Задача 14. Краевое предлежание плаценты

Беременная О, 35 лет, доставлена 30 июня в 19 часов в роддом машиной скорой помощи, в экстренном порядке

Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, незначительные боли внизу живота и пояснице

Из анамнеза. Менструальная функция без особенностей, последняя менструация 27-30 сентября, настоящая беременность пятая. Первая закончилась срочными родами через естественные родовые пути живым ребенком. Вторая и третья -медицинскими абортами в сроках 8-10 недель, без осложнений. Четвертая -преждевременными родами в сроке 35 недель 2 года назад, в раннем послеродовом периоде, в связи с дефектом последа было проведено ручное обследование полости матки, удалена долька плаценты Послеродовой период осложнился метроэндометритом, больная лечилась в стационаре.

Течение настоящей беременности. Посещала женскую консультации с 30 недель нерегулярно Со слов женщины во второй половине беременности, в сроке 27 недель появились мажущие кровянистые выделения из половых путей, что женщина связывала с длительной посадкой в автомашине, К врачу не обращалась 30 июня в 17 часов появились незначительные боли внизу живота и пояснице, а в 18 часов умеренные кровянистые выделения из половых путей. Была вызвана скорая помощь и беременная доставлена в роддом

Status praesens. Общее состояние удовлетворительное Беременная правильного телосложения, удовлетворительного питания Вес 75 кг, рост 165 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета АД 120/80 и 120/80 мм рт ст, Ps 80 в мин Отеков кет

Status obstetricus. Матка мягкая, безболезненная Положение плода продольное. Предлежащая часть плода определяется нечетко, сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд/мин, ОЖ 92 см, ВДМ 38 см Размеры таза 25-28-31-20 см. Индекс Соловьева 15 см. На подкладной пятно алой крови,

Влагалищное исследование. Per speculum, шейка матки цианотичная, из наружного зева выделяется алая кровь

Per vaginam влагалище емкое, шейка матки размягчена, длиной до 1,5 см. цервикальный канал свободно проходим для одного пальца Плодный пузырь цел Предлежащая часть плода плотная, округлая За внутренним зева» определяется край плаценты Мыс не достижим, экзостозов нет Выделения кровянистые, умеренные

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови' Эр 4,2x10 12/л, НЬ 105 г/л, Цп 0,8, лейкоциты 6хЮ⁹/ л

Общий анализ мочи удельный вес 1018, белка нет, сахар отрицательный, лейкоциты, эпителий 2-3 в поле зрения. Дополнительные методы обследования Кардиотахограмма- оценка по Фишеру 8 баллов Диагноз? Ошибки? Тактика?

Диагноз основной.: Беременность 39 недель Головное предлежание

Подготовительный период Осложнения: Краевое предлежание плаценты

Анемия беременной легкой степени тяжести Сопутствующий: ОАА

Ошибки

При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование прово­дится только в условиях развернутой операционной в связи с опасностью усиления кровотечения Необходимо определить группу и резусфактор крови, заказать кровь и кровезаменители на станции переливания крови

Тактика

Тактика при предлежании плаценты зависит от степени наружного кровотечения. При умеренных кровянистых выделениях (как в данном случае) -строгий постельный режим, контроль АД, Ps, характера выделений из половых путей, сердцебиения плода. Учитывая, что неполное предлежание плаценты является относительным показанием к операции кесарева сечения, при появлении других относительных показаний рассмотреть вопрос об оперативном родоразрешении. При появлении регулярной родовой Деятельности и отсутствии кровотечения из половых путей, в условиях открытия шейки матки 3-4 см провести амниотомию, при этом головка плода опускается, прижимает край плаценты и кровянистые выделения обычно прекращаются.

30 июня в 21.00 развилась регулярная родовая деятельность, кровянистые выделения мажущие Решено вести роды через естественные родовые пути. В 23 00 была выполнена амниотомия при открытии шейки матки 4 см Через 6 часов от начала родовой деятельности родоразрешилась живым доношенным ребенком женского пола массой 3300 г, с оценкой по шкале Апгар 7 баллов Через 10 мин после рождения ребенка началось обильное кровотечение из половых путей в объеме 600 мл Признаки отделения плаценты Кюстнера-Чукалова, Шредера, Альфельда - отрицательны Ps 110 в минуту АД 100/60 мм рт ст Кровотечение продолжается Кровопотеря 500 мл

Осложнения? Допустимая кровопотсря в родах? Тактика? Осложнения. Краевое предлежание плаценты Кровотечение в послеродовом периоде. Геморрагический шок I степени. Подозрение на приращение плаценты.

Допустимая кровопотеря в родах для данной женщины - 450 мл (0,6% от массы тела).

Тактика (см. алгоритм на стр 65).

Развернуть операционную. Параллельно с инфузионно-трансфузионной. терапией под общим обезболиванием провести ручное отделение плаценты и выделение последа Показания - кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения последа. При ручном отделении плацента полностью от стенок матки не отделяется, рваная, кровотечение продолжается кровопотеря составила 1,5 литра Врачом заподозрено истинное при ращение плаценты Дальнейшие действия?

Развертывание операционной на месте в родовой. Лапаротомия. Надвла галищная ампутация матки При кровопотере более 2 литров, развития ДВС-синдрома как неизбежного спутника HI стадии геморрагического шока выполняется экстирпация матки {шейка матки является источником коагулопатического кровотечения и тканевого тромбопластина).