Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз ЯК проводят с дизентерией и другими видами бактериального колита, гранулематозным и хроническим неязвенной колитом

А. Базисная терапия:

1). Препараты 5-аминосалициловой кислоты: существуют препараты чистой 5-АСК (месалазин, салофальк, пентаса - они метаболизируются в кишечнике до N-ацетил-5-аминосалициловой кислоты и ингибируют синтез метаболитов арахидоновой кислоты, которые являются медиаторами воспаления - уровень доказательности А) и комбинированные препараты, в которые наряду с 5-АСК входит сульфапиридин (сульфосалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин - уровень доказательности с). Большее предпочтение имеют первые, так как лечебное действие осуществляет именно 5-АСК, а побочные эффекты обусловлены, в основном, сульфапиридином.

- Месалазина - 30-50 мг/кг/сут в 3 приема. Для профилактики рецидивов болезни - 15-30 мг/кг/сут в 2 приема.

- Салофальк (таблетки, гранулы, суспензия ректальная, суппозитории ректальные): детям старшего возраста назначается по 1 таб 3 раза/сут после еды в течение 6-8 недель с постепенным уменьшением дозы.

- Пентаса (таблетки 500 мг, гранулы, суппозитории ректальные 1000 мг): при ВК в периоде обострения детям с 2 лет назначается из расчета 20-30 мг/кг/сут в 3-4 приема; старше 12 лет по 1-2 таб 3-4 раза / сут, свечи назначают только старшим детям 1-2 раза / сут.

- Сульфосалазин: суточная доза в возрасте 3-5 лет = 1,5 г, 5-7 лет = 1,5-3г, 7-15 лет = 3-6г за 3 приема.

- Салазопиридазин: суточная доза в возрасте 3-5 лет = 0,5 г, 5-7 лет = 0,75-1г, 7-15 лет = 1,25-1,5г за 3 приема.

- Салазодиметоксин - дозы салазопиридазина.

Максимальную дозу назначают до достижения клинического эффекта, далее снижают на ⅓ от начальной течение 2-3 недель. Если в течение 2-3 недель состояние ребенка не ухудшилось, суточную дозу снова снижают на ⅓, и в качестве поддерживающей хранят до завершения курса лечения в стационаре и в дальнейшем в амбулаторных условиях (при легкой и среднетяжелой форме - не менее 2-4 месяцев, при тяжелой - не менее 6 месяцев). Если при снижении препарата наступает ухудшение, следует вернуться к предыдущей дозы.

При необходимости препараты применяют в свечах и микроклизмах в виде 5% суспензии салазопиридазину.

Эффективность данной группы препаратов повышается при одновременном назначении кишечных антисептиков - энтеросептол, интестопан, мексаформу, мексазе, применяемые курсами по 7-8 дней с интервалом 3-4 недели, в среднем 2-3 курса лечения.

Важно постоянно добавлять препараты фолиевой кислоты.

2). Глюкокортикоиды (уровень доказательности В)

- системные (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, полькортолон): преднизолон максимальная суточная доза - 1-1,5 мг/кг до получения терапевтического эффекта, далее доза снижается еженедельно на 2,5 мг; поддерживающая доза - 2,5-5 мг в течение 1-4 месяцев.

- топические (будесонид, беклометазона дипропионат, флутиказона дипропионат, тиксокортол): будесонид по 3 мг 3 раза/сут (уровень доказательности А)

Показания к назначению глюкокортикоидов:

§ острое течение ЯК

§ тяжелые опасные для жизни формы ЯК

§ отсутствие эффективности двухнедельного курса терапии препаратами 5-АСК

§ непереносимость препаратов 5-АСК

§ системные (внекишечные) проявления ЯК.

3). Урсодезоксихолевая кислота - 10 мг/кг/сут в течение 3-6 месяцев (уровень доказательности С). Форма выпуска: суспензия 1 мерная ложка = 250 мг; таблетки по 250 и 500 мг.

4). Системные иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин) - азатиоприн 1,5-2 мг/кг/сут в 2-4 приема. Назначаются только в специализированных стационарах при отсутствии эффективности в течение 2-недельного гормональной терапии (уровень доказательности А).

5). Гемостатическая терапия - менадион натрия бисульфат (0,008-0,015 г/сутки), 5% раствор аминокапроновой кислоты в/в капельно, 12% раствор этамзилата натрия в/в или в/м по 1-2 мл; ½ -1 таб 3-4 раза/день в течение 7-14 дней (уровень доказательности Д).

Б. Симптоматическая терапия (уровень доказательности Д)

1) антидиарейные препараты:

- энтеросорбенты: смектит 1-3 пакетика 3 раза/сут и другие

- лекарства подавляющие перистальтику: лоперамид 1 капс 3-5 раз/сутки

- спазмолитики (подробнее в разделе «Сидром раздраженного кишечника»)

2) седативное терапия по необходимости

3) ферментные препараты, не содержащие желчных кислот - панкреатин и другие (дозировка индивидуальная)

4) антибактериальная терапия при присоединении вторичной инфекции или обострении очагов хронической инфекции, наличии гнойных осложнений и, особенно, антибактериальная терапия показана при подозрении на токсический мегаколон (полусинтетические пенициллины, метронидазол, амикацин, цефалоспорины в возрастных дозах в течение 5-7 дней).

5) при возникновении гипохромной анемии - препараты железа из расчета 1,5 мг/кг/сут, в/м.

6) инфузионная терапия при выраженном токсикозе с эксикозом по общепринятым правилам

7) для нормализации биоценоза кишечника, при стихании воспалительного процесса - биопрепараты в течение 3-6 недель.

8) противогрибковые препараты при избыточном росте грибов рода Candida (натамицин по 50 мг 2 раза/день 7 дней)

9) при возникновении гиповитаминоза назначают комплекс витаминов (аскорбиновую кислоту, тиамин, рибофлавин, пиридин, ретинол) внутрь или парентерально (при условии выраженного гиповитаминоза).

10) для улучшения регенераторно-репаративных процессов и микроциркуляции в стенке толстой кишки, в терапевтическое комплекса целесообразно включать адаптогены (пентоксил, метилурацил внутрь, экстракт алоэ в/м по 1 мл ежедневно в течение 3 недель), иммуномодуляторы (спленин в/м 0,5 -1 мл ежедневно 7-10 дней, при тяжелых формах ВК, резистентных к ГК - циклоспорин А) и препараты, направленные на нормализацию микроциркуляции (интенсаин ½ -1 таб 3 раза / сут в течение 3 недель).

В. Хирургическое лечение - тотальная колонэктомия.

Показания к хирургическому лечению:

-тяжелый колит у детей 1-го года жизни

-тяжелый и среднетяжелый колит при отсутствии эффекта от базисной медикаментозной терапии

-осложнения ЯК

-молниеносное течение ЯК.