Обоснование диагноза гестоза

Диагноз гестоза подтверждают следующие симптомы - патологическая прибавка веса 480-520 г в неделю (в норме до 350 г в неделю) и положительная проба Мак-Клюра-Олдрича - 25 мин, что указывает на наличие скрытых отеков.

Проба Мак-Клюра-Олдрича (волдырная проба, проба на скрытые отеки) основана на выявлении гидрофильности тканей. Методика: на сгибательную поверхность предплечья внутрикожно вводится 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии скрытых отеков и нормальной гидрофильности тканей введенный раствор полностью рассасывается за 50-60 мин. Более быстрое рассасывание накожной папулы свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей, наличии скрытых отеков, т. е. проба считается положительной на скрытые отеки.

Лабораторные признаки гестоза являются ранними, доклиническими. В общем анализе мочи гипостенурия - низкий удельный вес 1010 (в норме удельный вес утренней мочи 1025-1020). Проба по Зимницкому свидетельствует о гипоизостенурии - низком удельном весе мочи и незначительном колебании его в течение суток 1014-1012-1010-1013-1011-1010, снижении суточного диуреза до 800 мл в сутки, никтурии - преобладании ночного диуреза (500 мл) над дневным (300 мл). В норме ночной диурез не должен превышать 1 /3 суточного. Все вышеперечисленные данные свидетельствуют о сниженной концентрационной функции почек. В общем анализе крови определяются признаки гемоконцентрации (гиповолемии): НЬ 135 г/л (в норме у беременных после 30 недель НЬ -110-120 г/л), Эр5хЮ^1:г/л (в норме не больше 4x10¹² г/л), Ht 42% (в норме 32%-35%).

Оценка степени тяжести гестоза проводится по шкале Савельевой: патологическая прибавка веса - 1 балл; протеинурия - 0 баллов; систолическое АД 120- 115мм рт. ст. - 0 баллов, диастолическое АД 80-75 мм рт. ст. О баллов; срок, при котором выявлен гестоз, 35 недель - 2 балла: гипотрофии плода нет -О баллов; фоновых заболеваний нет - 0 баллов. Общая женка 3 балла - гестоз легкой степени тяжести.

Тактика

Тактика при гестозе зависит от степени тяжести При легкой степени тяжести показано лечение в отделении патологии беременности, проводится оценка эффективности лечения.

При отсутствии эффекта от лечения в течение 14 дней (прогрессировании тяжести гестоза) показаны подготовка к родам и родоразрешение. Выбор метода родоразрешения зависит от эффективности подготовки организма к родам. При положительных тестах готовности организма к родам - через естественные родовые пути, при отрицательных - путем кесарева сечения.

План ведения беременности

1.Госпитализация в ОПБ родильного дома.

2.Обследование:

- Контроль веса, Ps, АД, суточного диуреза в динамике;

- Общий анализ мочи - 1 раз в 3 дня;

- Анализ мочи по Нечипоренко (в 1 мл мочи в норме лейкоциты -2000-4000, эритроциты - 1000);

- Проба по Зимницкому, анализ мочи на суточную потерю белка,

- Общий анализ крови с Ht, Тц; биохимическое исследование крови, коагулограмма, электрокардиограмма;

- Кардиотохограмма, допплерометрия сосудов матки, пуповины и плаценты, УЗИ матки и плода;

- Осмотр окулистом (глазное дно) и терапевтом в динамике, по показаниям невропатологом, нефрологом и др.

З.Лист врачебных назначений. Назначить:

- Режим: полупостельный.

- Диета: стол №7.

- Sol. Rheopolyglucini 400,0 внутривенно капельно через день № 3;

- Sol. Acidi ascorbinici 5% - 10,0 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400,0 ml внутривенно капельно № 10;

- Tab. Aspirini 0,25 2 раза в день через 2 дня на третий день 7 дней приема;

- Tab. Ascorutini по 2 таблетки 3 раза в день № 10, повторные курсы через 10 дней по 10 дней;

- Caps. Aevitum по 1 капсуле 2 раза в день № 10, повторные курсы через 10 дней по 10 дней,

- Tab. Extr Valerianae obductae 0,02 по 2 таблетки 3 раза в день;

- T-rae Leonuri по 30-50 капель 3 раза в сутки;

- Tab. "Teravitum" no 1 таблетке 1 раз в день:

- Canephron N по 50 капель 3 раза в день, возможен длительный прием,

- Электросон № 10;

- Ингаляции с раствором гепарина № 5-6.

4 Оценка степени тяжести гестрза по Савельевой через 14 дней.

На 14 день лечения

Общее состояние удовлетворительное. Ps. 82 в мин. АД 120/80-15/75 мм рт.ст Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, умеренно влажные. Отеков нет. Проба Мак-Клюра-Олдрича 55 мин Прибавка веса за 14 дней 250 г

Матка в нормотонусс. Положение плода продольное, предлежит голова подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. 150 уд/мин.

Клинические и биохимические анализы в пределах нормы. Степень тятести гестоза по Савельевой 2 балла.

Диагноз? Дальнейшая тактика?

Диагноз основной: Беременность 37 недель. Головное предлежание. Продольное положение. Вторая позиция.

Осложнения: Гестоз легкой степени тяжести

Сопутствующий: Юная первобеременная

Общеравномерносуженный таз I степени,

Тактика

Учитывая срок беременности 37 недель, близкий к доношенному, необходимо, продолжая лечение гестоза, проводить подготовку беременной к родам, через естественные родовые пути. Создание глкжозо-витамино-гормонально-кальциевого фона, анодическая гальванизация головного мозга АГГМ), оценка готовности организма к родам.

Ошибки в ведении беременной в женской консультации?

Не выполнена допплерометрия спиральных и маточных артерий в 14-16 недель для выявления группы риска по гестозу и профилактики гестоза. К группу риска по развитию гестоза относятся беременные с нарушением маточно-плацентарного кровотока, выявленным по результатам допплерометрии ДПМ) в 14-16 недель (систоло-диастолическое отношение в маточных артериях более 2,4; а в спиральных артериях более 1,85).

Особенности ведения беременных группы риска по гестозу?

Смотри алгоритм на страницах 36-38.

Алгоритм ведения беременных группы риска по гестозу в женской

консультации

1.Явки - еженедельно. Провести беседу с женщиной и (при необходимости) с ее мужем об обязательности регулярного врачебного контроля и выполнения рекомендаций.

II. Обследование

1. Контроль веса еженедельно.

При патологической или неравномерной прибавке веса врач действует по

алгоритму (см. стр. 27) При наличии явных отеков беременная госпитализируется в отделение патологии беременности акушерского стационара с диагнозом: гестоз, клиническая стадия.

При отсутствии явных отеков проводится волдырная проба на скрытые отеки Мак-Клюра-Олдрича. При наличии скрытых отеков (проба положительная, волдырь или папула от внутрикожного введения 0,2 мл физиологического раствора в области предплечья рассасывается за время меньше чем 50 мин.) также диагностируется гестоз. В случае, если проба отрицательная (скрытых отеков нет), беременная может лечиться амбулаторно в течение 7-10 дней в женской консультации с диагнозом: прегестоз. За это время проводится лабораторное обследование. При выявлении признаков дезадаптации диагноз прегестоза может трансформироваться в гестоз, доклиническая стадия, что требует госпитализации. Таким образом, диагноз прегестоза ставится при патологической прибавке веса и отсутствии явных и скрытых отеков.

Выявление синдрома лабильности АД, гиперреакции сосудистой системы на перемещение положения тела, физическую и психоэмоциональную нагрузку и т.д., как признаки прегестоза, не укоренились в практике врача акушера-гинеколога в связи с их низкой информативностью.

2.Контроль диуреза, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому; анализ суточной мочи на белок - еженедельно.

3.Обследование на наличие экстрагенитальных заболеваний (осмотр терапев­том, окулистом, эндокринологом, нефрологом и др. по показаниям, в динамике);

4.Контроль АД на обеих руках 1-2-4 раза в день и ЭКГ не реже 1 раза в месяц (при технической возможности суточное мониторирование ЭКГ, АД, Ps и определение типа гемодинамики).

Артериальная гипертензия является проявлением системного сосудистого спазма. Для гестоза характерна лабильность АД, асимметрия численных значений АД на левой и правой плечевых артериях может достигать 10 мм рт. ст. и более. Поэтому измерение АД у беременных необходимо проводить на обеих руках. Повышение сосудистого тонуса при гестозе происходит в первую очередь в микроциркуляторном звене, на уровне капилляров и артерий, в результате чего первоначально происходит повышение диастолического давления.

5 Общий анализ крови с тромбоцитами и гематокритом. Биохимия крови, в т.ч. коагулограмма и агрегация тромбоцитов, в 1 триместре - исходные данные, во 11 триместре, (до 28 недель) и III триместре - не реже 1 раза в месяц. Оценка результатов обследования проводится по таблице, приведено и на стр. 26.

Для физиологической беременности характерно развитие в динамике физиологической анемии, гиперкоагуляции и гипофибринолиза, гипоосмоляльного синдрома и иммуносупрессии. Для гестоза характерно развитие гиповолемии, гемоконцентрации и сгущения крови за счет дефицита ОЦК (ОЦП) -НЬ в динамике повышается больше 120 г/л, Ht больше 35%, нарушение азотовыделительной функции почек (повышение уровней остаточного азота, мочевины и креатинина), нарушение белковообразовательной функции печени (общий белок меньше 60 г/л, диспротеинемия за счет снижения уровня альбумина), развивается ДВС синдром хронический или подострый: фибринолиз активируется, чрезмерно повышается агрегация тромбоцитов, становятся положительными качественные тесты на ПДФ (продукты деградации фибрина) - этаноловый и протаминсульфатный (в норме отрицательные), резко положительная реакция на фибриноген В (продукт неполного превращения фибриногена в фибрин). Изменения лабораторных показателей при гестозе могут выявляться уже в I -начале II триместров. При появлении этих лабораторных признаков дезадаптации показана своевременная госпитализация В отделение патологии беременности с Ds: гестоз, доклиническая стадия.

6 Для оценки состояния плода необходимо проводить ультразвуковое, допплерометрическое, а после 30 недель кардитокографическое исследования с оценкой степени тяжести нарушений маточно-плацентарного кровотока 1 раз в месяц или чаще по показаниям. 7. Ультразвуковое исследование почек.

Появление клинических признаков гестоза (явных отеков, гипертензии, протеинурии и др.) расценивается на современном этапе как поздняя диагностика гестоза.

III. Оздоровительные мероприятия (с самых ранних сроков до родов). _ режим труда и отдыха, охрана труда;

_ дозированный постельный режим "Bed rest" в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 ис 14 до 17 часов. Снижает ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление), увеличивает ударный объем сердца, повышает почечную перфузию, нормализует маточно-плацентарный кровоток;

- рациональное питание (белки, вода до 1,5 л/сутки, соль 6-8 г/сутки);

- профилактика обострений хронических экстрагенитальных заболеваний;

- фитотерапия (валериана, пустырник, мочегонные фитосборы, боярышник, толокнянка, брусника, березовые почки, шиповник и др.);

- 0₂ коктейли. ГБО, физиотерапия - электросон.

В течение всей беременности и лактации:

- поливитамины

- антианемическая терапия - сорбифер по 1 таблетке в день. Назначается также при отсутствии анемии для повышения кислородной емкости крови.

IV. Лечебные мероприятия (с 14-16 недель до родов). Антиоксиданты и мембранопротекторы:

- Аевит 1 капс. 2 раза в день, повторные курсы по 10 дней через 10 дней;

- глютаминовая кислота 0,25 2-3 раза.в день, повторные курсы по 4 недели через 4 недели.

- аскорутин 2 табл. 3 раза в день, курсы по 10 дней через 10 дней. Антиагреганты:

- аспирин 0,25 2 раза в день, через 2 дня на третий, 7 дней приема назначается во II-III триместрах до 36-38 недель);

- трентал 0,1 (1 др) 2-3 раза в день или курантил 0,025 (1 др) 2 раза день, повторные курсы по 4 недели через 4 недели.

Антиагрегантная терапия проводится под контролем агрегации тромбоцитов. Повторные курсы аспирина показаны при чрезмерной гиперагрегации тромбоцитов. Трентал и аспирин можно сочетать. При гипотонии: трентал сочетании с ноотропилом по 0,4 (1 капсула) 2-3 раза в день 4 недели фитином по 0,25 (1 таблетка) 2-3 раза в день 4 недели.

Трентал повышает эластические свойства мембран эритроцитов, улучшает их деформабельность, снижает вязкость крови, увеличивает капилярный кровоток, снижает сопротивление сосудов, уменьшает силу спастического сокращения при капиллярных сфинктерах артериол, высвобождает простациклин из эндотелия сосудов.

Ноотропил (пирацетам) повышает устойчивость мозговой ткани к гипоксии и интоксикации, улучшает мозговое кровообращение. Обнаружено его блокирующее действие на гиперагрегацию тромбоцитов, снижение продук-ции тромбоксана и нормализацию нарушенного баланса простаноидов.

Фитин - смесь кальциевых и магниевых солей, увеличивает накопление АТФ, восстанавливает антитромбогенные свойства стенки сосудов.

Все указанные препараты оказывают воздействие на сосудисто-тромбоцитарное звено, которое при позднем гестозе поражается первым.

Витамин В₆ 2,0 в/м № 10 1-2 курса во II и III триместрах. Регулирует белковый и липидный обмен путем воздействия на метаболизм полиненасыщенных жирных кислот.

Дородовая госпитализация в 37 недель для оценки готовности организма к родам, подготовки к родам и родоразрешение.

Коплевит, кроме того, содержит рутин - 25 мг, В_г - 5 мг, фолиевая кислота -0,1 мг, липоевая кислата- 2 мг. кобальт - 0,477 мг.