Диагностические критерии постановки диагноза.

 

12.1 Жалобы и анамнез:

 

Жалобы:основной симптом стабильной стенокардии – чувство дискомфорта илиболь в грудной клетке (таблицы 2 и 3).

 

Таблица 2- Симптомокомплекс стенокардии

 

Признаки	Характеристика
Локализация боли/дискомфорта	наиболее типичная за грудиной, чаще в верхней
	части, симптом «сжатого кулака».
Иррадиация	в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще
	слева, эпигастрий и спину, иногда может быть
	только иррадиирующая боль, без загрудинной.

 

Характер	неприятные ощущения, чувство сжатия,
	стеснения, жжения, удушья, тяжести.
Продолжительность	чаще 3-5 мин
(длительность)
Приступообразность	имеет начало и конец, нарастает постепенно,
	прекращается быстро, не оставляя неприятных
	ощущений.
Интенсивность (выраженность)	от умеренной до нестерпимой.
Условия возникновения	физическая	нагрузка,	эмоциональное
приступа/боли	напряжение, на холоде, при обильной еде или
	курении.
Условия (обстоятельства)	прекращение или уменьшение нагрузки,
вызывающие прекращение	приемом нитроглицерина.
боли
Однотипность (стереотипность)	характерен для каждого пациента свой
	стереотип болей
Сопутствующие симптомы и	положение больного застывшее или возбужден,
поведение больного	одышка, слабость, усталость, головокружение,
	тошнота, потливость, тревога, м. б. спутанность
	сознания.
Давность и характер течения	выяснить течение заболевания у каждого
заболевания, динамика	пациента.
симптомов
Таблица 3- Клиническая классификация болей в грудной клетке
Типичная стенокардия	Отвечает трем из представленных критериев:
(определенно)	· загрудинный дискомфорт с типичными
	характеристиками
	· спровоцированный физическим
	напряжением или эмоциональным
	стрессом
	· купирующийся после отдыха или приема
	нитроглицерина
Атипичная стенокардия	Отвечает двум из представленных критериев
(вероятно)
Некардиальная боль	Отвечает одному или ни одному из
	представленных критериев

 

12.2 Физикальное обследование:

 

Во время физикального обследования пациента (при подозрении) со стенокардией важно оценить наличие:

· анемии,

 

 

· артериальной гипертонии,

 

· клапанных заболеваний сердца,

 

· гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и аритмий в анамнезе;

 

· расчет индекса массы тела (ИМТ);

 

· исключить наличие некоронарных сосудистых заболеваний (провести пальпацию периферического пульса и аускультацию сонных и бедренных артерий) и других сопутствующих состояний, таких как заболевание щитовидной железы, заболевания почек и диабет;

 

· исключить появление и/или усиление загрудинных болей при пальпации (делает диагноз ИБС менее вероятным);

 

· во время эпизода ишемии миокарда или сразу после него, выслушать третий и четвертый сердечные тоны и выявить признаки недостаточности митрального клапана. Однако, такие признаки быстро ускользают и являются неспецифичными

 

[1].

 

12.3 Лабораторные исследования:

 

Основное (первая линия) исследование у пациентов с подозрением на ИБС включает стандартное лабораторное обследование (таблица 4), которое может быть проведено в амбулаторных условиях.

 

Таблица 4 Основные лабораторные исследования при верификации диагноза или при оценке пациента с ИБС с целью оптимизации медикаментозной терапии

 

Рекомендации			Класс	Уровень
Если во время оценки предполагается клиническая	I	A
нестабильность или ОКС, рекомендуются повторные
определения	высокочувствительного	сердечного
тропонина Т или Iдля выявления некроза миокарда.
У всех пациентов рекомендуется проводить полный анализ	I	B
крови, включая гемоглобин и подсчет лейкоцитов.
Рекомендуется проводить скрининг на наличие СД 2 типа у	I	B
всех пациентов с ИБС или при подозрении на ИБС, путем
определения уровня глюкозы натощак и гликированного
гемоглобина HbA1c и дополнительного проведения
глюкозотолерантного теста (ГТТ),еслиHbA1cи уровень
глюкозы натощак неубедительны.
У всех пациентов рекомендуется измерение креатинина и	I	B
определение почечной функции (клиренс креатинина).
У всех пациентов рекомендуется определение липидного	I	C
профиля натощак (включая ЛПНП)d
При клиническом подозрении на заболевание щитовидной	I	C
железы, рекомендуется оценить функцию щитовидной
железы.
Анализы функции печенирекомендуется проводить всем	I	C
пациентом в ранние сроки от начала терапии статинами.

 

Рекомендуется определение креатинкиназы у пациентов,	I	C
принимающих статины и	с жалобами на симптомы,
указывающих на миопатию.
Измерение BNP/NT-proBNP должно быть рассмотрено у	IIa	C
пациентов при подозрении на сердечную недостаточность

 

ОКС- острый коронарный синдром; BNP- тип В натрийуретический пептид; HbA1c- гликированный гемоглобин; ЛПНП- липопротеин низкой плотности; NT-proBNP- Терминальный N натрийуретический пептид протипа В; СД 2 типа- сахарный диабет 2 типа.

 

Почечная дисфункция может возникнуть в связи с артериальной гипертонией, сахарным диабетом или реноваскулярным заболеванием, и оказывает негативное влияние на прогноз у пациентов со стабильной стенокардией. Следовательно, основная функция почек должна быть оценена при помощи определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), используя метод Кокрофт-Голта, основанный на креатинине (или цистатине-С) [4], MDRD[4] или CKD-EPI [6].

 

12.4 Инструментальные исследования:

 

Электрокардиограмма покоя (I C)рекомендуется всем пациентам,а также вовремя или немедленно после эпизода боли/дискомфорта в грудной клетке и при наличии симптомов, указывающих на возможную нестабильность течения ИБС.

 

Суточное мониторирование ЭКГ показано при нарушении ритма сердца(I C)иподозрении на вазоспастическую стенокардию (IIа C) [12].

 

Эхокардиография покоя показана всем пациентам для идентификациинарушений региональной сократимости, оценки систолической и диастолической функции сердца, измерения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) с целью стратификации риск (I B). Может быть обнаружено локальное нарушение движения стенок ЛЖ, что повышает вероятность ИБС, патология клапанов или гипертрофическая кардиомиопатия. Тканевая допплерография и измерение скорости деформации могут быть полезными в выявлении сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка [13]. Нарушение диастолического наполнения ЛЖ является первым признаком активной ишемии и может указывать на наличие микроваскулярной дисфункции у пациентов, которые жалуются на одышку, которая расценивается в данном случает как эквивалент стенокардии.

 

Проведение ЭхоКГ может быть дополнено ультразвуковым исследованием сонных артерий. Выявление утолщения интимы-медиа и/или наличие бляшки говорит об атеросклеротическом поражении сосудов, что повышает предтестовую вероятность ИБС для дальнейших диагностических мероприятий [14].

 

Магнитно-резонансная томография сердца также может быть использована длявыявления структурной патологии сердца и оценки функции желудочка. Использование МРТ сердца рекомендуется пациентам, у которых, трансторакальная эхокардиография не в состоянии ответить на клинический вопрос (обычно вследствие узкого акустического окна) и при отсутствии противопоказаний к проведению МРТ сердца [15].

 

Рентгенография органов грудной клетки особенно важна при оценкепациентов с болью в грудной клетке с атипичными проявлениями или при

 

подозрении на патологию легких (I C), которая может отягощать течение стабильной ИБС, а также в оценке пациентов при подозрении на сердечную недостаточность (IIа) C[16].