона (0,5-1 мл), 0,05 % р-р строфантина (0,5 мл).

 

При тяжелой степени интоксикации для снятия возбуждения вводят внутривенно 1-2 мл 1 % р-ра тиопентала-натрия, проводят искусственное дыхание, введение дыхательных аналептиков и сердечных средств, изотонический р-р хлорида натрия (500-1000 мл), кровезаменителей, реополиглюкина (500-1000 мл). Кроме того, необходимо стимулировать диурез (2-4 мл лазикса в/м или в/в).

 

Профилактика:

 

при сборе анамнеза выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к анестетику (идиосинкразии);

 

избегать передозировки анетестика, при длительных и обширных операциях следует применять потенцированную местную анестезию, т.к. требуется меньшее количество анестетика;

 

избегать попадания анестетика в кровеносный сосуд;

 

пользоваться свежими растворами;

 

не вводить анестетик больным натощак, или наоборот, недавно принимавшим пищу;

 

вводить анестетик медленно.

 

Местные осложнения после операции удаления зуба.

 

Луночковые кровотеченияразличают первичные и вторичные, ранние и поздние.

 

Этиология:общие и местные.

 

К общим относятся: гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы, болезнь крови (болезнь Верльгофа, гемофилия); менструации у женщин.

 

К местным причинамотносятся: разрывы и размозжение мягких тканей, отлом части альвеолы или межкорневой перегородки, наличие грануляционной ткани или гранулемы в лунке (до 70-90 %), инфицирование лунки и распад тромба.

 

Лечение– при общих причинах больные должны находиться в стационарных условиях и под контролем врачей-стоматологов и гематологов, или общего терапевта и проводить общую противогеморрагическую терапию.

 

При кровотечении из поврежденной десны, языка, подъязычной области производят ушивание раны.

 

При кровотечении из костной перегородки (межзубной или межкорневой) кровоточащий участок спрессовывают путем сдавливания кости штыковидными щипцами.

 

Больным с кровотечением рекомендуется назначать внутрь викасол, 10% раствор хлористого кальция в/в или внутрь в таблетках, инъекции аминокапроновой кислоты.

 

Радикальным способом остановки кровотечения, а также при неэффективном лечении вышеизложенными способами, является ушивание лунки.

 

Удаление зубов у больных с гемофилией необходимо проводить только в стационарных условиях – в гематологическом отделении под контролем хирурга-стоматолога или в стоматологическом – под контролем врача-гематолога. У них не рекомендуется ушивать лунку, а проводить тампонаду с гемостатическими препаратами местного гемостатического действия и назначают больным переливание крови, аминокапроновой кислоты, викасола.

 

Местные осложнения, возникающие во время или после проведения инъекции

 

К ним относятся: 1. осложнения, связанные с действием инъецируемых растворов;

 

осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания.

 

Ишемия – встречается в области кожных покровов и наблюдается при инфраорбитальной анестезии. Возникает из-за местного спазмирующего действия анестетико-адреналинового раствора на сосуды, отмечается ишемия также в области слизистой оболочки на твердом небе, приводящая иногда к некрозу слизистой оболочки. Лечения не требуется, так как ишемия постепенно проходит по мере рассасывания анестетика.

 

Осложнения, связанные с погрешностями в технике обезболивания

 

Ранения кровеносного сосудаведет к образованию гематом, необходимо наложить давящую повязку, холод. Гематома может нагнаиваться, тогда необходимо ее вскрытие.

//////////////////

Местные осложнения

Этиологическим фактором большинства местных осложнений является либо травма, связанная с продвижением иглы сквозь мягкие ткани в месте инъекции, либо вводимый в данную область раствор.

Большинство локальных осложнений, связанных с применением местных анестетиков, кратковременны, хотя доставляют неудобства и беспокоят пациента. Некоторые длятся всего несколько секунд (боль и жжение при инъекции), другие - часы или даже дни (тризм, гематома, инфекция, отек, парез лицевого нерва), тогда как парестезия, обычно проходящая в течение нескольких дней, в редких случаях может быть перманентной.

 

Отлом иглы

При использовании современных одноразовых стоматологических игл из нержавеющей стали крайне редко можно столкнуться со случаем поломки иглы во время внутриротовой инъекции. Наиболее частой причиной этого является неожиданное движение пациента во время проникновения иглы в мышцу или при соприкосновении с надкостницей. Иглы меньшего размера такие, как 25 или 27, ломаются чаще, чем иглы большего размера, (например, 30). Ранее изогнутые иглы ломаются чаще. Клинически нерационально изгибать иглы, за исключением, возможно, внутрипульпарной или интралигаментарной анестезии. Сломанные иглы, легко извлекаемые обратно, не представляют никакой опасности. Только иглы, которые были введены в ткани на полную длину, в случае поломки могут оказаться неизвлекаемыми. Одним из основных правил при проведении инъекции является следующее: не вводить иглу на всю длину, за исключением случаев, при которых это абсолютно необходимо для успешного проведения данной методики.

 

Боль или жжение при инъекции

Эти проблемы практически всегда кратковременны и обычно могут быть предотвращены. Медленное введение местного анестетика повышает как безопасность, так и комфортность инъекции. Введение содержимого полной карпулы (1,8 или 2,2 мл) должно осуществляться в течение примерно одной минуты. Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстриктор (например, адреналин), имеют более кислую рН (примерно 3,5) по сравнению с "чистыми" препаратами (рН около 6). Введение нескольких капель "чистого раствора" перед препаратом с добавлением вазоконстриктора обеспечивает большую комфортность для пациента.

 

Парестезия (остаточная анестезия)

Большинство отмеченных случаев парестезии после оказания стоматологической помощи связано с самим вмешательством. Повреждение нижнего альвеолярного и язычного нервов происходит в результате хирургических манипуляций. При определенных обстоятельствах частота данного осложнения может составлять 22% случаев. Большинство повреждений нервов, вызываемых иглой, приводит к небольшому снижению чувствительности, которое проходит спонтанно в течение нескольких недель или месяцев и почти никогда не сопровождается поражением нерва на всем его протяжении. Хотя местные анестетики крайне редко являются причиной парестезии, было показано, что чаще это наблюдается при использовании 4% растворов анестетиков (таких, как прилокаин и артикаин), чем при применении других менее концентрированных анестетиков.

 

Тризм

Тризм - это продолжительный спазм жевательной мускулатуры.

Тризм приводит к невозможности открывания пациентом рта более чем на несколько миллиметров. Несмотря на наличие множества причин, наиболее частой из них, связанной с применением местного анестетика, является травма кровеносных сосудов или мышцы в подвисочной ямке. Другими возможными причинами являются загрязнение (например, спиртом) раствора местного анестетика, кровотечение и инфицирование. Также следует добавить, что все растворы местных анестетиков обладают небольшим миотоксическим действием, в то время как некоторое повреждение тканей происходит при любом введении иглы. Тризм обычно развивается легкой степени тяжести и проходит в большинстве случаев в течение 2-3 дней.

 

Гематома

Это выход крови во внесосудистые пространства, развивающийся в случае, когда острый объект (такой как игла) повреждает, кровеносный сосуд. Наиболее вероятно возникновение гематом в богато васкуляризированных областях. Чаще гематомы развиваются при выполнении проводниковой анестезии на нижней челюсти, однако наиболее эстетически заметная гематома, захватывающая боковую часть лица от височно-нижнечелюстного сустава до нижнего края подбородка, возникает после проведения туберальной анестезии. Не всегда возможно предотвратить появление гематомы, однако риск ее развития можно свести до минимума путем соблюдения следующих рекомендаций:

o никогда не используйте иглу в качестве зонда;

o снижайте до минимума количество проникновений иглы в ткани;

o изменяйте любую методику проведения анестезии в соответствии с особенностями анатомии пациента;

o овладейте знанием нормальной анатомии места предполагаемой инъекции.

 

Инфицирование

С введением в стоматологическую практику одноразовых игл и карпулированных препаратов инфицирование в процессе проведения местной анестезии стало крайне редким явлением. Основной причиной постинъекционного инфицирования является загрязнение иглы до введения местного анестетика. Иглы до использования уже стерильны и не нуждаются в "протирании" и других манипуляциях подобного плана перед введением в ткани. Другой возможной причиной постинъекционной инфекции является введение раствора местного анестетика в ранее инфицированные области. При введении под давлением, например при интралигаментарной анестезии, сила, с которой вводится анестетик, может проталкивать зapаженный материал в прилежащие здоровые ткани, вызывая бактериемию.

 

Отек, некроз тканей и повреждение мягких тканей

Отек, развивающийся после хирургических вмешательств, редко связан с применением местных анестетиков. Ангионевротический отек, вызываемый местными анестетиками группы эфиров (такими, как бензокаин) у аллергиков может влиять на проходимость дыхательных путей, если в процесс вовлекается язык глотка или гортань.

Некроз мягких тканей, также являющийся достаточно редким, наиболее вероятно отмечается после введения растворов местных анестетиков, содержащих норадреналин, в ткани неба. Норадреналин вызывает сильную и длительную ишемию, что способствует развитию стерильных абсцессов на небе.

Повреждение мягких тканей, обычно при прикусывании пациентом губы или языка, наиболее часто связано с применением длительно действующих анестетиков. Самоповреждение мягких тканей наиболее часто отмечается у детей или психически и физически неполноценных взрослых и детей. Профилактика этого осложнения заключается в предупреждении родителей или сопровождающих лиц о возможности развития такого повреждения и необходимости избегать приема пищи, употребления горячих жидкостей и прикусывания губ и языка до тех пор, пока не пройдет онемение; а также в выборе местного анестетика с продолжительностью действия, соответственной планируемому вмешательству.

 

Временный парез лицевого нерва

VII пара черепномозговых нервов, лицевой нерв, является двигательным нервом для мимической мускулатуры лица. Парез этого нерва приводит к клиническим признакам мышечной слабости переднего отдела лица, включая невозможность закрыть глаз (паралич круговой мышцы глаза) и отвисание верхней губы (паралич мышцы, поднимающей верхнюю губу). При введении раствора местного анестетика под капсулу околоушной железы (расположенной позади ветви нижней челюсти) может наблюдаться блокада лицевого нерва. Это произойдет только в том случае, если во время проведения блокады нижнечелюстного нерва кончик иглы не касается кости. Развившийся в результате парез продолжается в течение длительности действия введенного анестетика на мягкие ткани (например, пять часов для лидокаина с адреналином). В течение этого периода времени защитный рефлекс века отсутствует (моргание и прищуривание глаза становится невозможным) и пациент не может закрыть глаз. Контактные линзы должны быть удалены. До прекращения пареза должна быть наложена повязка на глаз.

 

Системные осложнения

Наиболее часто встречающиеся в стоматологии реакции на применение местных анестетиков не связаны с действием данных препаратов, а обусловлены самим фактом введения местных анестетиков:

это психогенные реакции.

Также могут возникать две действительно связанные с применением препарата системные реакции - это аллергия и передозировка лекарственного средства (токсическая реакция).

 

Психогенная реакция

Наиболее частым неотложным состоянием, наблюдаемым в стоматологии, является потеря сознания (обморок, вазодепрессорный обморок, вазовагальный обморок). В исследовании данных 4309 стоматологов в Северной Америке, 53,9% из более 30 000 сообщений о неотложных состояниях составляли случаи потери сознания. Следует добавить, что гипервентиляция (4,3%) и "реакция на адреналин" (3%) также по происхождению являются психогенными. Анализ времени возникновения неотложных состояний показал, что 54,9% этих реакций возникает либо во время, либо в течение 5 минут после введения местного анестетика. Фактически все психогенные реакции на местные анестетики могут быть предотвращены следующим образом:

- помещение всех пациентов, получающих местную анестезию, в положении лежа со слегка приподнятыми ступнями (предотвращая таким образом "падение в обморок");

- выявление страха пациента перед стоматологическими вмешательствами и контроль за ним (такой, как применение успокаивающих средств). Врачебные действия при потере сознания включают в себя правильное размещение пациента и контроль за состоянием дыхательных путей.

 

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ВРАЧЕБНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ЛЮБЫХ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

 

П - Положение пациента

Без сознания - лежа со слегка приподнятыми ступнями

В сознании - положение, удобное для пациента

В - Верхние дыхательные пути

Без сознания - контроль и поддержание проходимости

В сознании - контроль проходимости

Д - Дыхание

Без сознания - контроль и при необходимости искусственная вентиляция

В сознании - контроль за дыханием

К - Кровообращение

Без сознания - контроль и проведение при необходимости непрямого массажа сердца

В сознании - контроль за кровообращением

О - Определенные манипуляции

Диагноз

Лечение

Препараты неотложной помощи и/или вызов службы неотложной помощи.

 

Аллергия

Реальные, задокументированные и повторяющиеся аллергические реакции на местные анестетики группы сложных эфиров представляют собой достаточно частое явление, тогда как аллергия на амидные местные анестетики (табл. 1) встречается настолько редко, что может считаться практически несущественной.

Очень часто пациент сам сообщает об аллергии,(например:"Доктор, у меня аллергия на новокаин"). Подозревая аллергию на местные анестетики, врач должен:

- всегда верить пациенту и не назначать никаких местных анестетиков, включая аппликационные;

- выяснить, что же в действительности произошло во время "аллергической реакции".

 

Сбор анамнеза должен включать в себя следующие вопросы:

1. Опишите Вашу реакцию: зуд, крапивница, появление сыпи, потеря или нарушение сознания, головокружение, испарина.

2. Какое было проведено лечение? Адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероиды, кислород, нашатырный спирт, или лечения не потребовалось.

3. В каком положении Вы находились во время реакции? Лежа, сидя или полулежа.

 

Знание признаков и симптомов аллергии поможет врачу-стоматологу быстро отличить истинную аллергическую реакцию от более часто встречающейся психогенной. При наличии любых сомнений у пациента или врача не назначайте местные анестетики. Для определения истинной природы реакции могут потребоваться аллергологические пробы, проводимые анестезиологом или аллергологом.

Несмотря на то, что аллергия на амидные анестетики встречается редко, у значительного количества людей выявляется аллергия на антиоксидант, натрия (мета) бисульфит, присутствующий в каждой карпуле местноанестезирующего раствора с содержанием вазоконстриктора (таких, как адреналин, норадреналин, фелипрессин). Значительное количество больных аллергической формой бронхиальной астмы имеют аллергию на бисульфит. Сульфиты также содержатся в сушеных фруктах и винах. При наличии документированной аллергии на сульфиты может быть использован любой "чистый" раствор местного анестетика (например, 3% мепивакаин).

Передозировка (токсическая реакция)

Реакции передозировки возникают в случае, когда сывороточный уровень местного анестетика в центральной нервной системе или миокарде повышается до уровня, при котором препарат может оказывать потенциально жизненно-угрожающее действие. Эта реакция продолжается до тех пор, пока уровень препарата в этих органах-"мишенях" не упадет ниже токсического. Существует несколько причин, в результате которых достигается этот слишком высокий уровень:

- быстрое внутрисосудистое введение;

- применение слишком высоких доз;

- быстрое всасывание с места введения;

- неспособность к нормальной биотрансформации препарата;

- неспособность к нормальной экскреции препарата.

 

Наиболее частыми в стоматологической практике являются первые три причины возникновения передозировки.

Передозировка, обусловленная внутривенным введением, может быть предотвращена путем выполнения аспирационных проб до и во время каждого проведения местной анестезии. Важным моментом является также скорость введения местного анестетика. Идеальная скорость для введения лекарств - 1 мл/мин. Для стоматологических вмешательств рекомендована скорость, не превышающая одной карпулы (1,8 или 2,2 мл) в минуту.

 

Применение слишком большого количества местного анестетика стало наиболее частой причиной серьезной передозировки местноанестезирующих препаратов в стоматологии. Хотя большинство проблем связано с детской практикой (при лечении не в детском, а во взрослом стоматологическом отделении), у взрослых пациентов также отмечается значительная заболеваемость и смертность от высоких доз местных анестетиков. Передозировки местного анестетика вследствие превышения его дозы можно избежать путем выполнения нескольких простых правил:

- использовать только тот объем препарата, который требуется для данной методики анестезии (табл.2);

- всегда добавлять вазоконстриктор (например, адреналин) в раствор местного анестетика, за исключением случаев, когда существуют серьезные причины для его исключения;

- при лечении пациентов с небольшим весом (дети или пожилые) не превышать рекомендуемой дозы местных анестетиков, основанной на расчете в соответствии с массой тела пациента (табл. 3).

Практически все реакции передозировки, обусловленные местными анестетиками, предотвратимы, если стоматолог следует простым рекомендациям, изложенным выше. В тех редких ситуациях, когда реакция передозировки все-таки развилась, следование основным правилам оказания неотложной помощи приводит к успешному выведению пациента из этого состояния практически во всех случаях.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 3.