Ишемическая болезнь сердца.

Болезнь сердца возникающая в следствии несоответствия между потребность миокарда в кислороде и уменьшению возможностей коронарных сосудов (сужение)

ИБС – собирательное понятие, стенокардия, ИМ, постинфарктный кардиосклероз, аритмия сердца и ХСН

Факторы риска ИБС

1. Генетические, чаще мужчины

2. Гиперхолестеринэмия

3. Гипергликимия

4. Ожирение

5. АГ

Патогенез ИБС

Атеросклероз, тромбоз, спадание артерии, воспаление коронарных сосудов.

Диагностика ИБС

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. ЭКГ – зубец Т снижен, уплощен, инвертирован, двухфазный

4. Сегмент СТ может смещаться как вверх, так и вниз.

5. Рентген – смещение влево относительно тупости сердца может быть усиленно, удлиненно, расширено.

6. Узи – определяет толщину стенки сердца, размеры полостей сердца, сердечный выброс, состояние клапанного аппарата.

7. Стресс эхокардиография – датчик может  вводится через пищевод.

8. Запись ЭКГ на магнитную ленту в течении суток.

9. Велгоэгрометрия - запись ЭКГ при строго заданной нагрузке

10. Харанор графия – рентген контрастное вещество вводим в коронарные сосуды и делаем снимок.

Стенокардия

Это приступ боли сжимающего, пекущего, давящего характера

Локализуется за грудиной, иррадиируется по левой стороне, это проявление ИБС.

Клиника: площадь с ладонь.

· В молодом возрасте приступ сопровождается частым дыхание, бледностью кожных покровов.

· Пожилые чувствуют просто тяжесть.

· Пациент замирает, не шевелится – синдром афиши.

· Возникает при физической нагрузке

· Стенокардию необходимо дифференцировать

· от кардиографии, она локализуется в виде точки, обычно в области соска. Длительные боли.

Во время приступа стенокардии но ЭКГ: заостренный зубе Т во многих отведениях,СТ – снижен. Вне приступа ничего не находим.

Классификация:

 Стабильная стенокардия напряжения.

Боль возникает при физической нагрузке, выходе на холод, обильном приеме пищи, эмоциональном стрессе. Проходит в покое и при приеме нитроглицерина

Функциональные классы:

1. резкие приступы при значительных физических нагрузках

2. при ходьбе на расстоянии 300-500 метров, подъеме на 3-5 этаж

3. расстояние 100 метров, подъем на 1 этаж

4. тяжелая форма стенокардии напряжения и покоя

Нестабильная стенокардия:

· Частые приступы стенокардии покоя

· Увеличение продолжительности боли не купирующейся нитроглицерином

· Изменения недостаточны для некроза миокарда

Диагностика стенокардии:

· Достоверным признаком является изменение на ЭКГ

· Общий анализ –

· Биохимический анализ –

· Изменение кардиоспецифических ферментов нет…

Спонтанная стенокардия – в основе лежит спазм коронарной артерии на выход зимой на холод.

 

Инфаркт миокарда.

- представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы из-за внезапного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой к коронарным сосудам.

Факторы развития:

a) Наличие бляшки в коронарных сосудах

b) Спазм коронарных сосудов

c) Воспалительные изменения в сосуде

 

Бляшка может разрушится, создаются условия для тромбообразования – тромбоз – ишемия – некроз –нектотизированный участок отделяется демаркационной линией -- рубец (собственная ткань заменена на соединительную).

 

Инфаркт:

1. Мелкоочаговый – 1 см диаметр

2. Крупноочаговый

 

Если процесс захватывает всю стенку желудочка – трансмуральный

Трансмуральный инфаркт – стенка истончается –образование аневризма – разрыв – внезапная смерть.

Локализация чаще всего в стенке левого желудочка (передняя стенка, в зоне верхушки) в правом желудочке реже.

Следствие ИМ – остра.я и хрон. сердечная недостаточность.

Варианты:

1. Внезапная смерть (стенки становятся тонкие, происходит их разрыв)

2. Впервые возникшая стенокардия -ИМ

3. Постепенное нарастание приступов стенокардии - предынфарктный период

4. Развитие инфаркта на фоне вариантной стенокардии

5. Безболевой вариант развития ИМ, из-за высокого болевого порога.

а. Типичный вариант ИМ – ангинозный(боли в области сердца), болевой.

б. Атипичные формы ИМ - безболевой, абдоминальный, асматический (похож на удушье, сердечную астму) варианты.

 

Клиника:

· Боль сжимающая, пекущая.

· Ощущение болезненности зубов

· Не купируется нитроглицирином

· Иррадиируется по левой стороне

· Боль в области сердца более 20 мин

· Пациент мечется, страх смерти, он бледный, холодный пот

· Снижение АД 80/60 и ниже

· Страдальческое лицо, кардиогенный шок Пульс нитевидный, частый, аритмичный, тоны приглушены, граница сердца смещена влево

На ЭКГ

2. Первый часы ОИМ 3. Острая стадия 4. Подострая стадия 5,6. Рубцовая стадия

Диагноз: Острый коронарный синдром

СМ пропедевтику 5 ЭКТ признаков ИМ

Диагностика:

1. ЭКГ делается обязательно в динамике (иногда 3 раза подряд)

а. Отрицательная

б. Улучшение на ЭКГ

в. Рубцовая

 

На прием к врачу пациент должен прийти с предыдущей ЭКГ, так как рубцовый изменения остаются на всю жизнь.

2. УЗИ.

3. Общий анализ крови - лейкоцитоз, ускоренная СОЕ, увеличение температуры в первый дни.

4. Биохимический анализ крови – трансаминазы: АСТ и АЛТ увеличены, появляются СРП (Ц – реактивный протеин), кардиоспецифический ферменты(образуются при некрозе):

а. Миоглабин – КПК – креатин посфо киназа

б. Тропанин – увеличение держится до 14 суток

 

Острое воспаление:

· Длится периодичностью 10-14 дней

· Нормальные показатели крои

· Состояние больного улучшается

· Формируется рубец (кривая № 4)

 

Реабилитационный период 6-12 месяцев

ИМ без зубца «Q»

Течение атипичных вариантов ИМ

1. Абдоменальный вариант – рвота, понос, икота – инфаркт задней стенки левого желудочка

На ЭКГ изменения во 2 и 3 стандартных отведениях V5 V6 грудные отведения в усиленных AVR

 

2. Асматический вариант – отек легких – острая лево-желудочковая недостаточность.

· Пена из-за рта,

· Кашель с пенистой кровавой мокротой

· По всему легкому влажные хрипы

· Развивается отек легкого

5. Церебральный вариант похож на инсульт – инсультоподобное, обязательно будет потеря сознания

6. Безболевой инфаркт – не жалуется на боль, слабость, отдышка, температура. Пожилой паиент, страдающий сахарным диабетом

7. Аритмичный вариант – развитие аритмии, аритмичная иррадиация боли.

8. Смешанные формы: ангенозно-астматические боль в сердце и  развивается отек легкого.

Осложнения ИМ

Раннее (острое)

1. Кардиогенный шок – 80/60 АД!

· Олигоурия, вплоть до анурии (шоковая почка)

· Похолодание рук и ног, цианоз, акроцианоз как мин, пульс аритмичный, весь синюшный.

 

2. Острая левожелудочковая недостаточность – сердечная астма минимум, отек легких(переполнение малого круга кровообращения приводит к пропотеванию в альвеолы плазмы + кислород, получается пена – отек легких)  максимум, хриплое шумное дыхание. Положение ортопное ЧДД 40-60 мин.

 

3. Нарушение сердечного ритма:

Различного вида аритмии – может кончится летальным исходом.

6. Разрыва миокарда - внезапная смерть  

Позднее

1. Синдром Дресслера

· постинфарктный синдром, возникает чаще на 3-4 недели из-за образования антител на некротизированной ткани.

· Проявляется: перекардит, плеврит, артрит плечевого сустава.

 

2. Телла – тромбоэмболия легочной артерии

· М.б. ранней.

· Острая боль в грудной клетке при вдохе, удушье, кровохарканье.

· Исход: постинфарктный кардиосклероз.

 

Застойные процессы при длительном постельном режиме: застойная пневмония, пролежни.

 

Аритмия.

См. пропедевтика в терапии

См. табл. 17 + комментарии к табл. 17.

1 колонка: синусаовая аритмия, тахикардия, брадикардия.

2 колонка: блокады атриовентрикулярные (2,3 степени).

3 колонка: трепетание, фибрилляция, асистолия желудочков.

Суфро-вентикулярная тахикардия:

§ Приступ начинается внезапно.

§ Купируется без л.п.

§ ЭКГ: ритм правильный, но ускоренный – тахикардия; зубец Р наслаивается на зубец Т.

Желудочковая тахикардия:

§ Опасна, плохо кончается.

§ Может развиться фибрилляция желудочков, что приводит к смерти.

§ Жалобы: ощущение сердцебиения, боль в грудной клетке, понижение АД, потеря сознания, ром посмотри у себя

§ Нужна экстренная дефибрилляция.

§ ЭКГ: комплекс QRS у-рин что то и деформирован, зубец Р может не определятся.

Мерцание и трепетания предсердий при ИБС, пульс 350 – дезорганизация работы желудочков – ритмическое сокращение желудочков. ЭКГ: зубец Р в виде волны.

 

Ревматизм.

- острая ревматическая лихорадка. Относится к коллагенозам – системное поражение соединительной такни.

- это заболевание инфекционно-аллергической природы.

- Бета-гемолитический стрептококк типа А – возбудитель токсин, который выделяет стрептококк, запускает аллергическую реакцию (реакция антиген-антитела).

Поражает: сердце и его оболочки (эндокард, миокард, перикард), суставы.(Стрептококк кусает сердце, лижет суставы.)

Факторы способствующие возникновению заболевания:

§ Если человек страдает ангиной.

§ При переохлаждениях.

Воспалительный процесс занимает 6-12 месяцев. Имеет продуктивный характер. Идет гранулематозное воспаление (гранулемы открыл кто то)

Эти гранулёмы чаще всего располагаются на клапанном аппарате сердца, они становятся грубы и плотные – порок сердца – эндокардит, развивается приобретенный порок сердца.

Почки и мозговые оболочки

Поражение оболочек: эндокард – эндокардит, перикард – перикардит, миокард – миокардит.

Ревмокардит – поражение миокарда и эндокарда.

Пример: острая ревматическая лихорадка, активность I-III ревмокардит первичный, полиартрит.