Хронические заболевания кишечника

Заболевания кишечника у детей чрезвычайно распространены, причем их частота увеличивается, они отличаются вариабельностью и разнообразием клинических симптомов. В структуре хронических заболеваний кишечника различают:

- Функциональные (синдром раздраженного кишечника)

- Воспалительные (хронический колит, хронический энтерит)

- Деструктивные (язвенный колит, болезнь Крона).

Кроме того, существенное место, особенно у детей раннего возраста, занимают наследственные заболевания кишечника, течение которых сопровождается синдромом мальабсорбции (целиакия, миковисцидоз, недостаточность дисахаридаз, экссудативная энтеропатия). В формировании многих заболеваний, и не только кишечника, важную роль играет дисбиоз. Несмотря на то, что при хронических заболеваниях кишечника в той или иной степени нарушается деятельность всех его отделов, целесообразно выделять заболевание преимущественно тонкого и толстого кишечника.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника (СРК) (синдром раздраженной толстой кишки, дискинезия кишечника, дискинезия толстой кишки, спастический колит, спастическая толстая кишка, функциональная колопатия, слизистая колика, невроз кишки и др..) - шифр К 58 - функциональные гастроинтестинальные нарушения, вызванные расстройствами моторной функции кишечника, характеризующиеся абдоминальной болью и нарушением кишечных функций без специфической органической патологии.

Этиопатогенез

В формировании СПК важную роль играют психоэмоциональные факторы, острые и хронические стрессовые ситуации. Вегетодистония, неврозоподобные состояния как функциональной, так и органической природы закономерно сопровождаются изменениями двигательной функции кишечника.

Семейные распри, заболевания или смерть родителей или ближайших родственников ребенка, алкоголизм и наркомания родителей, конфликтные ситуации в школе или семье нередко предшествуют появлению или прогрессированию нарушений двигательной функции кишечника и связанных с этим клинических симптомов.

В этиологии заболевания несомненная роль инфекционных факторов, нерационального питания с уменьшением количества продуктов, богатых растительную клетчатку, плохая переносимость некоторых пищевых веществ, пищевая аллергия, изменение состава и активности кишечной микрофлоры (дисбиоз). Колодискинезия часто возникает на фоне аномалий развития кишечника (мегаколон, долихосигма), при заболеваниях прямой кишки (трещины ануса, геморрой), хронических воспалительных заболеваний пищеварительной системы (холецистохолангит, гастродуоденит, панкреатит). Факторами, способствующими формированию СПК, является малоподвижный образ жизни, частое применение слабительных средств, наличие очагов хронической инфекции в организме, астеническое телосложение ребенка, нередко сочетается с висцероптоз.

Разнообразные этиологические факторы, как правило, соединены друг с другом, реализуются с участием холинергических и адренергических нервов, дисфункция которых обусловливает расстройства деятельности вегетативной нервной системы. В связи с повышенной чувствительностью рецепторов стенки толстой кишки к растяжению возникает перевозбуждение спинальных нейронов с формированием болевых ощущений. Существенную роль в генезисе СПК играют также гастроинтестинальные пептидные гормоны (гастрин и холецистокинин), которые стимулируют моторику кишечника, дисбаланс нейротрансмиттеров (ацетилхолин, адреналин, норадреналин), усиленная продукция в кишечнике простагландинов.

Классификация

Классификация СПК с учетом Римских критериев ИИИ, 2010 В соответствии с этими рекомендациями, СПК определяют как комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 мес, основными клиническими проявлениями которых является боль в животе (обычно исчезает после дефекации), что сопровождается нарушением функции кишечника (запор, понос или их чередование), а также метеоризмом, «урчание» кишечника, чувством неполного его опорожнения или императивными позывами на дефекацию. При этом подчеркивают, что в большинстве наблюдений нарушается функция ли не всего кишечника, а его средних и дистальных отделов, в результате чего термин «синдром раздраженной толстой кишки» более правомерен, чем «синдром раздраженного кишечника», однако, его до сих пор используют значительно чаще. Под названием «синдром раздраженного кишечника» этот диагноз представлен в Международной классификации болезней (МКБ-10) в рубрике 58. Клиническая классификация СПК основана на ведущем клиническом синдроме и предполагает выделение следующих вариантов заболевания, учитывая преобладание основного клинического синдрома: преимущественно с поносом; преимущественно с запором, смешанный вариант диарея + запор, альтернирующий вариант - чередование запора и поноса. Как диарейный, так и колостатичний варианты могут сопровождаться болью в животе и метеоризмом.

1. СПК – С (СПК с запором, констипацией) 2. СПК – Д (СПК с диареей) 3. СПК – М (смешанный (mixt) синдром, диарея + запор) 4. СПК – А (чередующиеся запор и диарея (альтернируют)

В зависимости от характера перистальтики кишечника выделяют две основные формы дискинезии кишечника при СРК - гипомоторной и гипермоторной.

У детей чаще обнаруживают гипомоторной дискинезию кишечника, сопровождающееся преимущественно запором. Реже - дискинезию с ускоренной моторикой (гипермоторной), что проявляется преимущественно функциональным поносом, в возникновении которого особенно важна роль психоэмоциональных факторов, способствующих уменьшению всасывания воды и электролитов, увеличению секреции слизи, кишечного сока и усилению моторики кишечника.

Иногда поносом может проявляться и гипомоторная дискинезия, что обусловлено усиленной гиперсекрецией: выделение жидкого кала связано не с усилением перистальтики, а с его вторичным разрежением. В свою очередь, гипермоторная дискинезия может сопровождаться запором; это обусловлено усилением непропульсивных сегментирующих движений кишки, способствует перемешиванию содержимого кишечника, но затрудняет его продвижение.

Клиника

Ведущим клиническим симптомом СПК является нарушение стула, чаще в виде запора. Копростаз локализуется преимущественно в нисходящей и сигмовидной ободочной кишке. Запор может быть разнообразным. Иногда испражнения бывают каждый день, и дети жалуются только на затруднение дефекации и отсутствие чувства полного опорожнения кишечника. Чаще стул нерегулярные, через день или один раз в 3-4 дня, иногда только после применения клизмы или слабительных средств. Кал чаще сухой, твердый, часто по типу «овечьего», а также богоподобный или лентовидный. У некоторых больных отмечают гетерогенный кал: вслед за плотным выделяется кашицеобразный и даже жидкий («запорный понос»).

Несмотря на длительный и стойкий запор, в течение длительного времени дети могут не предъявлять жалоб, в дальнейшем присоединяется боль в животе, которая характеризуется значительным полиморфизмом: от кратковременного, значительной интенсивности к длительному ноющего, который локализуется чаще в паховой или пупочной области. Одновременно возникает ощущение тяжести, распирания, вздутие живота. При длительном течении заболевания нередко обнаруживают признаки интоксикации: вялость, повышенную утомляемость, раздражительность.

Значительно реже СПК у детей сопровождается поносом, что связано как с усилением моторной функции (настоящая диарея), так и повышением секреции кишечника (ложная диарея). В такой ситуации отмечают учащенное опорожнение кишечника с разреженным, обильным стулом. Характерно появление поноса уже в ранние утренние часы («понос-будильник»). Иногда понос непостоянен и появляется только во время волнения, возбуждения («медвежья болезнь»); иногда дети жалуются на частые позывы на дефекацию, что приводит беспокойство и может стать причиной возникновения или закрепление стрессовой ситуации и страха «осрамиться».

Кроме боли и диспепсических явлений при СПК нередко отмечают головную боль (по типу мигрени), ощущение «комка» при глотании, боль в пояснице, сонливость, дрожание, нарушение мочеиспускания. Эти симптомы часто сочетаются с признаками функциональных расстройств желудка (неорганическая диспепсия) - ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, тошнотой, отрыжкой, что связано с общностью патогенетических механизмов этих заболеваний, суть которых заключается в нарушении моторики.

При объективном обследовании у больных с СРК болезненности при пальпации живота может и не быть, однако, чаще обнаруживают болезненность вдоль толстой кишки, максимально выраженную в проекции поперечной ободочной кишки. Иногда пальпируются спазмированные петли кишечника. При СПК, сопровождающееся поносом, при пальпации обнаруживают урчание. При этом отмечают несоответствие между количеством и разнообразием жалоб, отсутствием признаков прогрессирования заболевания и удовлетворительным, как правило, общим состоянием ребенка. Важными дифференциально диагностическими симптомами являются отсутствие температурной реакции, примесей крови в кале, сохранения массы тела ребенка, нормальные показатели периферической крови.

Диагноз

Диагноз СПК устанавливают только после исключения органической патологии. По данным ректороманоскопического и колонофиброскопичного исследования, как правило, изменения отсутствуют, лишь у некоторых наблюдают незначительное гиперемию, повышенную инъекцию сосудов слизистой оболочки, наличие слизи в просвете кишки, не является следствием воспалительного процесса, поскольку изменения при проктосигмоидиты более выражены и устойчивы.

По данным ирригографии отмечается прерывистое, неравномерное, часто мучительное заполнения толстой кишки, ее спастическое гаустрация, чередование участков кишечника с пониженным и повышенным тонусом, суженных и расширенных. Опорожнение кишки недостаточное и неравномерное при отсутствии изменений рельефа слизистой оболочки.

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки наиболее информативный метод дифференциальной диагностики СПК и колита, однако, в педиатрической практике это исследование необходимо проводить только в специализированных клиниках по строгим показаниям. СПК может сопровождаться вторичными изменениями слизистой оболочки толстой кишки, которые всегда поверхностные, обратные в периоде ремиссии и склонны к прогрессированию по мере увеличения продолжительности болезни.

Манометрия: при баллонном растяжении прямой кишки - повышенные показатели давления.

По данным копрологического исследования признаки воспаления отсутствуют. Каловые массы фрагментированы, не содержат пищевых остатков, с примесями небольшого количества слизи.

Анализ кала на дисбактериоз:

И степень (компенсированная форма): уменьшение на 1-2 порядка бифидобактерий и / или лактобактерий, эшерихий; возможно повышение количества эшерихий.

II степень (субкомпенсированная форма): повышение количества или одного представителя условно-патогенной микрофлоры до уровня 105-107 КОО / г, или ассоциации условно-патогенной микрофлоры до уровня 104-105 КОО / г

III степень (декомпенсированная форма): значительный дефицит бифидо-и лактобактерий, многочисленный увеличение ассоциаций условно-патогенной микрофлоры в количестве 106-107 КОО / г и больше.

Дифференциальная диагностика СПК и хронического колита довольно сложная. Однако, характерный приступообразная боль в животе, как правило, сопровождается запором, отсутствие нарушения общего состояния больного, выраженных изменений слизистой оболочки кишечника по данным ректороманоскопического исследования, нарушения тонуса и двигательной функции толстой кишки по данным ирригоскопии позволяют установить правильный диагноз.

Лечение

Лечение больных с СРК включает соблюдение диеты, психорефлексотерапию, физиотерапию и лечебную физкультуру, фитотерапию. Медикаментозную терапию назначают только при длительном устойчивого течения заболевания при недостаточной эффективности других методов.

Психотерапия - трудно переоценить значение доверительной беседы врача с ребенком и его родителями, цель которой в доступной форме донести возможность полного излечения при скрупулезного выполнения рекомендаций врача, внушить ребенку и родителям веру в выздоровление. При наличии психоэмоциональных изменений (чувство беспокойства, расстройств сна, повышенной раздражительности, «углубление в болезнь», навязчивых мыслей) показаны сеансы психотерапии (рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, внушение в состоянии бодрствования, гипноз и т.д.). Эффективность психотерапевтического воздействия повышается при сочетании методов психо и рефлексотерапии, направленной как на устранение психоэмоциональных расстройств, так и нормализацию моторной функции кишечника.

Необходимым условием успешного лечения является создание адекватного гигиено-диетического режима. Детей следует защищать от психотравмирующих ситуаций, создать благоприятный микроклимат в семье и детском коллективе, обеспечить возможность регулярных прогулок, водных процедур, занятий лечебной физкультурой. Необходимо контролировать регулярность опорожнения кишечника в определенное фиксированное время («рефлекс на горшок»), чему способствует рациональная диетотерапия.

При СРК, сопровождается запором, пищевой рацион должен включать максимальное количество растительной клетчатки и продуктов, усиливающих перистальтику кишечника.

Назначается диета №3, которая включает овощи и фрукты - морковь, чернослив, квашеную капусту, абрикосы - преимущественно в сыром виде; молочнокислые продукты - однодневный кефир, простокваша, сметана, сыр, сливки; сливочное масло и растительное масло; хлеб ржаной, хрустящие хлебцы с отрубями, мясо и рыбу в любом виде, в том числе рыбные и мясные супы, преимущественно в прохладном виде; крупы - гречневую, перловую, ячневую; крутые яйца. Рекомендуют мед, компоты, варенье, разнообразные напитки в холодном виде, кроме углекислых. Исключают кисели, крепкий чай, шоколад, протертые каши, сдобу, слизистые супы.

При СПК, сопровождающихся поносом, с диеты исключают продукты, стимулирующие опорожнение кишечника: пряности, острые и соленые приправы, овощи и фрукты, молоко, черный хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, сдобное тесто, холодные напитки. Рекомендуют чай, какао на воде, белый черствый хлеб, сухари, сухое несдобное печенье, трехдневные кефир и простоквашу, немного сливочного масла, яиц, некрепкий куриный бульон, слизистые супы на воде, рисовый, овсяный или черничный отвары. В мясные паровые блюда следует вместо хлеба добавлять рис. Позволяют куры и рыбу нежирных сортов в отварном виде, кисели, желе с небольшим количеством сахара (диета №4). Пищу дают небольшими порциями, 5-6 раз / сут. Длительность этой диеты 7-8 дней, после чего больного постепенно переводят на более широкий пищевой рацион под контролем переносимости каждого продукта.

Фитотерапию при СПК дифференцируют учитывая характер нарушений (понос, запор) и тип моторики (гипермоторная, гипомоторная). При СРК, сопровождается запором, основу лечения составляют лекарственные травы слабительного действия. К слабительным средствам относятся вещества, которые обусловливают ускоренное продвижение и разрежения содержимого кишечника, что вызывает дефекацию.

По механизму действия слабительные растительного и природного происхождения условно разделяют на 4 группы:

1 Средства, вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника и рефлекторно усиливают его перистальтику. К ним относятся слабительные растительного происхождения, содержащие антрагликозиды (корень ревеня, кора крушины, плоды жостера, листья кассии). Под влиянием пищеварительного сока и ферментов бактерий антрагликозиды расщепляются в кишечнике, стимулируют его перистальтику и ускоряют продвижение содержимого. Слабительный эффект наблюдают через 8-12 часов после применения препарата.

2 Средства, способствующие увеличению объема и разжижению содержимого кишечника и ограничивают всасывание в нем жидкости. К ним относятся вещества растительного происхождения, способные адсорбировать воду и набухать (семена льна, пшеничные отруби, ламинария). Вещества, которые набухают в воде, затрудняют ее всасывание и приводят к умеренному слабительного воздействия, путем рефлекторной стимуляции перистальтики кишечника увеличенной массой его содержимого.

3 К веществам, механически облегчают продвижение содержимого кишечника и способствуют его размягчению, относятся растительные масла (оливковое, кукурузное, подсолнечное, касторовое). Они имеют легкое слабительное действие, а касторовое масло в тонком кишечнике расщепляется липазой с образованием рицинолевой кислоты, которая обладает выраженным раздражающим действием на рецепторы кишечника и рефлекторно усиливает его перистальтику.

4 Средства, повышающие осмотическое давление содержимого кишечника (лактулоза, Дуфалак, нормазе, сорбитол, глицериновые свечи, голител, натрия сульфат, магния сульфат). Они не всасываются в кишечнике, связывают воду и увеличивают количество жидкости в каловых массах, что придает им мягкую кашицеобразную консистенцию.

При дискинезии кишечника по гипермоторному типа широко употребляют травы, обладающие спазмолитическим действием.

При дискинезии кишечника с гипомоторным типом используют лекарственные растения, способствующие усилению перистальтики кишечника.

При запоре рекомендують:

- Сок алоэ (по 1 ч.л. 2-3 раза / сут в 20-30мин до еды в течение 15-30 суток);

- Касторовое масло (по 5-15 г на прием);

- Кофеол (регулакс по ½ -1 кубике / день),

- Пурсенид (по 1-2 таб перед сном),

- Сенейд (сенаде детям 1-3 года по ½ таб, 3-12 лет - 1 таб перед сном).

К препаратам, которые усиливают функцию кишечника, относятся также прокинетики - церукал (реглан), мотилиум, перилиум, применяемые при лечении гипокинетического запора.

При лечении гиперкинетического запора с болью в животе, обусловленного спазмом кишечника используют:

· миотропное спазмолитики: препаратом выбора является мебеверин, дуспаталин, который снижает тонус гладких мышц кишечника и оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие (от 6 лет 2,5 мг/кг 2 раза/сут за 30мин до еды в течение 7-10 дней); папаверин по 0,005-0,06 г 2 раза/сут; дротаверин, но-шпа 40-200 мг/сут в 2-5 приема; прифиния бромид, риабал 1мг/кг/сут в течение 7-15 дней - эффективный спазмолитик, действует на всех уровнях пищеварительного тракта, выпускается в растворе и таблетках;

· холинолитики (бускопан), спазмолитический эффект которого на гладкие мышцы более выраженный.

При запорах психо и нейрогенного характера в сочетании с гипермоторной нарушениями толстой кишки препаратом выбора является дебридат, имеющий енкефалиноподибний эффект. Выпускается в таблетках и суспензии. Детям старшего возраста по 5 мл на каждые 5кг/сут в 2-3 приема. Представителем энкефалинов также метеоспазмин (состоит из альверину и симетикона). Выпускается в капсулах, детям старшего возраста по 1 капсуле 2-3 раза/сут при наличии гиперкинетического запора, который сочетается с метеоризмом. Курс лечения 10-14 дней.

Из многих слабительных средств при гипокинетической дискинезии предпочтение отдают тем, которые увеличивают объем содержимого кишечника (ламинарид, нормазе, дуфалак). Препарат для лечения хронического запора является форлакс - осмотическое слабительное средство, увеличивает массу химуса за счет содержания жидкости, не меняя биологические свойства химуса и предупреждая потерю с фекалиями электролитов. Назначают в течение 7-10 дней по 1 пакету 1 раз утром во время завтрака с 100-200 мл жидкости.

Показанием к проведению селективной деконтаминации является наличие признаков кишечной диспепсии, чрезмерного роста микрофлоры в тонком кишечнике, наличие воспалительного процесса в кишечнике и условно патогенной микрофлоры в посеве. Для селективной деконтаминации используют:

А/ кишечные антисептики:

· нифуроксазид -до 6 мес. - 2,5 мл 2 р / сут, 6 мес.- 6 лет - 5 мл 3 р / сут, после 6 лет - 2 т 4 р / сутки;

Системные антибиотики используются для селективной деконтаминации при дисбиозах крайне редко.

Б/ противогрибковые препараты:

· натамицин - 0,05-0,1г 2 раза в сутки;

· флуконазол - 3 мг/кг 1 раз в сутки; и другие.

В) бактериофаги (при выделении в посеве монокультуры микроорганизма в высоких титрах):

· коли-протейный фаг- по 30 мл 2-3 раза в сутки внутрь и 40-60 мл в клизме;

· интеcтифаг- 5-10 мл 3 раза в сутки в течение 5-6 дней;

· комбинированный бактериофаг - в дозах интестифага;

· поливалентный пиобактериофаг - в дозах интестифага;

· при отсутствии чувствительности стафилококковой флоры к бактериофагов - хлорфиллипт (1 капля 1% спирт. Раствора на 1 кг массы на прием 3 раза в сутки, ректально - 1 мл 1% раствора).

Восстановление нормофлоры проводят препаратами из группы пребиотиков и пробиотиков.

При развитых дисбактериозах с выраженными клинически манифестными иммунодефицитами - иммунные препараты (лизоцим, интерферон и другие), назначают одновременно с бактериофагами, пробиотиками или антибиотиками.

Ферментные препараты (креон, Пангрол, панкреатин и другие - дозы в зависимости от возраста и массы тела

При СПК, сопровождающееся поносом, широко используют вяжущие и обволикальни средства.

При вздутии живота используют антифлатуленты - препараты симетикона.

Седативное терапия - при необходимости назначают транквилизаторы, антидепрессанты или нейролептики (в зависимости от синдрома, который преобладает в клинической картине) по рекомендациям психоневролога.

Очистительные клизмы применяют только при длительной (2-3 суток) отсутствии испражнений. Используют гипертоническую (10-20 мл 10% раствора натрия хлорида), ромашковую, масляную клизмы, которые применяют поочередно. При частых позывах к дефекации рекомендуют клизмы с крахмалом.

При лечении больных с СРК существенное место занимают физические факторы. При запорах для повышения тонуса мышц кишечника рекомендуют диадинамические токи, амплипульс, гальванизацию области живота. Антиспастическое влияние оказывает электрофорез магния сульфата, папаверина гидрохлорида, платифиллина, дибазол. При поносе, сопровождающееся спастическими явлениями, назначают согревающий компресс, грелку на живот, парафиновые или озокеритовые аппликации, индуктотермию.

Минеральные воды рекомендуют применять после исчезновения острых проявлений болезни. Воды не следует сочетать с лекарственными растениями. При СРК, сопровождается запором, применяют высокоминеразованные сульфатные или хлоридные минеральные воды. При склонности к поносу рекомендуют воды с низкой минерализацией. Воду применяют за 30-40 мин до еды, при склонности к поносу - медленно, при запорах - большими глотками, в объеме до 150 мл, длительность курса 3-4 недели.

Физкультура и массаж: используют преимущественно при наличии запора. Используют упражнения, способствующие ритмическому сжатию мышц брюшной стенки (поднимание прямых ног в положении лежа на спине, наклоны туловища и др.). ЛФК не только стимулирует опорожнение кишечника, но и благоприятно влияет на общее состояние организма, его нервно-психическую сферу. Массаж живота (круговыми движениями по часовой стрелке продолжительностью 8-10 мин) особенно показан детям младшего возраста. Целесообразно, чтобы массаж предшествовал дефекации.

Длительность стационарного лечения больных с СРК: 7-10 дней, возможно лечение в условиях дневного стационара или амбулаторно.

Требование к результатам лечения: устранение болевого синдрома, нормализация перистальтики кишечника, восстановления качественного и количественного состава микрофлоры кишечника.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 лет внеприступного периода. С диспансерного наблюдения можно снять при отсутствии патологических изменений после полного лабораторно-инструментального обследования.

Противорецидивное лечение: 2 раза в год.

- осмотр детским гастроэнтерологом 2 раза в год, педиатром - 2 раза в год; хірургом – по требованию

- копрограмма 2 раза/год

- анализ кала на яйца гельминтов и простейшие - 2 раза в год

- анализ кала на дисбактериоз - 2 раза в год (первый год наблюдения), далее по требованию

- ректороманоскопия - 1 раз в год (первый год наблюдения, далее - по требованию).

Санаторно-курортное лечение больных с СРК целесообразно проводить в местном специализированном санатории водами малой и средней минерализации для питьевого лечения, кишечного промывания, микроклизмы. Бальнеологические курорты рекомендуют только при длительном устойчивого течения СПК.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

Хронический энтерит (ХЕ) -полиэтиологическое заболевание основу которого составляют воспалительные и дистрофические процессы в стенке тонкой кишки, которое вызывает нарушения пищеварительной, выделительной и двигательной функции органа и, как следствие, нарушение обмена веществ.

Этиопатогенез

Факторами риска развития ХЕ у детей являются:

- повторные расстройства режима и характер питания, токсичные факторы

- перенесенные инфекционные заболевания (дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф)

- перенесенные ранее или сопутствующие хронические заболевания пищеварительной системы

- аллергия, нервно-психические расстройства.

Все эти факторы обусловливают нарушения барьерной функции тонкой кишки, снижение активности клеточных ферментов мембран, нарушение пристеночного и полостного пищеварения. В просвете тонкой кишки задерживаются продукты гидролитического расщепления пищевых веществ (прежде всего, глюкоза и фруктоза), которые удерживают воду и увеличивают ее секрецию, а также является благоприятной средой для формирования дисбиоза. Стенка кишки становится проницаемой для белка, вследствие развития воспалительного процесса нарушаются трофические функции эпителия слизистой оболочки, прогрессируют дистрофические изменения, нарушаются пищеварение и моторика, возникают и прогрессируют расстройства, белкового, жирового, углеводного, минерального и витаминного обмена, выраженность которых коррелирует с тяжестью заболевания и возрастом детей.

Классификация: в педиатрической практике используют рабочую классификацию ХЭ:

І. По происхождению: - первичный - вторичный	ІV. По тяжести: - легкий - средней тяжести - тяжелый
ІІ. По этиологии: - постинфекционный - аллергический - вызванный врожденной ферментопатией - послеоперационный - смешанной этиологии	V. По течению: - монотонный - рецидивирующий - непрерывно-рецидивирующий - латентный
ІІІ. По периоду заболевания: - обострения - субремиссии - ремиссии	VI. По характеру морфологических изменений: - поверхностный - атрофический

Клиника

Клиника ХЭ зависит от тяжести заболевания. При легком течении отмечают только местные симптомы, связанные с нарушением функции кишечника. Течение средней тяжести характеризуется появлением общих симптомов, обусловленных нарушением обмена веществ и функционального состояния других органов и систем. При тяжелом течении выраженность общих симптомов преобладает над местными.

Основными клиническими проявлениями ХЭ является диарея, метеоризм, боль в животе, полифекалия. Каловые массы обильные, частота стула от 2-3 до 10-15 раз/сут. Стул чаще светло-желтой окраски, содержат большое количество слизи и кусочки непереваренной пищи. Иногда испражнения глинистой консистенции, серые, блестящие, что связано с увеличением количества жира. При преобладании в кишечнике гнилостных процессов - испражнения вонючие, щелочной консистенции; при преобладании в кишечнике бродильных процессов - испражнения пенистые, кислой реакции.

Живот у больного вздут, перистальтика усилена, отмечается чувство тяжести и распирания, которое уменьшается после отхождения газов. Эти симптомы усиливается во второй половине дня, особенно после употребления жирной пищи, сахара, фруктов, овощей. Иногда у детей аппетит снижен, вплоть до анорексии. При пальпации живота отмечают умеренно выраженную разлитую болезненность, максимально выраженную слева и выше пупка, урчание петель кишечника. Разной степени выражены хронические расстройства питания, признаки полигиповитаминоза, повышенная утомляемость, раздражительность, слабость, вялость, головная боль.

Клинические проявления заболевания зависят также от вовлечения в патологический процесс других органов пищеварения (желудка, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря). У детей рано возникает эндогенная белковая недостаточность, проявляется дефицитом массы тела, отставанием в росте, анемией, угнетением иммунитета. Вследствие дефицита кальция возникают повышенная ломкость костей, остеопороз, судороги, вызванные гипокальциемией. Часто наблюдают симптомы пищевой или лекарственной аллергии. У большинства детей выражены признаки дисбиоза кишечника вследствие дефицита бифидофлоры и усиленного роста кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами.

В начале заболевания преобладают симптомы, связанные с воспалительными изменениями кишечника, в дальнейшем - признаки, обусловленные нарушениями переваривания и всасывания в тонком кишечнике.

Диагноз

При установлении диагноза важное значение имеет анамнез. Необходимо обратить внимание на наличие заболеваний кишечника у родственников больного, особенности питания, переносимость некоторых пищевых продуктов (особенно молока, сахара), перенесенные острые кишечные инфекции и паразитарные заболевания.

Копроцитограмма: креаторея (большое количество мышечных волокон с сохраненной структурой), амилорея (внеклеточный крахмал), стеаторея (увеличение количества жира), которые являются следствием формирования синдрома мальабсорбции, присущего хроническом энтерита.

Бактериологический посев кала позволяет оценить состояние микрофлоры кишечника, что имеет значение при выборе адекватной терапии.

Определение активности энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кале: в начале заболевания повышены, а по мере прогрессирования атрофических процессов в слизистой оболочке кишечника - снижаются, что характерно для длительного и тяжелого течения болезни.

Рентгенологическое исследование пищеварительного тракта: при наличии воспаления - деформация складок слизистой оболочки, которые теряют обычное поперечное направление, могут не прослеживаться или будут расположены беспорядочно, неодинаковой ширины, щербатые по краям. При прогрессировании атрофических изменений увеличивается сглаженность рельефа слизистой оболочки, межскладковые промежутки не дифференцируются, контуры выравниваются. Характерное ускорения пассажа контрастного вещества, что свидетельствует о нарушении моторики кишки.

Исследование биоптата слизистой оболочки кишечника при ХЭ в педиатрической практике применяют редко, только в специализированном заведениях, по строгим показаниям.

Лечение

Лечебные мероприятия при ХЭ включают диету, медикаментозные средства, направленные на восстановление моторной функции и трофики кишечника, пищеварительных и транспортных процессов в стенке кишки, устранения дисбиоза, расстройств обмена веществ, повышение иммунной реактивности организма.

Диета: с повышенным содержанием белка, физиологической количеством жира, ограничением углеводов. В периоде обострения с целью механического сохранения кишечника назначают голодную паузу на 8-12 часов с последующим дробным питанием 5-6 раз/сут. Из рациона исключают пищевые продукты, которые негативно влияют на состояние кишечника, в первую очередь, молоко, глютен, дисахариды, сырые овощи и фрукты, черный хлеб. Для дозированного питания детей раннего возраста используют кисломолочные продукты. Старшим детям назначают последовательно лечебные столы №4 (на 3-5 дней), №4б (на 10-12 дней) с последующим переходом на стол №4в.

Повышенного количества белка достигается путем назначения отварных мяса и рыбы, протертого сыра, белковых омлетов. После устранения острых воспалительных изменений целесообразно назначение белкового энпиты, что повышает содержание белка в пищевом рационе на 10%. Препарат применяют в виде 15% раствора (детям до 3 лет - по 100 мл; 3-7 лет - по 150 мл, старше 7 лет - по 200 мл 1 раз/день на полдник или 2-й завтрак). Начинают введение белкового энпиты с ¼-½ полного объема и в течение 3-4 дней дозу увеличивают до необходимой, которую используют в течение 4-6 недель.

Количество жира ограничивают только при тяжелом течении ХЭ. Полезное обогащения пищи полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масла), которыми в хорошую переносимости можно заменить ⅓ сливочного масла.

Переносимость углеводов зависит от количества клетчатки и клеточных оболочек, а также особенностей гемицеллюлозы. Рекомендуют овощи, фрукты, крупы, содержащие мало клетчатки и клеточных оболочек. Необходимо применять специальные методы кулинарной обработки (варки на воде, на пару, механическое измельчение продуктов).

Для диеты №4 рекомендуют следующие продукты и блюда: сухари из белого хлеба, протертые супы на непрочном мясном бульоне, рубленые котлеты из мяса и рыбы, рисовую или манную кашу, сваренную на воде или молоке, яйца (сначала сваренные всмятку, в дальнейшем - круто), сахар (до 40 г в день), кисели, желе из фруктов и ягод с высоким содержанием дубильных веществ, отвары из черники, шиповника, сок черной смородины, лимонный, масло сливочное (добавляют к блюду по 5 г).

Диета №4б физиологически полноценная, содержание поваренной соли 8-10г. В рацион вводят хлеб пшеничный вчерашней выпечки, сухое печенье или несдобные булочки 1-2 раза/день, супы на некрепком бульоне (мясном или рыбном) с хорошо разваренными крупами или вермишелью и мелко нарезанными овощами (картофель, кабачки, морковь, цветная капуста, тыква); нежное мясо и рыбу нежирных сортов, порубленные или куском, приготовленные на пару или отварные; блюда и гарниры из указанных овощей в вареном или протертом виде, а также в виде паровых суфле; различные каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением ⅓ объема молока, паровые пудинги из яиц; кисели и протертые компоты, желе, суфле, муссы из сладких фруктов и ягод; при хорошей переносимости позволяют небольшое количество сладких ягод в сыром виде (земляника, клубника, малина), соков, разбавленных горячей водой; кисломолочные продукты с невысокой кислотностью, неострый сыр, сыр в натуральном виде, протертый, также в виде паровых или запеченных пудингов; соус молочный и фруктовый; сливочное масло добавляют в блюда дают с хлебом в небольшом количестве (5-15 г).

В стадии ремиссии пациентов переводят на стол №4в, который предназначен для обеспечения полноценного питания, сохранения состояния компенсации при заболеваниях кишечника и сопутствующих болезнях пищеварительного тракта. Позволяют блюда запеченные в духовке, пищу дают преимущественно в неизмельченном виде. При хорошей переносимости в супы или гарниров добавляют капусту белокочанную, зеленый горошек, молодую фасоль, свекла, спелые помидоры в сыром виде (до 100-200 г / день), листья салата со сметаной, каши рассыпчатые (кроме пшенной и перловой), мелко порубленные макароны, спелые мандарины и апельсины, сладкие арбузы, фруктово-ягодные соки из сладких сортов (яблочный, вишневый, клубничный), при хорошей переносимости - молоко в натуральном виде. При устойчивой компенсации процесса и отсутствия сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта назначат общий стол.

Для устранения полигиповитаминоза при ХЭ назначают витамины в дозах, значительно превышающих потребность, преимущественно парентерально. Особенно показаны витамины группы В, которые благоприятно влияют на секрецию и моторику кишечника, нормализуют его ферментную деятельность, имеют детоксикационное действие. Назначают тиамин - 10 мг, рибофлавин - 10 мг, пиридоксин - 10 мг, фолиевую кислоту - 1 мг, никотиновую кислоту - 5-10 мг, цианокобаламин - 50-200 мг, на курс лечения 15-20 инъекций. Суточная доза аскорбиновой кислоты 200-300 мг, ретинола 2 мг.

Адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства: вступая в реакцию с тканевым белком поверхности воспалительно-измененной слизистой оболочки они образуют нерастворимую пленку, которая покрывает тонким слоем слизистую оболочку пищеварительного тракта и защищает ее от механических, термических и химических раздражений, воздействию ферментов. Это способствует уменьшению проницаемости стенки сосудов, отека, гиперемии, стиханию выраженности воспалительного процесса. Вяжущие средства растительного происхождения имеют нерезко выраженный бактериостатический и бактерицидный эффекты. Для усиления эффективности вяжущие средства назначают за 20-30 минут до еды.

Готовые лекарственные препараты висмута, имодиум, танальбин, ромазулан, энтерол в возрастных дозах.

- ромазулан обладает противовоспалительным и легким спазмолитическим действием, способствует уменьшению метеоризма. Препарат принимают внутрь по ½ ч.л., разведенной в стакане горячей воды. Для клизм разводят 1,5ст.л. препарата в 1 л кипяченой воды.

- танальбин имеет вяжущее и противовоспалительное действие. Применяют по 0,1-0,5 г в зависимости от возраста ребенка 3-4 раза / сут.

- иммодиум имеет сильную противопоносное действие, он избирательно воздействует на мышцы тонкой кишки, благодаря чему увеличивается плотность кала, уменьшается количество испражнений. Назначается по 1 капсуле, 10-20 капель или 5-10 мл сиропа 2-3 раза / сут.

- энтеробене имеет аналогичное действие. Таблетки по 0,002 г, которые назначаются детям с 8 лет. В начале лечения при остром поносе и после испражнения назначают по 1 таблетке. Суточная доза 4 таблетки (8 мг). При хроническом поносе суточная доза составляет 1 таблетку. Применяют не разжевывая с небольшим количеством воды.

- энтерол - противодиарейные средство биологического происхождения, имеет антагонистический влияние на патогенные и условнопатогенные микроорганизмы, вызывающие диарею. Назначают по 1-2 капсулы или пакетика в сутки.

При повышенном газообразовании и вздутии живота - антифлатуленты на основе симетикона. Доза симетикона в зависимости от возраста 15-25 капель 3-5 раз/сутки перед или во ас еды.

Ферментные препараты, содержащие панкреатические ферменты и желчные кислоты (панкреатин, панзинорм, фестал, креон), их назначают по ½ -1 таблетке 3 раза / сут во время еды, курс лечения 2-3 недели.

Показанием к назначению антибактериальных препаратов при ХЭ является отсутствие эффекта при применении диеты, вяжущих и ферментных препаратов. Широко используют эубиотики, которые обладают выраженным антибактериальным воздействием на условно патогенную микрофлору (энтеросептол, интестопан, мексазе, мексаформ).

При наличии в организме очагов хронической инфекции применяют нитрофурановые препараты (фурадонин, фуразолидон), препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), азосоединения салициловой кислоты с сульфапиридин (сульфасалазин, сульфапиридазин, салофальк), антибиотики (полимиксин М, ампициллин).

В периоде обострения заболевания, при выраженном поносе и наличии признаков токсикоза с эксикозом проводят инфузионную терапию.

Для устранения изжоги, зуда в области ануса, которые возникают в результате длительной диареи, назначают ректальные процедуры - микроклизмы, свечи.

Диспансерное наблюдение

После выписки из стационара в период реконвалесценции больной продолжает применять ферментные препараты, витамины, пробиотики. Осмотр врача в течение 6 мес - ежемесячно с копрограммой, далее 1 раз/квартал.

В период ремиссии (не ранее, чем через 1 год после обострения) 2 раза/год проводится противорецидивное лечение в течение 1 мес (сборы лекарственных трав, витамины - тиамин, пиридоксин внутрь или парентерально; ферменты; пробиотики; метилурацил - 10 суток). Осмотр врача и копрограмма - 2 раза/год.

В период стойкой ремиссии осмотр 1 раз/год.

Ребенка снимают с диспансерного учета не ранее, чем через 3 года после достижения стойкой ремиссии.

 

 

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Хронический колит (ХК) (хронический неязвенный колит) - шифр К59.9 - хроническое воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки толстой кишки с преобладанием в клинической картине признаков функциональных расстройств.

Частота ХК у детей составляет 5-12 1000 детского населения. Проблема ХК, несмотря на многочисленные исследования, достаточно сложная. В течение длительного времени этим термином обозначали разные патологические состояния кишечника. По современным представлениям ХК - это клинико-морфологическое понятие, характеризующееся сочетанием характерных для заболевания кишечника болевого и диспепсического синдромов с гистологически подтвержденными признаками дистрофии эпителия, уменьшением глубоких крипт и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией различной выраженности.

Этиология и патогенез

Развития ХК способствуют многочисленные факторы внешней и внутренней среды:

- Психоэмоциональный стресс, который вызывает функциональные нарушения со стороны кишечника (синдром раздраженного кишечника), а впоследствии - и возникновения ХК;

- Нарушение диеты;

- Перенесенные инфекционные заболевания (особое значение имеет агрессивность возбудителя, позднее и неправильное лечение);

- Снижение реактивности организма ребенка;

- Повышенная аллергизация организма, которая может быть как причиной болезни, так и сопровождать ее в связи с недостаточностью локальных средств защиты;

- Гастроэнтерологические заболевания, осуществляющие рефлекторное воздействие с очага первичного поражения на фоне нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов;

- Врожденные болезни и аномалии развития кишечника;

- Перенесенные соматические и хирургические заболевания; а также применения для их лечения антибактериальных препаратов, иногда в неоправданно высоких дозах и, как следствие, нарушение биоценоза кишечника. Вследствие изменения микрофлоры происходит интенсивное размножение условно патогенных микроорганизмов, которые активно используют питательные компоненты.

Бактериальные аминокислоты - метаболиты индол и скатол - имеют патогенетическое значение в возникновении воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника. Вследствие жизнедеятельности условно патогенных микроорганизмов увеличивается количество гистамина, что приводит сенсибилизации организма, угнетение клеточного и гуморального иммунитета. Способность адаптироваться в условиях окружающей среды, условно патогенные микроорганизмы создают конкуренцию привычной микрофлоре кишечника. Дефицит бифидо- флоры приводит к нарушению процессов пищеварения, всасывания, усвоения питательных веществ. Важное значение в патогенезе ХК имеют нарушения нервной регуляции кишечника. Основой этих расстройств является ослабление тормозящих влияний коры головного мозга на нижележащие отделы ЦНС на фоне значительного снижения реактивности симпатического звена вегетативной нервной системы, а также увеличение содержания в крови биологически активных веществ - серотонина и гистамина. Существенную роль играют также нарушения иммунной реактивности организма. При повышении содержания иммуноглобулинов в крови больных обнаруживают аутоантитела к ткани кишечника. Это свидетельствует о роли в патогенезе заболевания сенсибилизации к собственным тканевым антигенам.

Значительные изменения происходят в системе кровообращения:

– нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов

– возникают признаки ДВС-синдрома - активация свертывающей системы крови, образование микротромбов, что приводит к нарушению кровообращения, образование эрозий слизистой оболочки кишки.

Факторами риска трансформации синдрома раздраженного кишечника в ХК является:

– длительность заболевания более 5 лет;

– нарушение биоценоза толстой кишки с интенсивным размножением условно патогенных микроорганизмов;

– снижение уровня IgА;

– увеличение количества недифференцированных лимфоцитов;

– изменения соотношения активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Классификация

Многоплановость патогенетических механизмов заболевания приводит сложности классификации ХК и своеобразие клинических признаков заболевания.

І. Этиология: - алиментарный - инфекционный или паразитарный - при экзогенных и эндогенных интоксикациях - при эндокринных заболеваниях - при заболеваниях ЦНС	IV. Тяжесть течения: - легкая - средней тяжести - тяжелая
II. Морфология: А/эндоскопия: - катаральный - катарально-фоликуллярный - эрозивный Б/ гистология: - без атрофии - с атрофией (начальный, умеренно выраженный, выраженный) – неактивный – активний (с низкою, умеренно или выраженной активностью)	V. Период заболевания: - обострения - неполная клиническая ремиссия - полная клиническая ремиссия - клинико-эндоскопическая (гистологическая) ремиссия
IIІ. Локализация процесса: - проктит - правосторонний колит - левосторонний колит - тотальный колит - трансверзит	VІ. Характер нарушений моторной функции толстой кишки: - гиперкинезия-гипертония - гиперкинезия-гипотония - гипокинезия-гипертония - гипокинезия-гипотония

Клиника

Течение ХК у детей характеризуется длительным, волнообразным, с чередованием периодов обострения и ремиссии, нечеткими клиническими симптомами, особенно на ранних этапах заболевания, склонных к рецидивированию течением, обусловливает определенные трудности своевременной диагностики.

Для обострения ХК характерные изменения самочувствия больного, появление или нарастание симптомов хронической интоксикации: астенизация, вегетативные нарушения, повышенная утомляемость, снижение аппетита, головная боль, субфебрилитет.

Объективно: полиморфный боль в животе (чаще во второй половине дня) в нижнем отделе и левой подвздошной области, метеоризм, урчание в илеоцекальной области, нарушения стула (запор, склонность к послаблению, чередование запора и поноса). При длительной задержке стула возникает боль в левой подвздошной области, связанный с переполнением толстой кишки, который исчезает после дефекации. Каловые массы, часто в виде «овечьего» кала, иногда в конце дефекации появляются примеси ярко красной крови, что вызвано наличием трещины заднего прохода.

При длительном запоре появляются тошнота, рвота, обусловленные каловой интоксикацией. ХК может сопровождаться учащением стула до 3-5 раз/сутки, изменением консистенции кала, примесями слизи, метеоризмом, болью в нижних отделах живота по ходу толстого кишечника.

Осмотр

При осмотре обнаруживают признаки умеренно выраженной хронической интоксикации, обложения языка белым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишки, обусловленное преимущественно левосторонней локализацией воспалительного процесса. Характерны положительные симптомы Образцова, Герца, «воздушного столба». Особенности течения ХК у детей определяются характером нарушения моторной функции толстой кишки. В зависимости от вида дискинезии стул и боль в животе имеют некоторые особенности. При сочетании колита с энтеритом стул жидкий, обильный, значительно выраженный метеоризм, часто определяют симптом Образцова, болезненность в точке Поргеса.

Диагноз

Для верификации диагноза и выбора правильной лечебной тактики необходимо прежде всего дифференцировать воспалительно-дистрофические и функциональные нарушения кишечника. Наиболее информативным методом диагностики ХК является ректороманоскопия (колоноскопия) с аспирационной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов.

Общий анализ крови: возможны умеренные проявления анемии, эозинофилии.

Эндоскопия: слизистая оболочка кишечника набухшая, гиперемирована; сосудистый рисунок нечеткий или перестроен, что соответствует признакам катарального проктосигмоидиты. Наличие многочисленных гиперплазированной лимфоидных фолликулов свидетельствует о катарально-фолликулярный проктоигмоидит.

Морфологически отмечаются:

- пролиферативные изменения - снижение высоты поверхностного и железистого эпителия, наличие плотного лимфогистиоцитарного инфильтрата с большим количеством лимфоцитов и эозинофилов;

- признаки отека - изменения эпителия крипт, снижение тонуса сосудов, увеличение их кровенаполнения.

В современных условиях диагноз ХК должен основываться на данных гистологического исследования, поскольку результаты эндоскопического и рентгенологического исследования не всегда позволяют верифицировать наличие воспаления. Морфологическое исследование кишечника следует проводить по строгим показаниям в условиях специализированного отделения.

Проведение ирригографии способствует выявлению нарушений моторики и врожденных пороков и аномалий развития кишечника, на фоне которых нередко возникает ХК. К косвенным рентгенологических признаков воспаления слизистой оболочки кишечника относятся: перестройка рельефа слизистой оболочки, прерывистость складок, наличие флокуляции, которая свидетельствует об избыточном количестве слизи в просвете кишки, чередование участков спазма и гипотонии, ригидность стенок.

ХК, как правило, сопровождается нарушением биоценоза кишечника, это вызывает необходимость исследования кала для выявления дисбактериоза.

Вспомогательное значение в диагностике ХК имеет расширенное копрологическое исследование, которое позволяет оценить процессы переваривания и всасывания в кишечнике, а по данным реакции Трибуле-Вишнякова - наличие воспалительного процесса:

Ø илеоцекальный синдром:

- с преобладанием процессов брожения: пенистые каловые массы золотистого цвета, рН кислая, внутриклеточный крахмал, йодофильных флора

- с преобладанием процессов гниения: коричневый цвет, гнилостный запах, рН - щелочная, отсутствие йодофильных флоры

Ø колитический синдром: оформленные каловые массы, слизь, повышенное содержание лейкоцитов, клетки эпителия различной степени дегенерации.

ХК дифференцируют от хронического энтерита и синдрома раздраженного кишечника.

Лечение

Лечение ХК должно быть дифференцированным, комплексным и включать диетотерапию, медикаментозную терапию, местные ректальные процедуры, а также физио-бальнеолечение.

Диета.

Для уменьшения перистальтики кишечника и раздражающего воздействия пищи на его слизистую оболочку назначают дробное питание 6-8 раз/сут.

При преобладании поноса - временно исключаются или ограничиваются продукты, усиливающие кишечную секрецию и перистальтику (диета №4 и ее варианты - №4б, №4в). Для устранения метеоризма ограничивают количество углеводов, молока, молочных продуктов.

При преобладании запора - диета, обогащенная клетчаткой (свекла, морковь, тыква, чернослив, абрикосы, овощные и фруктовые соки). Эффективно назначение отрубей.

В период ремиссии назначают общий стол с исключением жирного мяса, острых и соленых блюд, экстрактивных веществ, сдобного теста.

2. Медикаментозная терапия

Медикаментозную терапию назначают учитывая характер воспалительных изменений, вид дисбактериоза, вариант моторно-эвакуаторной расстройств.

ü антибактериальные препараты: назначаются при длительной, не уменьшающейся симптоматическими средствами диареи, при обострении хронических очагов инфекции, при сочетании воспаления с выраженными явлениями кишечного дисбиоза.

- препараты 5-АСК: салазопиридазин, месалазин (см.раздел язвенный колит) курсом 5-7 дней в средневозрастных дозах

- нитрофурановые препараты (фуразолидон 10 мг/кг/сутки, нифуроксазид).

ü симптоматическая терапия - зависит от характера дискинетических расстройств кишечника и характера стула:

а/ при запорах, обусловленных гиперкинетическими нарушениями:

- седативные препараты (препараты валерианы, брома и др. в возрастных дозах курсом до 1-2 месяцев)

- спазмолитики (см.раздел синдром раздраженного кишечника)

б/ при запорах, обусловленных гипокинетическими нарушениями:

- препараты, регулирующие моторику кишечника (см.раздел синдром раздраженного кишечника)

- слабительные (предпочтение отдается препаратам с гидрофильным эффектом - лактулоза, Ламинарид см.раздел СПК)

в / при выраженном синдроме диареи:

- адсорбенты, антихолинергические, ферментные препараты (см.раздел синдром раздраженного кишечника)

ü коррекция дисбиоза кишечника - см.раздел синдром раздраженного кишечника.

ü десенсибилизирующая терапия - учитывая роль аллергического фактора в патогенезе ХК

ü витаминотерапия: воспалительные изменения слизистой оболочки толстого кишечника, а также связанные с этим угнетение процессов переваривания и всасывания способствуют возникновению полигиповитаминоза, в связи с чем показано включение в комплекс лечебных мероприятий (витамины группы В аскорбиновая, фолиевая и никотиновая кислоты)

ü стимуляторы репаративной регенерации, характеризующиеся неспецифической противовоспалительным действием (напр..метилурацил) - по данным экспериментальных и клинических исследований, отмечена их высокая эффективность в комплексе лечебных мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Проведение курса лечения в течение 6-8 мес способствует ликвидации или значительном уменьшении выраженности клинических признаков заболевания, остроты воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника, длительном (1-3 года) ремиссии. Метилурацил назначают по 0,25-0,5 г 3 раза/сут во время или после еды.

ü местная терапия при ХК включает применение клизм и свечей, которые имеют противовоспалительное на слизистую оболочку толстой кишки. Используют микроклизмы из ромашки, колларгола, при атрофических и субатрофические изменениях - масляные (рыбий жир, растительное масло). Применение свечей способствует уменьшению спазма кишечника, болевых ощущений в заднего, его опорожнению. Свечи вводят на ночь или утром перед опорожнением кишечника. Используют готовые препараты противогеморроидальный свечей - анузол, неоанузол, Бетиол и др..

ü физиотерапевтические процедуры, которые имеют противовоспалительное действие и способствуют устранению нарушений моторики кишечника:

- тепловые процедуры: аппликации на область живота парафина, озокерита (улучшают кровоснабжение кишечника, уменьшают выраженность воспаления);

- диатермия (с помощью специального ректального наконечника): способствует нормализации перистальтики кишечника, устраняет болевой синдром;

- в зависимости от типа нарушения моторной функции кишечника назначают электрофорез грязевого раствора, а также лекарственных средств: при склонности к запору с преобладанием спастического компонента используют холинолитики, при гипотонии кишечника - препараты кальция.

ü фитотерапия

ü бальнеотерапия при ХК очень целесообразна, широко предлагается к применению в педиатрической практике. Назначается бальнеотерапия в фазе ремиссии или не ранее чем через 2-3 мес после обострения заболевания. Употребление минеральной воды способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника, улучшает процессы переваривания и всасывания, повышает секреторную функцию желез слизистой оболочки кишечника. Используют минеральные воды малой или средней минерализации, богатые натрия сульфат и соли магния, которые влияют на нервно-мышечный аппарат кишечника. При ХК, сопровождающееся поносом, минеральные воды назначают в меньшем количестве, 1-2 раза/сутки, обязательно в горячем виде. Употребление теплой минеральной воды показано при ХК, что сопровождается спастическими запорами. При нарушении моторной функции кишечника минеральную воду следует пить холодной, так как это способствует стимуляции перистальтики кишечника.

Кроме применения минеральных вод внутрь, при заболеваниях кишечника их широко применяют для промывания кишечника, кишечного душа. Промывание кишечника способствует удалению каловых масс, слизи, токсинов. Минеральная вода, действуя на слизистую оболочку и рецепторы дистального отдела кишечника, уменьшает выраженность воспаления, нормализует кишечную микрофлору и моторно-эвакуаторную функцию. Противопоказаниями к проведению ректальных процедур является повышенная уязвимость слизистой оболочки прямой кишки, наличие эрозий, трещин ануса.

ü лечебная физкультура - в периоде стихания воспалительного процесса. При ХК с запором и преобладанием спазма особое внимание уделяют выбору исходного положения (коленно-локтевое положение, лежа на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями). При снижении тонуса кишечника назначают упражнения для мышц живота в разных исходных положениях.

Продолжительность стационарного лечения -10-12 дней.

Диспансерное наблюдение

Диспансеризация детей с ХК предусматривает систематическое активное обследование, противорецидивное лечение, создание условий, способствующих полному выздоровлению.

После выписки из стационара следует продолжить применение витаминов (группы В, аскорбиновой, фолиевой) в течение 3-4 недель.

При сочетании ХК с энтеритом назначают ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, креон) в течение 1-2 месяцев, при устойчивом дисбиоза - пробиотики в течение 1,5-2 месяцев.

Фитотерапия по 2 недели ежемесячно в течение 6 месяцев (меняя сборы лекарственных растений).

Минеральная вода учитывая функции кишечника в течение 1 месяца.

Осмотр:

- педиатр 2 раза/год, детский гастроэнтеролог (первый год надзора 2 раза / год, далее - 1 раз / год)

- ЛОР, стоматолог, хирург, другие специалисты - по требованию

- противорецидивное лечение 2 раза/год в условиях стационара или амбулаторно. Назначают витамины (группы В, аскорбиновую, никотиновую кислоты), эубиотики, пробиотики, фитотерапию, по окончании - минеральные воды.

- общий анализ крови и мочи 2 раза/год

- копроцитограма - 2 раза/год

- анализ кала на яйца гельминтов и простейшие - 2 раза/год

- биохимическое исследование кала (реакция Грегерсена, Трибуле) 1 раз/год

- протеинограма, острофазовые показатели - 1 раз/год

- анализ кала на дисбактериоз - 2 раза/год в первый год наблюдения, далее по требованию.

- ректороманоскопия - 1 раз/год (по показаниям)

- УЗИ ОБП - по показаниям.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 лет внеприступного периода.

С диспансерного учета можно снять при отсутствии патологических изменений после полного лабораторно-инструментального обследования.

Санаторно-курортное лечение целесообразно проводить в местных санаториях и на бальнеологических курортах в период ремиссии при отсутствии выраженной дисфункции кишечника: воды малой и средней минерализации для питьевого лечения, кишечного промывания, микроклизмы.

 

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит (ЯК) - шифр К 51 - хроническое заболевание с прогрессирующим рецидивирующим течением, с периодами кровавой диареи, основой которого является воспалительный процесс в толстой кишке с выраженными деструктивными изменениями ее слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Этиология

ЯК - полиэтиологическое заболевание. Факторами риска его возникновения являются генетические особенности организма ребенка, наследственная предрасположенность (чаще находят антигены HLA DR2, В5, а также установлены особые формы антинейтрофильных цитоплазматических антител pANCA), сенсибилизация различными антигенами, психическая травма.

Частота ВК 20 100 000 населения.

Патогенез

Наиболее важными звеньями развития ВК являются изменения кишечной микрофлоры с формированием дисбиоза, аутоиммунные процессы, реакция гиперчувствительности замедленного типа, нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, психоэмоциональные расстройства.

Вследствие угнетения защитной функции фагоцитарной системы в кишечнике значительно увеличивается количество патогенных и условно патогенных микроорганизмов, способствует массивному поступлению в кровь микробных метаболитов с появлением аллергических и тяжелых токсических реакций.

При контакте со специфическим антигеном (микроорганизмы, паразиты, пищевые ингредиенты, аутоантигены различных типов) имеет место образование сенсибилизированных Т-лимфоцитов, что обусловливает возникновение реакции гиперчувствительности замедленного типа. К антигенам слизистой оболочки толстого кишечника в организме образуются антитела, которые вызывают воспалительную реакцию и процессы, близкие к кризису отторжения. Отмечается увеличение концентрации IgG и снижение уровня IgA в сыворотке крови. Изменяется состояние клеточного иммунитета: уменьшается абсолютное количество лимфоцитов, нарушается их способность к бласттрансформации, уменьшается содержание Т-лимфоцитов-супрессоров, а также Т-и В-лимфоцитов в реакции розеткообразования, подавляется фагоцитарная функция нейтрофильных гранулоцитов.

Вследствие повреждения стенки толстой кишки возникает хронический воспалительный процесс с поражением слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки и лимфоидной ткани, причем воспаление становится некротическим, эрозивным, часто осложняется кровотечением, а также перфорацией с последующим перитонитом. Как правило, обнаруживают поражения всей толстой кишки - от прямой кишки к илеоцикального клапана слепой кишки.

В возникновении рецидивов ЯК важную роль играют стрессовые ситуации.

Патоморфология

Патологический процесс при ЯК начинается, как правило, в прямой кишке и распространяется в проксимальном направлении. Воспаление может ограничиваться прямой кишкой (проктит), прямой и сигмовидной (проктосигмоидит), захватывать нисходящую (левосторонний колит) или всю толстую кишку (тотальный колит). Поражение носит не очаговый, а диффузный характер, оно проявляется воспалением: отек и полнокровие, утолщение и сглаженность складок. На начальных стадия явных дефектов может и не быть, но по мере прогрессирования заболевания появляются поверхностные эрозии и язвы разных размеров, неправильной формы. При длительном течении на фоне язвенных дефектов проявляют псевдополипы - участки регенераторной гиперплазии.

Макроскопически при ЯК: инфильтрация слизистой и подслизистого слоя, расширение сосудов, воспаление крипт с формированием крипт-абсцессов, участков некроза эпителия. Длительное течение ЯК сопровождается замещением нормальной слизистой оболочки рубцовой тканью, сужением и укорочением толстой кишки, потерей гаустрации, со временем толстая кишка приобретает форму шланга (симптом «резиновой» или «водопроводной трубки»).

Классификация ЯК

І. Клинические формы: 1. Легкая 2. Среднетяжелая 3.Тяжелая

VI. Осложнения болезни: 1. Местные (кишечные): - кишечное кровотечение - перфорация кишки с возникновением перитонита - токсическая дилатация кишки - стриктура толстой кишки - параректальные свищи - аноректальные осложнения (анальные трещины, слабость анального сфинктера, энкопрез, кондиломы, парапроктит) - дисбиоз кишечника - псевдополипоз - рак толстой кишки 2. Системные (внекишечные): -

---

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться с друзьями:

---

Дата добавления: 2016-12-07; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 27973 | Нарушение авторских прав

---

Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

Есть только один способ избежать критики: ничего не делайте, ничего не говорите и будьте никем. © Аристотель
==> читать все изречения...

1705 - | 1663 -

© 2015-2024 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление