Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при У3

Цели лечения и последовательность действий	Средства действий (лекарственные препараты)	Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий
1. Организационные мероприятия. 2. Удаление яда из организма и уменьшение его всасывания.	Оказание неотложной помощи на месте с последующей срочной госпитализацией в токсикологическое или хирургическое отделение или отделение реанимации/ПИТ или любое ближайшее ЛПУ. Немедленное интенсивное отсасывание яда ртом из ранок, предварительно «открыв» их путем образования кожной складки в месте укуса. Отсасывание яда может провести как сам пострадавший, так и другое лицо, оказывающее неотложную помощь. Отсасывание проводят в течение 10-15 мин, сплевывая кровь и яд из ранки. Обездвиживание пораженной конечности подручными средствами, лонгетой или фиксирующей повязкой. Обеспечение покоя в положении лежа на месте и при транспортировке.	Предупреждение тяжелых осложнений или смерти пострадавшего. При развитии осложнений во время транспортировки – реанимационное пособие. Отсасывание ртом яда из ранки безопасно, т.к. яд, попавший в желудочно-кишечный тракт, отравления не вызывает! Немедленное проведение отсасывания позволяет удалить до 30-50% яда, попавшего при укусе. Единственное ограничение для этой манипуляции – повреждения слизистой ротовой полости у лица, оказывающего неотложную помощь. Замедление поступления яда в кровоток. Уменьшение клинических признаков интоксикации. Нормальные показатели гемодинамики (пульс, АД, диурез) и респираторной фунции.
· Противопоказаны: прижигание и обкалывание любыми препаратами места укуса, разрезы и другие локальные воздействия. Как правило, противопоказано также и наложение жгута на пораженную конечность, т.к. это усугубляет интоксикацию, усиливает геморрагический синдром и синдром ДВС, способствует развитию «турникетного» шока. Только лишь при укусе кобры возможно наложение жгута выше места укуса на 30-40 мин. · Противопоказано также употребление алкоголя во всех видах!
3. Противошоковая терапия 4. Специфическая противоядная терапия (при укусах наиболее опасных змей) 5. УЗ с нейротоксическим действием (кобра) 6. При угнетении дыхания 7. УЗ с геморрагическим действием	На догоспитальном этапе – обильное питье. См. раздел «Анафилактический шок». Введение специфической моновалентной противоядной сыворотки (СМПС) «анти-кобра», «анти-эфа», «анти-гюрза» по методу Безредко в/м 30-80 мл. Введение СМПС «анти-кобра», введение атропина 1 мл 0,1% р-ра в/в и прозерина 3-6 мл 0,05% р-ра в/в. ИВЛ методом «рот в рот» с последующим подключением к аппарату ИВЛ на 3-4 дня. Введение достаточных объемов альбумина, свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.	См. раздел «Анафилактический шок». При укусах менее опасных змей (гадюки, щитомордники) введение СМПС не показано, т.к. возможно развитие тяжелого анафилактического шока. Ослабление курареподобного эффекта яда и пареза диафрагмы. Параличи и угнетение ЦНС при укусе кобры обратимы. Уменьшение признаков синдрома ДВС.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больной Л., 36 лет находился на лечении в хирургическом отделении ЦРБ по поводу венозного илеофеморального тромбоза справа подострого течения. Постельный режим не соблюдал. Через неделю после госпитализации внезапно появились резкие боли в правой половине грудной клетки, одышка.

При осмотре: состояние больного средней тяжести, в сознании, несколько возбужден и напуган. Бледность кожных покровов. Правая голень отечна, кожа гиперемирована. Пульс = 96 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД = 100/70 мм рт.ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Глотание свободное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования больного.

3. Какие мероприятия неотложной помощи необходимо провести больному.

Ситуационная задача № 2

Больной С., 43 лет, случайно выпил большой глоток концентрированной уксусной кислоты. Практически сразу же возникло сильное жжение в ротовой полости, боли в горле, по ходу пищевода, рвота кислым с прожилками крови, затруднение дыхания. Самостоятельно пытался промыть желудок «ресторанным способом». Родственниками вызвана бригада СМП.

При осмотре: состояние больного средней тяжести, в сознании, несколько возбужден, губы отечные, на лице следы химического ожога (потеки кислоты в углах рта). Слизистая ротовой полости ярко гиперемирована с очагами некроза грязно-желтого цвета, слюна с прожилками крови, была повторная рвота с примесью крови и слизи, с запахом уксуса. Больной жалуется на интенсивные боли в ротовой полости, жжение и боли по ходу пищевода, затруднение дыхания, охриплость голоса. Не мочился. С места происшествия изъята бутылка с остатками жидкости с запахом уксуса, из которой пил больной.

Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие мероприятия неотложной помощи необходимо начать на месте происшествия?
Какое осложнение часто развивается при отравлениях уксусной кислотой? Какие мероприятия неотложной помощи могут уменьшить или предотвратить развитие этого осложнения?

Ситуационная задача № 3

Бригада СМП вызвана к больному К., 18 лет, который был утром обнаружен родственниками в комнате в бессознательном состоянии. На столе – упаковки от лекарственных препаратов (фенобарбитал, диазепам), со слов родственников неоднократно высказывал суицидальные мысли.

При осмотре: больной без сознания, речевой контакт отсутствует, инструкции не выполняет, реагирует на сильные болевые раздражители. Кожные покровы влажные, зрачки узкие. Отмечается выраженная мышечная гипотония. Дыхание редкое, пульс = 76 в 1 мин., слабого наполнения, не напряжен. АД = 80/50 мм рт. ст. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие мероприятия неотложной помощи необходимо начать на месте происшествия?

Ситуационная задача № 4

Больная К., 25 лет, предъявляет жалобы на удушье, экспираторного характера, сопровождающееся ощущением сжатия за грудиной и свистящими хрипами, слышными на расстоянии.

Страдает бронхиальной астмой около 7 лет, ранее была выявлена бытовая аллергия (положительная скарификационная проба на домашнюю пыль).

При осмотре: физическая активность больной сохранена, разговаривает предложениями, возбуждена. Общее состояние относительно удовлетворительное, тахипное. АД =120/80 мм.рт.ст., умеренная тахикардия. Над легкими выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов. ПСВ около 80 % от должного.

Оцените степень тяжести приступа удушья.
Назначьте необходимую терапию.
Определите дальнейшую тактику ведения больной.

Ситуационная задача № 5

Больной Н., 45 лет, предъявляет жалобы на удушье экспираторного характера со свистящими хрипами в груди. Страдает бронхиальной астмой около 10 лет, обострения в осенне-зимний период. При осмотре больной возбужден, разговаривает отдельными фразами, выраженная экспираторная одышка, свистящее громкое дыхание, выраженная тахикардия. АД = 140/80 мм рт.ст. Аускультативно над легкими выслушиваются рассеянные сухие, свистящие хрипы. ПСВ около 65 % от должного.

1. Оцените степень тяжести удушья.

2. Назначьте необходимую терапию.

3. Определите дальнейшую тактику ведения больного.

Ситуационная задача № 6

Больной Н., 38 лет предъявляет жалобы на резкую слабость, озноб, головную боль, боли в животе неопределенной локализации, одышку, кашель.

Анамнез заболевания: в течение 4 дней, после переохлаждения, беспокоит одышка, кашель, повышение температуры до 38^оС, озноб, головная боль, боль в области грудной клетки при движениях. Резкое ухудшение состояния в день обращения: слабость, угнетение сознания, усиление головных болей, одышки, появление болей в животе неопределенной локализации.

Общее состояние тяжелое. Пациент апатичен, заторможен. Кожные покровы бледные (акроцианоз), холодные, влажные. Болезненность при пальпации мышц. При перкуссии грудной клетки значительное притупление перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. При аускультации легких – дыхание резко ослаблено справа, ниже угла лопатки. Дыхание поверхностное, ЧДД = 22 в 1 мин. При перкуссии границ сердца: правая – по краю грудины, левая – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя – по III ребру. Тоны сердца приглушены. АД = 80/40 мм рт. ст. Пульс частый, 105 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Живот при пальпации мягкий, болезненный по всей поверхности. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1. Предварительный диагноз.

2. Составьте план меропрятий неоложной помощи.

3. План дополнительных методов обследования.

4. План лечения основного заболевания и осложнения.

5. Какое неотложное состояние еще может возникнуть при этом заболевании?

Ситуационная задача № 7

Больной К., 28 лет, страдающий аллергическим ринитом (реакция на цветение растений, симптомы появляются ежегодно в мае-начале июня), поступил в стационар с жалобами на припухание губ, языка и левой половины лица, першение в горле, сухой кашель, чихание, нарушение носового дыхания, обильное слизистое отделяемое из носовых ходов.

Около 3 часов назад после употребления во время обеда салата из морепродуктов появилось чувство натянутости, зуд в области левой щеки, губ, першение в горле. В связи с нарастанием отека и появлением затруднения при дыхании вызвал бригаду СМП, был доставлен в стационар.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Реакция на события адекватная. Кожные покровы физиологической окраски. Выраженный отек левой половины лица, отек губ. Цвет кожи в области отека не изменен. При надавливании на область отека ямки не остается. Слизистая щеки, губ отечна. Лимфоузлы передней и заднешейной групп слева диаметром до 1 см – эластичные, безболезненные при пальпации, легко смещаемые. Т = 36,8^оC. Дыхание через нос несколько затруднено, слизистая носа гиперемирована, отечна, раздражена, в носовых ходах – обильное прозрачное водянисто-слизистое отделяемое. Число дыханий = 24 в 1 минуту. Вдох не затруднен. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно, при вдохе участвуют вспомогательные мышцы. Выдох не изменен. Перкуторно над легкими – ясный легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Пульс = 88 ударов в 1 минуту, одинаковый, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД = 130/80 мм рт. ст. Аускультация сердца: тоны звучные, шумов нет. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Выполнен общий анализ крови: эритроциты = 4,1 Т/л, гемоглобин = 135 г/л, ЦП = 0,98, лейкоциты = 8,3 Г/л, эозинофилы – 15%, нейтрофилы сегментоядерные – 67%, лимфоциты – 14%, моноциты – 4%, СОЭ = 11 мм/ч.

Какие синдромы можно выделить из приведенных в задаче данных?
Каким заболеваниям могут соответствовать выделенные синдромы?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие предрасполагающие факторы данного патологического состояния можно выделить в условии задачи?
Составьте и обоснуйте план лечения.

Ситуационная задача № 8

Больная Ф., 25 лет, находящаяся в пульмонологическом отделении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, на вечернем обходе пожаловалась на появление зудящих высыпаний в области предплечий и голеней. Высыпания появились после утренних инъекций назначенных препаратов (ампициллин в/м). Раньше антибиотики этой группы в лечении не применялись. Подобные симптомы отмечались ранее после употребления в пищу арахиса и шоколада.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Реакция на события адекватная. Кожные покровы обычной окраски, но области предплечий и голеней имеются обильные зудящие уртикарные высыпания, с тенденцией к слиянию размером от 0,5 до 2,0 см. Края элементов четко отграниченные, несколько приподнятые над окружающей неизмененной кожей, имеют белый центр и красноватый ободок по периферии. Регионарные лимфоузлы не увеличены, эластичные, безболезненные при пальпации, легко смещаемые. Т = 37,5 C. Число дыханий 18 в 1 мин. Носовое дыхание свободное. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно. Притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого. При аускультации легких: жесткое дыхание, в проекции нижней доли правого легкого дыхание ослаблено, хрипов нет. Пульс = 84 в 1 мин., одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряженный. АД = 110/70 мм рт. ст. Аускультация сердца: тоны звучные, шумов нет. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Выполнен общий анализ крови: эритроциты = 4,5 Т/л, гемоглобин = 130 г/л, ЦП 0.87, лейкоциты = 12,0 Г/л, эозинофилы – 10%, нейтрофилы палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 67%, лимфоциты – 12%, моноциты – 4%, СОЭ = 18 мм/ч.

Какие синдромы можно выделить из приведенных в задаче данных?
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какие предрасполагающие факторы заболевания можно выделить в условии задачи?
Составьте план дополнительных исследований.
Составьте план лечения пациента.

Ситуационная задача № 9

Больной В., 28 лет, служащий, поступил в стационар с жалобами на головную боль, одышку в виде чувства нехватки воздуха при бытовых физических нагрузках, отеки лица, поясницы и нижних конечностей, увеличение живота.

Из анамнеза. Отеки появились две недели назад внезапно и без видимых причин. Затем присоединились головная боль и одышка и стали постепенно нарастать. Прежде считал себя здоровым. На приеме участковым врачом впервые выявлено повышение АД до 180/105 мм рт. ст. При обследовании в поликлинике проведены: общий анализ крови (Эр = 3,6 Т/л, Гб = 112 г/л, Л = 5,6 Г/л, СОЭ = 48 мм/час), общий анализ мочи (уд. вес 1009, белок 2,1 г/л; лейкоциты 4-3-4 в п/зр, эритроциты 2-1-2 в п/зр), суточный диурез 630 мл с содержанием белка в моче 7,5 г/л; биохимический анализ крови (общий белок = 52 г/л, креатинин = 254 мкмоль/л, холестерин = 6,7 ммоль/л). Больной направлен на госпитализацию в т/о городской больницы.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожа бледная и сухая. Определяются отеки век, передней брюшной стенки, поясничной области, мошонки, нижних конечностей. ЧДД = 20 в 1 мин. Над легкими выслушивается жесткое дыхание. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, резистентный, площадью около 3 см². Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины в IV межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя – в III межреберье. Ослаблен I тон на верхушке, акцент II тона над аортой, выслушивается III тон над верхушкой сердца. Пульс = 94 в 1 мин, ритмичный, полный, напряженный. АД = 180/100 мм рт. ст. При перкуссии живота выявлена тупость в отлогих его местах, уровень которой смещается при перемене положения тела. Печень и селезенка не увеличены. С-м Пастернацкого отрицательный.

Через 2 часа после поступления у больного стали нарастать чувство нехватки воздуха и головная боль, повысилось АД до 210/120 мм рт.ст. Состояние тяжелое. Сидит в постели с опущенными вниз ногами. Кожа бледно-серого цвета, покрыта потом. Дыхание шумное. ЧДД = 30 в 1 мин. Постоянно покашливает. Пульс = 120 уд. в 1 мин, напряженный. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы, а ниже углов лопаток - влажные мелкопузырчатые хрипы.

1. Выделите основные синдромы из приведенных в задаче данных.

2. Какому заболеванию (заболеваниям) могут соответствовать имеющиеся синдромы?

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план дополнительных исследований.

5. Сформулируйте клинический диагноз.

6. Назначьте лечение больному.

7. Какое неотложное состояние развилось у больного?

8. Окажите неотложную помощь.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10

Больной Б., 49 лет, доставлен в приемное отделение родственниками. Предъявляет жалобы на интенсивную загрудинную боль, возникшую 2 часа назад в момент сильного эмоционального волнения. Была однократная рвота.

Ранее считал себя здоровым, активно занимался спортом и регулярно наблюдался во врачебно-физкультурном диспансере. Не курит, алкоголь употребляет эпизодически.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение обычное. Беспокоен, просит о помощи. Кожные покровы гиперемированы, повышенной влажности. Отеков нет. ЧДД = 16 в 1 мин. Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не высокий, резистентный, площадью около 2 см². Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне IV ребра. Тоны сердца средней силы, акцент II тона над аортой. Пульс = 110 уд. в 1 мин., ритмичный, одинаковый на обеих руках, наполненный, напряженный. АД = 180/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. С-м Пастернацкого отрицательный.

Внезапно больной упал на пол и потерял сознание. Кожные покровы цианотичные, редкие дыхательные движения агонального типа, зрачки расширены, пульс отсутствует.

1. Сформулируйте диагноз на момент поступления.

2. Куда Вы госпитализируете больного?

3. Каковы Ваши первые лечебные мероприятия и диагностические действия?

4. Какое неотложное состояние развилось у больного?

5. Окажите неотложную помощь.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ

1. Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Верткин А.Л., Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 820 с.

2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2011 / Под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество, 2012. – 108 с.

3. Кардиология. Национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1232 с.

4. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний / Под общ. ред. Б.С. Брискина, А.Л. Верткина. – М.: Литтера, 2007. – 648 с.

5. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф.Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 816 с.

6. Руксин В.В. Неотложная кардиология. – 6-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. –512 с.

7. Сумин С.А. Неотложные состояния. – 7-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 960 с.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Задача №1

1. Илеофеморальный тромбоз справа. Подозрение на немассивную ТЭЛА.

2. Коагулограмма, Д-димер, ОАК, ЭКГ, ЭхоКГ, Рг легких, УЗДГ сосудов нижних конечностей, сцинтиграфия легких, при наличии возможности – ангиопульмонография.

3. Кислородотерапия, морфин или тромадол в/в, гепаринотерапия, вазопрессоры и ГКС – при снижении АД, гепаринотерапия, с 3-х суток – варфарин.

Задача №2

1. Ожоги полости рта и пищевода концентрированной уксусной кислотой, средней степени тяжести, острый период.

2. Провести промывание желудка через толстый зонд, смазанный вазелиновым маслом, холодной водой (18-20°С) порциями по 250-500 мл (общее количество до 10 л в сутки). Перед промыванием подкожно необходимо ввести: промедол 1 мл 2% р-ра + папаверин 2 мл 2% р-ра + атропин 1 мл 0,1% р-ра. Нужно придать больному горизонтальное положение и удобное положение головы, начать в/в инфузию 500 мл 5% р-ра глюкозы, 400 мл полиглюкина, ввести в/в 60 мг преднизолона, для улучшения почечного кровотока – 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Неоходимо в/в введение бикарбоната натрия 4% р-ра (капельно или струйно) до 600 мл/сут. В связи с затруднением дыхания – ингаляция аэрозоля следующего состава: новокаин 3 мл 0,5% р-ра + эпинефрин 1 мл 0,1% р-ра. Местное лечение ожога.

3. При отравлении уксусной кислотой выражено резорбтивное действие яда с развитием гемолиза и острой почечной недостаточности. Для уменьшения явлений гемолиза рекомендуется как можно более раннее начало введения 4% р-ра бикарбоната натрия (до 1 л/с) и 5% р-ра глюкозы (до 2 л/с).

Задача №3

1. Острое отравление медикаментами (снотворными), тяжелой степени, возможный суицид. Кома 1ст.

2. Промывание желудка толстым зондом, смазанный вазелиновым или подсолнечным маслом, холодной водой (18-20°С) порциями по 250-500 мл (общее количество 12-15 л) в положении больного лежа на левом боку с опущенной головой. Перед промыванием очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс, вынуть зубные протезы. Активированный уголь 2-4 столовые ложки развести на 250-400 мл воды, ввести через зонд до и после промывания желудка. Инфузия 5% р-р глюкозы, физ. р-р в/в до 3-5 л в сутки, в/в введение фуросемида 4-6 мл 1% р-ра или маннитола 50-100 мл 10% р-ра, натрия гидрокарбонат 4% р-р в/в инфузия дробно до 500-1500 мл/сут. Налоксон в/в болюсом на физ. р-ре в начальной дозе 0,4-0,8 мг, максимальная доза – 10 мг. При ухудшении состояния возможно дополнительное введение препарата. Преднизолон 90-120 мг в/в болюсом (или другой препарат в эквивалентной дозе) из расчета 10-15 мг/кг/сут. Срочная госпитализация в реанимационное отделение.

Задача №4

1. Легкий приступ удушья.

2. β₂-агонисты 2-3 раза в течение первого часа через небулайзер.

3. Тактика ведения определяется показателями ПСВ:

а) ПСВ более 80% (хороший ответ на начальную терапию) – продолжить прием β₂-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч. Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения;

б) ПСВ 60-80% (неполный ответ в течение 1 ч) – продолжить прием β₂-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 ч, добавить пероральные кортикостероиды (преднизолон 30 мг/сут). Консультация с врачом незамедлительно для получения дальнейших инструкций;

в) ПСВ меньше 60% (плохой ответ в течение 1 ч) – ввести парэнтерально кортикостероиды, немедленно вызвать СМП и госпитализировать больного в клинику для оказания неотложной помощи.

Задача №5

1. Приступ удушья средней тяжести

2. β₂-агонисты через небулайзер 3-4 раза в течение первого часа: сальбутамол 5-10 мг или фенотерол 1-4 мг. Пероральные ГКС – преднизолон 30-40 мг/сут или другой препарат в эквивалентной дозе. При положительном эффекте – продолжить прием препаратов, при недостаточном – увеличить дозу ГКС, срочно госпитализировать больного.

3. При положительном эффекте от начальной терапии оставить больного дома с последующей консультацией у пульмонолога для коррекции лечения, при недостаточном эффекте от терапии, ухудшении состояния, нарастании симптомов дыхательной недостаточности – срочная госпитализация.

Задача №6

1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Плеврит. ДН_II. Инфекционно-токсический шок 2 ст.

2. Стабилизация АД (ГКС – преднизолон или дексаметазон в/в, вазопрессоры – допамин, добутамин в/в); инфузионная терапия, гепарин, антиферментные препараты.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, анализ крови на стерильность, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, пункция плевральной полости (по показаниям), анализ мокроты, анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам.

4. Контроль жизненно-важных функций, бактериостатические антибиотики, инфузионная терапия

5. Острая дыхательная недостаточность

Задача №7

1. Синдром атопии, синдром аллергического ринита, синдром эозинофильного воспаления.

2. Заболевания аллергиического и атопического характера: бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит, отек Квинке.

3. Отек Квинке. Сезонный аллергический ринит в стадии обострения.

4. Молодой возраст, типичная характеристика места отека, постепенное его нарастание, эозинофилия в крови, отягощенный анамнез по атопии.

5. Госпитализация, гипоаллергенная диета, максимальное ограничение контакта с цветущими растениями, подкожное введение 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина, возможно в/м введение преднизолона в дозе 60 мг, после уменьшения отека – терфенадин 60 мг внутрь 2 раза в сутки в течение всего периода пыления растений

Задача №8

1. Синдром воспаления, синдром уплотнения легочной ткани, синдром атопии.

2. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, легкое течение, фаза разгара. ДН₀. Острая аллергическая реакция в виде крапивницы на ампициллин.

3. Молодой возраст; женский пол; типичная характеристика кожных высыпаний; внезапность возникновения; аллергическая предрасположенность; использование группы антибиотиков, часто вызывающих аллергические реакции; эозинофилия в крови.

4. Общий анализ мокроты, общий анализ мочи, анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии по ВОЗ, рентгенограмма легких в прямой и боковой проекциях, ФВД.

5. Постельный режим, гипоаллергенная диета, замена ампициллина антибиотиком другой группы, возможно линкомицин или азитромицин, к проводимой терапии добавить лоратадин 10 мг в сутки внутрь

Задача №9

1. Нефротический, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, анемия, воспалительный.

2. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, как самостоятельная нозологическая форма, так и синдром в рамках диффузных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов; гипертоническая болезнь III стадии с поражением почек и сердца.

3. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с нарушением концентрационной и азотвыделительной функций почек, нефротический синдром, вторичная артериальная гипертензия, Н _II_А.

4. Анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, общий белок и белковые фракции, калий, натрий сыворотки крови, радиоизотопная ренограмма, УЗИ почек, ЭКГ, Эхо-КГ, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, осмотр глазного дна

5. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с нарушением концентрационной и азотвыделительной функций почек, нефротический синдром, вторичная артериальная гипертензия, Н _II_А.

6. Постельный режим, диета с ограничением поваренной соли, жидкости и содержанием белка в суточном рационе около 0,8-1 г/кг массы тела, преднизолон 1 мг/кг/сут, циклофосфан 200 мг/неделю, фуросемид 40 мг/сут, гепарин 5000-7000 ЕД/сут, эналаприл 10 мг/сут.

7. Осложненный гипертонический криз: острая сердечная недостаточность, отек легких.

8. Ингаляция кислорода, фуросемид 20-120 мг в/в болюс; эналаприлат 1,25-5 мг в/в болюс, нитроглицерин 10 мг на 200,0 физ. р-ра в/в инфузия, морфин 5-10 мг в/в медленно.

Задача №10

1. Ангинозный статус. Возможный инфаркт миокарда. Гипертонический криз.

2. В ПИТ кардиологического отделения или отделение реанимации.

3. Лечебные мероприятия: в связи с сохраняющимися болью и возбуждением в/в введение морфина 1 мл 1% р-ра и в/в инфузия нитроглицерина 1мл 1% р-ра на 200 мл физ. р-ра, внутрь аспирин 500 мг.

Диагностические действия: запись ЭКГ и подключение монитора для наблюдения за ритмом сердца, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови, определение биомаркеров некроза миокарда, АЧТВ.

4. Внезапная сердечная смерть: фибрилляция желудочков.

5. Реанимационное пособие: оставить больного на полу лицом вверх, произвести прекардиальный удар, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, начать ИВЛ способом «рот в рот» и непрямой массаж сердца, позвать на помощь, провести ЭИТ (при наличии дефибриллятора), при неэффективности внутрисердечно ввести адреналин 1 мл 0,1% на 10 мл физ. р-ра и лидокаин 4 мл 2% р-ра, затем продолжить ИВЛ, непрямой массаж сердца и повторить.

Арсеничева Ольга Владимировна

Будникова Наталья Валерьевна

Калинина Наталья Юрьевна

Лебедева Анна Валерьевна

Назарова Анастасия Владимировна

Омельяненко Мин Григорьевич

Суховей Наталия Александровна

Шумакова Вера Анатольевна

Щапова Надежда Николаевна