Классификация запоров у детей

По течению: острые хронические (более 3 мес.) По механизму развития: кологеиные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией) проктогенные По стадии течения: компенсированный (только диетическая коррекция) субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекции) декомпеисированный (необходимы очистительные клизмы) По этиологическим и патогенетическим признакам: o алимснтарный o неврогепный § дискинетический (первичная дискинезия кишки на фоне резидуалыю-органического поражения ЦНС) § привычный (вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.) § рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения) § вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, мионатии) o инфекционный (после перенесенной инфекции - болезнь Шагаса, дизентерия и др.) o воспалительный o психогенный o гииодинамический o механический (препятствия на пути продвижения каловых масс - спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.) o вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, спланхноптоз, гипо- и аганглиоз) o токсический (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао) o эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромопитома, гигюэстрогенемия) o медикаментозный (употребление миорелаксантов, ганглиоблокаторои, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов) o вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе)

Для постановки предварительного диагноза достаточно данных анамнеза и физикального обследования, однако для окончательного заключения необходимо проведение тщательного лабораторно–инструментального исследования для исключения вторичной природы запора, особенно органических причин его происхождения. В целом комплекс основных и дополнительных лабораторных и инструментальных исследований при ХЗ может выглядеть следующим образом.

 

Обязательные лабораторные исследования:

• общий анализ крови, общий анализ мочи

• копрограмма с анализом кала на кишечные патогены (шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и др.), яйца глистов и паразитов (троекратно)

• протеинограмма, концентрация альбумина сыворотки крови, электролиты крови (калий, натрий, кальций)

• иммунологическое исследование крови

• уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ) и глюкозы в крови

Дополнительные лабораторные исследования:

• полное биохимическое исследование крови;

• исследование уровня цинка в крови;

• исследование уровней основных онкомаркеров.

Обязательные инструментальные исследования:

Молодым (до 45 лет) пациентам с явлениями запора при отсутствии симптомов «тревоги» до назначения инструментальных методов исследования возможно проведение пробного лечения – диета, богатая пищевыми волокнами, и слабительные средства на основе лактулозы.

При неэффективности пробной терапии проводятся:

• рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ

• УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС

• Ирригоскопия на предмет выявления признаков дискинезии, дивертикулов и др. органической патологии толстой кишки. Ректоанальный рефлюкс при мегаколон, не связанным с болезнью Гиршпрунга, сохранен (хотя нередко, как и при долихосигме, снижен) и всегда имеется положительная реакция на очистительную клизму.

• Колоноскопия с биопсией (дифференцировка функциональных нарушений от воспалительных заболеваний кишечника, опухолевой патологии, болезни Гишпрунга и др.).

Дополнительные инструментальные исследования:

• Исследование времени кишечного транзита с рентгенопозитивными маркерами. Ведущим диагностическим критерием функционального запора является достоверное увеличение времени кишечного транзита, определяемого с рентгенопозитивными маркерами. При замедленном кишечном транзите распределение рентгенопозитивных маркеров по толстой кишке равномерное, в отличие от функциональной обструктивной дефекации, когда маркеры скапливаются в области прямой кишки.

• Гистохимическое исследование слизистой оболочки при подозрении на болезнь Гиршпрунга в области сужения выявляет положительную реакцию на ацетилхолинэстеразу.

• Проктологическое обследование больного, исследование нервно–мышечной координации акта дефекации с помощью дефекографии и анальной манометрии, дающие возможность определить функцию сфинктерного аппарата и мышц тазового дна пациента.

Выполненная программа обследования позволяет ответить на основной вопрос – вызван ли запор каким–либо заболеванием или является первичным функциональным расстройством. Диагноз форм функционального запора следует ставить только после всестороннего обследования больного и исключения всех кишечных и внекишечных причин ХЗ. Диагноз функционального запора – диагноз исключения.

Первоочередная цель диагностики хронического запора - это исключение органической патологии кишечника и других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, для чего целесообразно использовать рентгенологические и/или эндоскопические методы исследования. Особое внимание следует обращать на так называемые симптомы «красных флагов», которые указывают на возможность органич. патологии толстой кишки:

- немотивированное снижение массы тела;

- повышенная температура тела;

- анемия, особенно железодефицитная;

- признаки воспаления в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, острофазовые реакции);

- появление крови и гноя в кале.

При сборе анамнеза у пациентов, страдающих хроническим запором, рекомендуется обратить внимание на следующие моменты:

- характер питания (вид пищи, объем и кратность ее приема, питьевой режим);

- зависимость запоров от времени года (алиментарные запоры чаще возникают или усиливаются в зимне-весенний период, во время отпуска, поездок);

- наличие сопутствующих заболеваний и прием медикаментов, способных вызвать запор;

- перенесенные ранее заболевания, особенно ЖКТ и ЦНС;

- проведение оперативных вмешательств на органах ЖКТ, забрюшинного пространства и малого таза;

- наличие школьных и семейно-бытовых конфликтов;

- образ жизни и характер физических нагрузок (запоры часто развиваются вследствие гиподинамии и низкой физической активности);

- интервал между дефекациями и наличие позывов к ней;

- характер и консистенция каловых масс, наличие в них дополнительных примесей (слизь, гной, кровь);

- наличие и характер болевых ощущений в животе;

- неприятные, болезненные ощущения при дефекации;

- изменение кратности дефекации в динамике заболевания;

- использование слабительных средств и других вспомогательных методов очистки кишечника, наблюдавшийся при этом эффект.