Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвенного дефекта в стенке желудка или 12-перстной кишки на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс других органов и систем, развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Шифр:

К 25 - язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептической язвой пилорического и других отделов желудка.

К 26 - язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь ДПК), включая пептической язвой всех отделов ДПК.

Распространенность язвенной болезни у детей в Украине составляет 1,5-2,8%, ее в 7 раз чаще обнаруживают у детей школьного возраста, в 2 раза чаще в городах, распространенность язвенной болезни у школьников в последние 10 лет увеличилось в три раза. Преобладает язва 12-перстной кишки - в 81-87% наблюдений, желудка в 11-13% пациентов, двойной локализации - в 4-6%. К периоду полового созревания заболевание с одинаковой частотой выявляют у девочек и мальчиков, в дальнейшем - чаще у юношей, обусловлено защитным действием женских половых гормонов.

Этиология

Заболевание полиэтиологическое, генетически детерминировано. Отягощенная наследственность отмечена у 30-70% пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки, причем, характерно так называемое «мультифакторное» наследование, предусматривающее взаимодействие средовых и наследственных факторов (полигенный комплекс). В семьях больных детей происходит накопление генов и отмечается «синдром выпережения»: наследственная язвенная болезнь возникает у пациентов более молодого возраста, чем у родителей, и течение ее более тяжелое. Отягощенная наследственность является основой, на которой реализуется неблагоприятное воздействие других факторов, прежде всего, длительной персистенции H.pylory в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки, что вызывает хронический активный антропилоробульбит и язвы образования.

Патогенез

В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Однако, факторы агрессии реализуются только при нарушении репаративной регенерации эпителия слизистой оболочки вследствие расстройства нервной и гуморальной регуляции деятельности желудка и 12-перстной кишки, а также агрессии H.pylory к клеткам эпителия с формированием локальной реакции иммунного ответа и характерной воспалительной реакцией, что проявляется гиперемией, отеком и нарушением трофики пораженного участка.

Механизм язвообразования происходит в 3 основных этапа:

1. На первом этапе штаммы H.pylory 1-го типа (которые имеют наибольшую цитолитического активность) непосредственно повреждают эпителий слизистой оболочки путем воздействия вакуолизуючого цитотоксина. Большинство штаммов H.pylory инициируют сложный каскад реакций, которые вызывают язвообразование слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Вследствие контакта H.pylory с эпителиоцитами клетки начинают продуцировать цитокины, которые активируют полиморфноядерные нейтрофильные гранулоциты. Эти клетки стимулируют образование свободно-радикального кислорода, повреждает мембраны клеток и приводит обратную диффузию ионов водорода.

2. Второй механизм повреждения слизистой оболочки полиморфоядерных лейкоцитами, активирующий H.pylory, заключается в нарушении микрососудов эпителия и тяжелых расстройствах микроциркуляции.

3. Третий, самый важный, аспект взаимодействия H.pylory и язвы - это участие возбудителей в стимулировании факторов агрессии, которые обеспечивают гиперсекрецию соляной кислоты, воздействуя на механизм ее регуляции.

H.pylory продуцирует уреазу - фермент, расщепляющий мочевину до аммиака и углекислого газа и создает вокруг «облако» щелочных продуктов, которые оберегают возбудителя от воздействия кислой среды.

Местное ощелачивание среды является фактором, запускающим механизм, обуславливающий гипергастринемия. Кроме того, H.pylory способен непосредственно стимулировать G-клетки, также предопределяет гипергастринемию. Одновременно H.pylory тормозит функцию D-клеток, производящих антагонист гастрина - соматостатин, чем также стимулирует продукцию соляной кислоты.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки является следствием двухфазного процесса:

Þ в первой фазе H.pylory создает гипергастринемию;

Þ во второй - гипергастринемия приводит к гиперплазии гистаминпродуцирующих клеток с последующей стойкой гиперхлоргидрией и образованием язв на участках, инфицированных H.pylory с признаками метаплазии.

Основные патогенетические механизмы язвенной болезни в детском возрасте:

Ø резидуально-органический фон и/или психотравмирующие ситуации и/или депрессия ® повышенный тонус блуждающего нерва ® гиперсекреция желудка ® формирования язвенного дефекта в 12-перстной кишке. Длительное существование язвы ® депрессия.

Ø врожденная гиперплазия G-клеток (генетическая предрасположенность) ® гиперсекреция желудка ® формирование язвенного дефекта 12-перстной кишки.

Ø колонизация H.pylory привратниковой части желудка ® гиперплазия G-клеток ® гиперсекреция желудка ® желудочная метаплазия эпителия 12-перстной кишки ® колонизация H.pylory 12-перстной кишки ® формирования язвенного дефекта 12-перстной кишки.

Ø колонизация H.pylory антрального отдела желудка ® гиперсекреция желудка ® желудочная метаплазия эпителия 12-перстной кишки ® колонизация H.pylory 12-перстной кишки ® формирования язвенного дефекта 12-перстной кишки.

Ø механизм формирования язвы желудка и 12-перстной кишки при нормальной кислотности связан в основном с нарушением микроциркуляции в стенке этих органов у детей при наличии симпатикотонии.

Основной морфологический субстрат язвенной болезни - язвенный дефект слизистой оболочки - образуется на фоне «предъязвенного состояния» - хронического антрального гастрита, дуоденита или гастродуоденита.

При сочетании язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки существуют патогенетические различия, связанные с особенностями регулирующих механизмов:

o При язве 12-перстной кишки отмечают преимущественно парасимпатикотонии, для которой характерны гиперсекреция желудка, избыточная продукция соляной кислоты и пепсина, усиленная моторика желудка со склонностью к пилороспазме, застой агрессивного содержимого желудка в 12-перстной кишке, что приводит длительную ацидификации ее среды.

o При язвенной болезни желудка преобладает симпатикотония, что отражается на характере двигательных, секреторных и трофических расстройств. Важное значение имеют гипокинез и стаз пищевого химуса в антральном отделе желудка, чрезмерное высвобождение гастрина, длительная задержка агрессивной среды в желудке, наличие дуоденогастрального рефлюкса с забросом в желудок желчных кислот и лизолецитин.

Классификация

Локализация	1. Желудок: - медиагастральная - пилороантральная 2. 12-перстная кишка: - луковица - внелуковичная 3. Двойная локализация (желудок, 12-перстная кишка)
Клиническая фаза и эндоскопическая стадия	1. Острая язва: І стадия (свежая язва) II стадия (начало эпителизации) 2. Начало ремиссии III стадия (заживления язвы) - без образования рубца; - с формированием рубца, рубцово-язвенная деформация. 3. Ремиссия ІV стадия (отсутствие признаков или стойкий рубец)
Тяжесть течения	Þ Легкий Þ Средней тяжести Þ Тяжелый
Функциональная характеристика - кислотность желудочного сока и моторика	- Повышенная - Нормальная - Сниженная
Осложнения	Кровотечение Перфорация Пенетрация Стеноз Перивисцерит
Сопутствующие заболевания	Панкреатит Гепатит Энтероколит (колит) Эзофагит Холецистохолангит

Клиника

Патогенетические различия формирования язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка определяют своеобразие клинических проявлений заболевания в зависимости от локализации язвенного дефекта.

У детей значительно чаще обнаруживают язве 12-перстной кишки. Ведущим клиническим признаком заболевания является болевой синдром. Для пилородуоденальной язвы характерна боль натощак («голодная»), ночная, поздняя (через 1,5-2 ч после еды). Боль интенсивная, длительная. Особенностью болевого синдрома при язвенной болезни является его периодичность. Продолжительность выраженного болевого синдрома не превышает 4-6 недель, далее возникает ремиссия, причем, во время последующих обострений характер боли сохраняется. Локализуется боль при наличии пилородуоденальной язвы несколько справа от пупка (в пилородуоденальной зоне).

Причиной возникновения боли при язвенной болезни являются двигательные расстройства желудка и 12-перстной кишки. Вследствие повышения тонуса блуждающего нерва отмечаются расстройства нервной регуляции двигательной функции желудка и 12-перстной кишки, что приводит к повышению тонуса гладкомышечных волокон этих органов, спастическое сокращение привратника и ампулы, повышение внутрижелудочного давления. Играют роль также длительное воздействие на слизистую оболочку факторов агрессии, воспалительные изменения вокруг язвы. Боль при язвенной болезни, обусловленная непосредственно наличием язвенного дефекта, возникает лишь при условии проникновения его в глубокие слои стенки органа, вследствие чего начинается реакция симпатических нервных волокон.

Из диспепсических явлений наиболее характерна изжога - ощущение жжения в подложечной области и за грудиной. Иногда изжога предшествует появлению болевого синдрома, однако, чаще сопутствует голодный боль или возникает после употребления острой и грубой пищи. Механизм возникновения изжоги связан с регургитацией содержимого желудка в пищевод вследствие присоединившейся недостаточности кардии и повышения внутрижелудочного давления.

Отрыжка появляется у большинства больных после еды, иногда при физической нагрузке. Возникновение отрыжки во время еды или после нее обусловлено повышенным внутрижелудочного давления и спазмом привратника на высоте пищеварения и является защитным механизмом, так как при этом давление в желудке снижается до его уровня в пищеводе. При пилороампульной локализации язвы чаще отмечают отрыжку кислым, реже - воздухом или пищей. По выраженном дуоденогастральном рефлюксе желчи возникает отрыжка горечью.

Тошнота редко наблюдается при язвенной болезни как самостоятельный симптом, чаще она предшествует рвоте. Длительная тошнота является признаком раздражения блуждающего нерва, а также желудка вследствие задержки эвакуации его содержимого или заброса желчи из 12-перстной кишки. Рвота возникает при отсутствии осложнений язвенной болезни относительно редко, облегчает самочувствие пациента, обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва, что вызывает выраженные расстройства секреторной и моторной функций желудка и 12-перстной кишки. У больных с пилородуоденальной язвой отмечают позднюю рвоту, возникающая через 2-2,5 ч после еды. При неосложненных формах язвенной болезни рвота содержит кислый желудочный сок с примесью только что съеденной пищи. Изменение характера рвота (пищей, съеденной накануне) является признаком стеноза привратника.

Аппетит при неосложненном течении язвенной болезни не нарушен, у некоторых больных с язвой 12-перстной кишки отмечают его повышение. У значительной части детей с язвенной болезнью наблюдают запор, что связано с дискинезией кишечника вследствие повышения тонуса блуждающего нерва, диетическим пищевым рационом, ограничением двигательной активности, слабостью мышц передней брюшной стенки или аномалиями развития кишечника. Запор больше выражен при обострении заболевания.

У больных с пилородуоденальной язвой отмечают эмоциональную неустойчивость, повышенную раздражительность, утомляемость, расстройства сна, связанные с дисфункцией центральной и вегетативной нервной системы.

При осмотре: масса тела больного, как правило, в пределах возрастной нормы и лишь при анорексии, длительной рвоте отмечают похудения ребенка. Язык у корня обложен белым или желтоватым налетом. При пальпации живота отмечают выраженную локальную болезненность в пилородуоденальной зоне и подложечной области, положительный молоточковый симптом Менделя.

Иногда в этих зонах отмечают умеренное защитное напряжение мышц брюшной стенки. Нередко обнаруживают признаки дисфункции вегетативной нервной системы: чрезмерную потливость, склонность к брадикардии и артериальной гипотензии, изменение дермографизма. Характерной особенностью течения язвенной болезни 12-перстной кишки у детей является сезонность обострения (весна, осень).

Язвенная болезнь желудка имеет целый ряд характерных признаков. Чаще наблюдается ранняя боль, возникающая или усиливающаяся вскоре после еды. Локализуется боль в преимущественно в подложечной области, несколько выше пупка по средней линии живота.

Из диспепсических явлений наиболее типичные тошнота, отрыжка воздухом, тухлым или съеденной пищей. Тошнота иногда предшествует приступу боли, нередко является длительной, регулярной, усиливается после еды, часто сопровождается рвотой (при язве кардиального и субкардиального отделов желудка - через 10-15 мин после еды). Отрыжку кислым и, особенно, изжогу наблюдают редко. Более характерно уменьшение массы тела. При пальпации живота отмечают выраженную болезненность в подложечной области, реже - в левом подреберье. Сезонность обострения выражена менее четко.

Осложнения

o Желудочно-кишечное кровотечение - может появляться уже в начале заболевания и быть одной из первых его признаков. Причинами, способствующими возникновению кровотечения, является физическая и эмоциональная нагрузка, несоблюдение диеты, применение некоторых медикаментов (салицилаты, стероидные гормоны). Однако, иногда возникает без видимых причин. Кровотечению нередко предшествует усиление боли в животе. У некоторых больных наблюдают кровавую рвоту и дегтеобразный стул, чаще кровотечение развивается медленно, постепенно. Больные жалуются на головокружение, слабость, иногда кратковременное возбуждение, сменяется сонливостью, появляется и прогрессирует бледность кожи, кал приобретает темную окраску, или не меняется. В такой ситуации проявляют скрытую кровь в кале с помощью реакции Грегерсена, уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови.

o Стеноз привратника - одно из частых осложнений язвенной болезни у детей, что в определенной степени связано с повышенными регенеративными свойствами тканей организма. В связи с задержкой пищи в желудке происходит его расширение с постепенным прогрессированием интоксикации и истощения. Клинически наиболее характерны рвота пищей, принятым накануне, усиление перистальтики желудка, особенно при пальпации, «шум плеска».

o Перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки нередко предшествует физическая нагрузка. Иногда перфорация происходит на фоне обострения заболевания, но иногда внезапно возникает резкая боль в подложечной и правой подреберной участках, сопровождается рвотой кровью и кишечным кровотечением, ослаблением пульса, часто - шоковым состоянием. При пальпации живота отмечают значительную болезненность в подложечной области и пилородуоденальной зоне, защитное напряжение мышц, исчезновение печеночной тупости вследствие попадания воздуха в свободную брюшную полость. Постепенно формируются признаки общего перитонита («доскообразный» живот, положительный симптом Щеткина-Блюмберга).

o Пенетрация язвы (проникновение в соседние органы, чаще всего в поджелудочную железу) в детском возрасте отмечают редко, как правило, на фоне тяжелого рецидивирующего течения язвенной болезни. Проявляется возникновением внезапной боли в животе, иррадиирует в спину, тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Тяжесть состояния увеличивается при одновременном проникновения язвы в два совмещенных органы.

Диагноз

· Общий анализ крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена), протеинограма, определение группы крови и резус-фактора, УЗИ ОБП, иммунограмма.

· Эзофагофиброгастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, а также (при необходимости) периульцирогенной зоны - информативные методы диагностики. Язва 12-перстной кишки чаще имеет неправильную форму - полигональную, линейную или щелевидную. Дно язвы неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечны, образуют воспалительный вал, часто отмечают контактное кровотечение. Слизистая оболочка вокруг язвы значительно гиперемирована. Язва желудка чаще имеет овальную, округлую или эллипсообразную форму. Дно ее покрыто желтоватыми фибринозными налетами, края отечны. Слизистая оболочка вокруг язвы отечная и ярко гиперемирована. Эндоскопическое исследование, проведенное в динамике, позволяет оценить степень заживления язвенного дефекта, является одним из критериев эффективности терапии.

Прицельная биопсия слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки для определения в биоптатах Н.pylory и гистологическое исследования - методы исследования, которые не только имеют диагностическое значение, а являются критериями эффективности проводимой терапии: при отсутствии H.pylory после проведенного лечения рецидивы язвенной болезни в течение длительного времени не возникают; в то же время, если у больных под влиянием лечения достичь эрадикации не удалось, в ранние сроки возникают рецидивы заболевания.

· Определение наличия инфекции Н.pylory (инвазивными и неинвазивными методами)

· Рентгенологическое исследование при предположении о наличии язвенной болезни следует проводить в положениях больного стоя и лежа с применением двойного контрастирования и медикаментозной гипотонии. Прямыми признаками язвенной болезни является язвенная ниша с воспалительным валом, рубцовая деформация контуров желудка или 12-перстной кишки с радиальной конвергенцией складок слизистой оболочки в направлении ниши или язвенного рубца.

· Интрагастральная рН-метрия по результатам которой при язвенной болезни 12-перстной кишки выявляют повышение кислотообразующей функции желудка, угнетение или потерю кислотонейтрализующей функции, гиперхлоргидрию. При локализации язвы в желудке показатели кислотообразующей функции у детей также повышены, хотя могут быть нормальными и даже сниженным. Нередко возникает необходимость исследования кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена, проба с бензидином).

Дифференцируют язвенную болезнь от острых язв, которые образуются вторично, чаще всего вследствие острого стресса или длительного применения некоторых лекарственных средств (глюкокортикоидов, ацетилсалициловой кислоты и других салицилатов, производных пиразолона, резерпина и др.). В механизме их формирования основную роль играют расстройства микроциркуляции и дистрофические изменения слизистой оболочки.

Локализуются острые язвы преимущественно в желудке, характеризуются умеренно выраженным болевым и диспепсическим синдромами, часто осложняются кровотечением.

По данным эндоскопического исследования острые язвы, как правило, глубокие, многочисленные. В отличие от язвенной болезни, острые язвы исчезают после устранения факторов, обусловивших их возникновения, и не рецидивируют.

Лечение

Лечение пациентов с язвенной болезнью должно быть направлено на различные звенья патогенеза заболевания, учитывая инфекционный фактор (H.pylory). Необходим дифференцированный подход, учитывая фоновые факторы и особенности течения язвенной болезни. В период обострения показано стационарное лечение больных в течение 6-8 недель.

Режим.

В первые 2 недели назначают постельный и полупостельный режим, необходимость которых обоснована малой энергетической ценностью рационов столов 1а, 1б, 1в и благоприятным влиянием такого режима на кровообращение органов брюшной полости и внутрибрюшное давление.

Диета

В острый период заболевания пациентам назначают максимально щадящую диету, со строгим ограничением механических, термических и химических раздражителей (столы 1а, 1б, 1в, каждый в течение от 2-3 до 5-7 дней) с последующим переходом на диету №1 на срок не менее 4-6 месяцев. Принятие пищи 5-6 раз/сутки, теплой, в виде пюре. Поскольку при язвенной болезни повышенные процессы катаболизма, а организм ребенка, растет, нуждается в дополнительном количестве пластического материала, оптимальное количество белка должно составлять 1,5 г/кг при язве желудка и 2 г/кг при язве 12-перстной кишки. Белок, поступающий с пищей в желудок, снижает возбудимость железистых клеток, нормализует моторику желудка и усиливает процессы регенерации слизистой оболочки. Используют преимущественно белки животного происхождения (мясо, рыбу, яйца, молоко). Достаточное содержание жира в противоязвенной диете обеспечивается назначением сливочного масла, ⅓ которого можно заменить растительными маслами, которые содержат полиненасыщенные жирные кислоты, которые являются предшественниками простагландинов и участвуют в построении клеточных мембран. Количество углеводов, особенно сладостей, ограничивают. Используют фруктовые и овощные (некислые) соки - яблочный, абрикосовый, морковный - сырые овощи и фрукты по 30-50 г на порцию, которые добавляют обычно к кашам. Из овощных соков при повышенной кислотности рекомендуют картофельный.

Медикаментозная терапия

Учитывая патогенез заболевания, современная терапия язвенной болезни основывается на следующих принципах:

- устранение нарушений, регулирующих функций ЦНС;

- устранение нарушений нейрогуморальной регуляции пищеварения;

- использование препаратов, способствующих эрадикации H.pylory

- использование средств, которые имеют репаративный эффект.

Рекомендуется принцип поэтапного лечения пациентов, основные направления которого при обострении язвенной болезни предусматривают следующее (уровень доказательности А):

1. на первом этапе - мероприятия, направленные на максимальное снижение воздействия агрессивных факторов (эрадикация H.pylory, угнетение гиперпродукции соляной кислоты и пепсина, поэтапное регулирования моторики на фоне обязательного устранения дисфункции центральной и вегетативной нервной системы);

2. на втором этапе - когда удается контролировать агрессивные факторы, основное внимание уделяют активизации факторов защиты для восстановления резистентности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. При этом следует иметь в виду, что репаративные процессы и уменьшение выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки - это только видимый результат успешного лечения, однако, прекращение лечебных мероприятий недопустимо.

3. третий этап - восстановительное лечение (преимущественно немедикаментозное), направленное на восстановление функционального состояния не только клеток слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, но и местных и общих регуляторных систем детского организма.

При Нр-ассоциированном ЯБ лечение начинают с эрадикации Н.pylory:

I) Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута (преимущественно для детей до 12 лет):

1) Коллоидный субцитрат висмута + амоксициллин (или рокситромицин / кларитромицин / азитромицин) + нифурател (фуразолидон)

2) Коллоидный субцитрат висмута + амоксициллин (или рокситромицин / кларитромицин / азитромицин) + фамотидин (ранитидин).

ІІ) Однонедельная тройная терапия с блокаторами Н + / К + АТФазы (преимущественно детям старше 12 лет):

1. Омепразол (пантопразол) + амоксициллин (или рокситромицин / кларитромицин / азитромицин) + нифурател. (Фуразолидон)

2. Омепразол (пантопразол) + амоксициллин (или рокситромицин / кларитромицин / азитромицин) + коллоидный субцитрат висмута.

III) Однонедельная квадротерапия (терапия усиления 2-й звена, преимущественно детям старше 12 лет):

1) коллоидный субцитрат висмута + омепразол (пантопразол) + амоксициллин (или рокситромицин / кларитромицин / азитромицин) + нифурател (фуразолидон).

Все препараты назначаются 2 раза в день (утром и вечером) в течение 7 дней.

Азитромицин - 1 раз в день в течение трех последних дней недельного курса.

Дозы препаратов, используемых в схемах эрадикационной против НР-терапии у детей:

- коллоидный субцитрат висмута - 4-8мг / кг в сутки (максимум 480 мг в сутки);

- амоксициллин - 25 мг / кг (максимум 1 г в сутки);

- кларитромицин - 7,5 мг / кг (максимум 500 мг в сутки);

- рокситромицин (суммамед) - 10 мг / кг (максимум 1 г в сутки);

- нифурател- 15 мг / кг;

- фуразолидон - 10 мг / кг;

- омепразол - 0,5-0,8 мг / кг (максимум 40 мг в сутки);

- пантопразол - 20-40 мг в сутки;

- ранитидин - 2-8 мг / кг (максимум 300 мг в сутки)

- фамотидин - 1-2 мг / кг (максимум 40 мг в сутки).

Параллельно или сразу по окончании эрадикационной лечения назначается анти секреторная терапия:

- селективные блокаторы Н2 рецепторов гистамина 2-4 поколений (группы ранитидина и аналоги - 150-300 мг/сут в 2 приема утром и вечером до еды фамотидина и аналоги - 20-40 мг/сут преимущественно однократно вечером независимо от приема пищи о 18 -20 часов;

- или блокаторы Н+/К+-АТФазы (группы омепразола - 10-40 мг/сут однократно утром перед завтраком; пантопразола - 20-40 мг/сут однократно утром перед завтраком) сроком на 3-4 недели с постепенной отменой или назначением поддерживающей дозы (до 6-8 недель).

После отмены антихеликобактерной терапии и снижении дозы антисекреторных препаратов

на срок 3-4 недели назначают:

- комплексные антациды (алюминия фосфат, соединения алюминия, магния, кальция и др.) По 5-15 мл (1/2-1 табл.) 2-3 раза в день через 1,5-2 часа после еды;

- препараты альгиновой кислоты на 2-4 недели;

- цитопротекторы (смектит, сукральфат, препараты корня солодки, лакричного корня, синтетические аналоги простагландинов, даларгина); смектит по 0,5-1 пакетике 2-3 раза / день за 30 минут до еды; сукральфат по 0,5-1 г 4 раза/день за 0,5-1 часа до еды; ликвиритон (или другие препараты из корня солодки) по 0,05-0,1 г 3 раза/день до еды; мизопростол по 0,1 г 3-4 раза/день с едой и на ночь; даларгин - в / м (или назальным электрофорезом) по 0,001 г (1 мл) 1-2 раза в день 10-14 дней;

- репаранты (облипихова масло, Тыквеол, спирулина, Аекол, препараты прополиса, алоэ);

- иммунокорректоры (растительного происхождения);

- при нарушении моторики (рефлюксы, дуоденостаз) - прокинетики (домперидон) на 2 недели или регуляторы моторики - Тримебутин малеат от 6 мес. 5 мг/кг/сут в 2-3 приема за 30 мин. до еды 10-14 дней

Симптоматическая терапия:

- седативные препараты (по назначению невролога); антистрессорных препараты (сибазон) после консультации с неврологом в возрастной дозировке на 10-14 дней;

- спазмолитики (мебеверин назначают детям от 6 лет в дозе 2,5 мг/кг/сут 2 раза в день за 20 мин. До еды, папаверин по 0,005-0,06 г 2 раза/сут, дротаверин 40-200 мг/сутки в 2-5 приема; прифиния бромид 1 мг/кг/сут в течение 7-15 дней - парентерально на 5-7 дней, при необходимости продолжить per os еще на 7-10 дней;

- на фоне антибактериальной терапии целесообразно назначение пробиотиков;

- с целью активации репаративных процессов в слизистой оболочке используют препараты, стимулирующие репаративную регенерацию, причем, при язвенной болезни препаратом выбора является солкосерил.

В фазе угасающего обострения в комплекс терапии язвенной болезни включают физиотерапевтические процедуры (грязевые, торфяные, озокеритовые, парафиновые аппликации на надчревную область и пилородуоденальную зону) по стандартным методикам, 15-20 процедур; УВЧ в импульсном режиме, общие минеральные и газовые души или ванны, диадинамические и синусоидальные модулированные токи.

Одновременно по показаниям можно проводить сеансы гипербарической оксигенации и электросна.

В этот же период целесообразно применение слабоминерализованных минеральных вод, которые имеют щелочную реакцию. При повышенной кислотности минеральную воду назначают по 1,5 ч до еды в теплом виде (25-30°С) без газа. Пить ее нужно большими глотками 3-4 раза/день по 100-200 мл, курс лечения 3-4 недели.

Лечебная физкультура включает упражнения, направленные на участие больших групп мышц конечностей и туловища без участия мышц брюшной стенки. При полной ремиссии показаны гигиеническая утренняя гимнастика, пешеходные и велосипедные прогулки, катание на лыжах и коньках, но без значительного утомления. Следует избегать поднятия тяжестей, резких движений, вызывающих сотрясение тела.

Рекомендуется также фитотерапия.

Критерии эффективности терапии:

- это клинико-эндоскопическая ремиссия при отсутствии признаков обострения, рубцевания язвы и отсутствие проявлений воспаления по данным эндоскопического исследования.

Диспансерное наблюдение

Þ Осмотр врача общей практики-семейной медицины или педиатра, детского гастроэнтеролога - 2 раза в год.

Þ Эндоскопический контроль - 1 раз в год (или по мере необходимости).

Þ ФГДС контроль проводится при наличии жалоб, а также при положительных результатах кала на скрытую кровь или дыхательного теста на H.pylory. При обнаружении на ФГДС обострения язвенной болезни или активного H.pylory-ассоциированного гастродуоденита лечение начинают с первого этапа.

Þ При необходимости, по назначению - осмотр специалистов (ЛОР, стоматолог, невролог и др) - 1 раз в год.

Þ Противорецидивное лечение: проводится при отсутствии жалоб и негативных результатах дыхательного теста 2 раза в год (в конце зимы и осенью) и имеет профилактическую общеукрепляющую направленность. При благоприятном течении ЯБ - проведение противорецидивного лечения в условиях поликлиники (или дневного стационара). Объем и длительность противорецидивного лечения решают индивидуально. Наряду с назначением режима и диеты (стол №1 или №5) назначают комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение. Используют антисекреторные препараты, антациды, цитопротекторы, репаранты, седатики, иммунокорректоры, адаптогены, витамины и т.д.. Показано лечение минеральными водами.

Снимают с диспансерного учета детей при полной ремиссии в течение 5 лет.

Санаторно-курортное лечение при язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка показано при достижении стойкой ремиссии. Продолжительность - 24-30 дней.

Основные принципы восстановительного лечения:

- Обязательные лабораторные исследования:

- общий анализ крови, общий анализ мочи.

- Дополнительные лабораторные исследования:

- общий белок и белковые фракции крови, анализ кала на скрытую кровь, анализ кала на яйца глистов, простейшие; копрограмма (при необходимости).

- Обязательные инструментальные исследования:

- интрагастральная рН-метрия (при необходимости), УЗИ органов брюшной полости.

• Диетические столы № 1а, 1б, 1в, и 1 последовательно, пища должна быть мелкой, механически и химически щадящей по желудка и 12-перстной кишки с ограничением углеводов и относительным увеличением белков.

• Питьевые минеральные воды назначают исходя из состояния кислотообразующей функции желудка. При повышенной кислотности применяют средне-и высоко минерализованные воды хлоридно-гидрокарбонатные-натриевые, хлоридные-гидрокарбонатные, гидрокарбонатные магниево-кальциевые, гидрокарбонатные натриевые. Воду назначают за 1 час перед едой в теплом виде 3 раза/день. При нормальной кислотности назначают те же воды за 30-40 мин. перед едой. При пониженных кислотообразующей и секреторной функциях желудка показаны слабо- и середноминерализованные гидрокарбонатно-хлоридные натриевые, хлоридные натриевые воды. Воду назначают за 30 мин. до еды трижды в день. Разовая доза 5 мл/кг массы тела ребенка. Курс - до 3-4 недель.

• Пелоидотерапия.

• Парафиноозокеритовые аппликации на эпигастральную область.

• Гальваногрязелечение.

• Электрофорез пелоидину или пелоидодистиляту.

• Комплекс физиотерапевтических процедур назначают, пользуясь правилами комбинирования физиопроцедур.

• Аппаратная физиотерапия:

- синусоидальные модулированные токи (СМС); электросон; электрофорез.

• Водолечение. Процедуры грязелечения дежурят с ваннами или можно применять душ дождливый.

• Климатотерапия включает аэротерапию, воздушные, солнечные ванны, морские купания.

• Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, групповая лечебная физкультура, дозированная ходьба.