Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Наиболее употребляемые функциональные пробы для исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза - это время кровотечения по Дуке, проба щипка по Юргенсу (натягивание и вращение складки кожи), проба Кончаловского-Румпеля-Лееде, за счет наложения давящей повязки с давлением порядка 10-20 мм рт.ст. на плечо в течение 5 мин. Время кровотечения по Дуке используется для оценки способности сосудов к вазоконстрикции и свойств тромбоцитов образовывать первичный тромб при повреждении кожи скарификатором, нормальные значения составляют 1-4 мин. Удлинение времени свидетельствует о снижении тонуса сосудистой стенки, тромбоцитопении или тромбоцитопатии. Проба щипка по Юргенсу и проба Кончаловского-Румпеля-Лееде используются для оценки прочности сосудистой стенки, которая клинически значимо снижается при различных васкулитах и тяжелой тромбоцитопении.

Основными лабораторными методами исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза являются ретракция сгустка, подсчет количества тромбоцитов, исследование адгезии и агрегации тромбоцитов. Ретракция (сокращение и уплотнение сгустка) связана с синтезом тромбоцитами определенных веществ, под влиянием которых фибриновые волокна структурируются, образуют складки. Вследствие ретракции тромб становится компактным и не пропускает даже сыворотку крови. Сокращение объема сгустка в норме составляет 40-60% и завершается в течение 2-3 ч. Ретракция позволяет оценить количественные и качественные свойства тромбоцитов, при тромбоцитопении она может отсутствовать. Помимо этого, тест позволяет оценить функциональные свойства фибрина. Другим самым распространенным лабораторным методом оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза является количественная оценка тромбоцитов. Нормальное их содержание в крови составляет 150-450х103/мкл, срок жизни кровяных пластинок - в среднем 10 дней. Выделяют два пула тромбоцитов: циркулирующий и пристеночный. Первые 3 дня жизни тромбоциты свободно плавают в кровеносном русле, затем прикрепляются к сосудистой стенке, где в течение недели выполняют свою основную трофическую функцию, направленную на поддержание жизнедеятельности эндотелия. При подозрении на количественную патологию тромбоцитов целесообразно повторять анализ не чаще, чем раз в 3 дня, когда полностью обновляется их циркулирующий пул, так как подсчет пристеночного пула невозможен. Для измерения числа циркулирующих тромбоцитов в настоящее время применяют как гематологические анализаторы, так и микроскопический метод. Гематологические анализаторы, наиболее доступные по цене, применяющиеся в большинстве медицинских учреждений, используют импедансный метод детекции. Он основан на том, что, проходя через тонкий капилляр, каждая клетка по-разному изменяет электрическое сопротивление внутри его просвета. Чем больше диаметр клетки, тем сопротивление больше, при наличии ядра в клетке электропроводные свойства также изменяются.

Современная компьютерная технология позволила усовершенствовать метод световой микроскопии и сделать его автоматическим. В настоящее время разработаны приборы автоматического приготовления и окрашивания мазков. Сами микроскопы могут оснащаться электрическими приводами, позволяющими проводить автоматическую фокусировку изображения, автоматически сканировать микропрепарат, делать фото- и видеосъемку и, самое главное, проводить анализ изображения и автоматический подсчет всех параметров клеток, в том числе и тромбоцитов. В России благодаря трудам таких ученых, как профессор Козинец Г.И. и профессор Погорелов В.М., существуют собственные уникальные разработки автоматической компьютерной морфометрии клеток крови и костного мозга, которые используются в ведущих научных лабораториях страны.

Основными свойствами тромбоцитов, которые можно измерить в клинической практике, являются адгезия и агрегация. Адгезия кровяных пластинок связана с их способностью прилипать к различным субстратам. In vivo, как описано выше, чаще всего эта функция реализуется посредством рецепторов Ia к коллагену и Ib к VWF. Для оценки способности тромбоцитов к формированию первичного монослоя используются (как правило, в фундаментальных исследованиях) адгезиометры - приборы, измеряющие количество тромбоцитов до и после прохождения крови через субстрат. Изменение их количества и является оценкой адгезионной способности. В клинической практике в настоящее время широко применяются агрегометры, позволяющие оценивать способность тромбоцитов к образованию первичного сгустка. Для определения уровня агрегации используется оптический метод, измеряющий способность плазмы, обогащенной тромбоцитами, поглощать свет. В нее добавляют различные реактивы, такие как АДФ, адреналин, арахидоновую кислоту, тромбин, коллаген, ристоцетин, воздействующие на различные мембранные рецепторы тромбоцитов, и исследуют скорость помутнения, которая и является началом агрегации. Использование некоторых реагентов позволяет выявлять две волны агрегации, когда первое появление сгустков в плазме через некоторое время стимулирует выброс содержимого гранул тромбоцитов и повторное, более выраженное, склеивание кровяных пластин. Временная оценка изменения прозрачности и интенсивности светопоглощения позволяет выстраивать графики - агрегатограммы и оценивать функциональную активность различных мембранных рецепторов и гранул (при наличии второй волны агрегации) тромбоцитов.