Показания для консультации узких специалистов

 

1. эндокринолог – диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др.

 

2. невропатолог – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);

 

3. ангиохирург – диагностика и лечебные рекомендации при

 

атеросклеротическом поражении периферических артерий. 4. другие узкие специалисты по показаниям.

 

14. Цели лечения:

· уменьшение симптомов стенокардии и улучшение прогноза;

· коррекция образа жизни;

 

· контроль факторов риска;

· назначение медикаментозной терапии;

 

· обучение пациентов.

 

14.1 Немедикаментозное лечение Курение является сильным независимым фактором риска ИБС,поэтому

 

необходимо избегать курения, в том числе пассивного, всем пациентам с ИБС. Оценка статуса курения должна проводиться систематически (включая пассивное курение), и все курильщики должны быть осведомлены о необходимости отказа от курения. Никотин замещающая терапия безопасна для пациентов с ИБС и должная быть предложена [25].

 

Правильное питание снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.Основныемоменты здоровой диеты приведены ниже (таблица 16). Энергетическая ценность должна быть ограничена тем количеством, которое необходимо для нормального веса - ИМТ <25 kg/m2 [26].

 

Таблица 16- Рекомендованная диета [26]

1. Содержание насыщенных жирных кислот менее 10% от общего потребления энергии, замена их на полиненасыщенные жирные кислоты

 

2. Транс-ненасыщенные жирные кислоты менее 1% от общего потребления энергии

 

3. Менее 5 грамм соли в сутки

 

4. 30-45 грамма клетчатки в сутки, содержащейся в цельнозерновых продуктах, овощах и фруктах

 

5. 200 грамм фруктов в день (2-3 порции)

 

6. 200 грамм овощей в день (2-3 порции)

 

7. Рыба как минимум два раза в неделю, 1 раз в неделю жирные сорта

 

рыбы

 

8. Употребление алкоголя должно быть ограничено до двух бокалов в день (20 грамм/день алкоголя) для мужчин и до 1 бокала (10 грамм/день алкоголя) для небеременных женщин.

 

Физическая активность. Регулярные физические нагрузки связаны соснижением заболеваемости и кардиоваскулярной смертности среди пациентов с установленной ИБС. Физические нагрузки должны включаться в ежедневную активность. Аэробные нагрузки должны быть предложены пациентам с установленной КБС, как часть структурированной программы по сердечной реабилитации, с оценкой функциональной способности пациента и потенциального риска физических нагрузок. Пациенты с перенесенным ИМ,

 

АКШ, ЧКВ в анамнезе, со стабильным течением ИБС и хронической сердечной недостаточности должны подвергаться 30-минтуным аэробным тренировкам от умеренной до выраженной интенсивности 3 раза в неделю. Пациенты с сидячим образом жизни должны начинать с легких тренировочных программ, после адекватной стратификации риска. Пациентам со значительными симптомами ИБС, которым не показана реваскуляризация, физические тренировки могут быть передоложены в качестве альтернативы для облегчения симптомов и улучшения прогноза[8].

 

Сексуальная активность. Сексуальная активность сравнима с физическойактивностью более 6 МЕТ (1 МЕТ= 3,5 мл потребления кислорода/кг/мин) в зависимости от вида деятельности. Сексуальная активность может вызывать приступы стенокардия и прием нитроглицерина перед сексуальными отношениями может быть эффективен так же, как и при другой физической нагрузке. Пациенты с мягкой стенокардией, после успешной реваскуляризации и сердечной недостаточностью I ФК по NYHA, в целом, не нуждаются в специальной оценке для начала сексуальной активности. У пациентов с более тяжелыми симптомами сердечной патологии, умеренной стенокардией необходимо руководствоваться результатами стресс-теста для оценки рисков. Эректильная дисфункция связана с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и превалирует у пациентов с ИБС. Медикаментозная терапия ингибиторами фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил, тадалафил, варденафил) эффективна, безопасна и хорошо переносится пациентами со стабильной стенокардией. Пациенты низкого риска могут регулярно принимать ингибиторы фосфодиэстеразы. Однако, пациентам принимающим препараты, являющиеся донаторами оксида азота (все препараты нитроглицерина), такие как изосорбида мононитрат и изосорбида динитрат, абсолютно противопоказан прием антагонистов фосфодиэстеразы-5, так как, высок риск синергического вазодилатирующего эффекта, и, впоследствии, развития гипотензии и коллапса. Ингибиторы фосфодиэтеразы-5 не рекомендованы пациентам с низким артериальным давлением, тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV класс по NYHA), рефрактерной стенокардией и недавними кардиоваскулярными событиями. У пациентов, принимающих ингибиторы фосфодиэстеразы-5, при возникновении ангинозных болей не следует назначать нитраты в течение 24 часов после приема синделафила, варденафила и 48 часов после приеме тадалафила [27].

 

Коррекция веса. Избыточная масса тела и ожирение связаны с повышениемриска смерти при ИБС. Снижение веса при избыточной массе тела и ожирении рекомендовано с целью коррекции артериального давления, дислипидемии и метаболизма глюкозы. Симптомы возможного ночного апноэ должны быть тщательно оценены у пациентов, особенно с ожирением. Наличие симптомов ночного апноэ связано с увеличением кардиоваскулярной заболеваемости и смертности [8].

 

Артериальная гипертония. Особого внимания заслуживает мониторинг уровняартериального давления. Повышенный уровень артериального давления, наряду с сердечной, почечной недостаточностью и цереброваскулярными заболеваниями,

 

относиться к основным факторам риска ИБС. Рекомендовано поддержание уровня АД в пределах 130-139/80-85 мм рт ст. Рекомендованный уровень АД при сахарном диабете <140/85 мм рт ст.[9] Диабет. Сахарный диабет серьезный фактор риска кардиоваскулярных

 

осложнений, повышающий риск прогрессирования коронарной болезни и требующий тщательного лечения с хорошим контролем гликированного гемоглобина (HbA1c) <7.0% (53 mmol/mol), и < 6.5%–6.9% (48–52 mmol/mol) в

 

отдельных случаях с учетом индивидуальных особенностей [10]. Контроль гликемии должен проводиться индивидуально, учитывая такие характеристики пациента, как возраст, продолжительность диабета и наличие осложнений. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) входят в группу высоко риска и необходима тщательная коррекция факторов риска, включая достижение целевого уровня АД и липидов. Терапия статинами хорошо переноситься пациентам с ХБП 1-2 стадии (СКФ>60–89 mL/min/1.73 m²), тогда как при ХБП 3-5 стадии должно быть отдано предпочтение статинам с минимальной почечной экскрецией (аторвастатин, флувастатин, питавастатин, розувастатин) [10].

 

Психологические факторы. Депрессия,чувство тревоги и страдания-распространенные явления у пациентов с КБС. Необходимо оценить психологический статус пациентов и предложить соответствующую помощь. В случаях клинически значимых симптомов депрессии, тревоги и страдания необходимо назначении психотерапии, медикаментозного лечения или совместного подхода[8].

 

Сердечная реабилитация. Коррекция факторов риска в составе комплекснойсердечнойреабилитация, показана пациентам с ИБС. Сердечная реабилитация чаще проводиться после ИМ, после ЧКВ, однако должна проводиться всем пациентам с ИБС[8].

 

Вакцинация против гриппа. Ежегодная вакцинация против гриппа показанапациентам с ИБС, особенно пожилым людям [28]

 

 

Стратегия медикаментозного лечения пациентов со стабильной стенокардией. Рисунок3обобщает лечение пациентов со стабильной ИБС.Этаобщая стратегия может быть скорректирована для пациента в зависимости от сопутствующих заболеваний, противопоказаний, личных предпочтений и стоимости препаратов. Лечение состоит:

 

· в комбинации антиангинальных препаратов и препаратов, улучшающих прогноз,

 

· сублингвальный прием нитроглицерина для купирования загрудинных болей.

 

· Рекомендовано назначение β-блокаторов или БКК с добавлением короткодействующих нитратов, как терапия первой линии для контроля частоты сердечного ритма и симптомов стенокардии.

 

· В случаях, когда не удается контролировать симптомы, рекомендовано изменить терапию (БКК или β-блокаторы) или комбинировать назначение β-блокаторов с дигидропиридиновыми БКК. Комбинация β-блокаторов и

 

 

недигидропиридиновых БКК не рекомендована. Другие антиангинальные препараты показаны, как препараты второй линии, когда симптомы недостаточно контролируемы.

 

· У отдельных пациентов, у которых имеются непереносимость или противопоказания к назначению β-блокаторов и БКК, препараты второй линии могут быть рассмотрены в качестве терапии первой линии.

 

· Профилактика кардиоваскулярных событий может достигаться назначением антиагрегантов и статинов.

 

· У определенной группы пациентов должно быть рассмотрено назначение ингибиторов АПФ и БРА [1].