Организационная основа действий по диагностике ожогов пищевода

Этапы действия	Средства действия (ориентировочные признаки)	Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
Догоспитальный этап
1. Оценка общего состояния больного.	Визуальные (осмотр). Проведите осмотр места происшествия. Оцените: - состояние кожных покровов лица, слизистой ротовой поло-сти, наличие диспепсических явлений (тошнота, рвота, жидкий стул), специфического запаха; - общее состояние больного; - наличие признаков шока; - состояние ВДП.	Сбор вещественных доказательств: упаковки от химикатов, остатки жидкости, посуда и т.д. Наличие следов от химического вещества на лице, одежде, посуде; ожоги кожи лица, слизистой ротовой полости различной степени выраженности и цвета (см. табл. 40), нередко рвота с примесью слизи и крови, специфический запах химиката. Удовлетворительное (при легких ожогах); средней степени, тяжелое. Возбуждение, повышение АД, цианоз губ, лица, акроцианоз – признаки эректильной фазы токсического шока; заторможенность, падение АД, появление мраморной окраски кожи, тахикардия – признаки торпидной фазы шока. Одышка, цианоз, осиплость голоса вследствие отека гортани, ожога дыхательных путей, в тяжелых случаях – асфиксия.
2. Оценка жалоб больного и ана-мнеза заболевания.	Вербальные (опрос), при невозможности – опрос родственников и свидетелей происшествия. Выясните: - причину отравления, вид токсического вещества, путь его поступления в организм, время отравления, концентрацию вещества в растворе; - интенсивность болевого синдрома, наличие рвоты, жидкого стула, затруднения дыхания.	Сведения о неустойчивом психическом состоянии пострадавшего, предыдущие попытки суицидов, наркотическая зависимость, алкоголизация. По результатам осмотра больного и места происшествия. Сильное жжение и боль в полости рта, глотке, за грудиной – возникают сразу после приема едкого вещества; боли при глотании, по ходу пищевода, иногда в эпигастрии с напряжением мышц пресса. Повторная рвота со специфическим запахом, возможно с примесью крови и слизи. Возможно нарушение дыхания вследствие механической асфиксии, ожога дыхательных путей, отека гортани с резкой одышкой, цианозом, осиплостью голоса.
· Осмотр и опрос больного проводится в условиях ограниченного времени и требует четкой формулировки вопросов и последовательности действий. При выявлении признаков отравления необходимо незамедлительно начать мероприятия неотложной помощи на месте происшествия до прибытия бригады СМП.
3. Осмотр пострадавшего.	Физикальные методы. Проведите: - общий осмотр, определение частоты пульса, ЧДД, АД, пальпацию живота, аускультацию сердца и легких.	Физикальные данные позволяют оценить тяжесть состояния больного, степень ожогов и выраженность резорбтивного действия (наличие и степень шока, дыхательной недостаточности), выраженность болевого синдрома (болезненность при пальпации живота, напряжение мышц пресса).
4. Дополнитель-ные исследования.	Проведите: - визуальный осмотр мочи (на наличие признаков гемолиза).	Наличие черной или красной мочи свидетельствует о начавшемся гемолизе и требует неотложных мероприятий для предупреждения ОПН.
· После проведения мероприятий неотложной помощи на месте больной должен быть госпитализирован в специализированный стационар или реанимационное отделение. Результаты осмотра места происшествия и пробы передаются врачу СМП.
Госпитальный этап
1. Оценка общего состояния больного, жалоб, анамнеза заболевания, осмотр. 2. Дополнительные методы.	Уточните жалобы больного, определите частоту пульса, ЧДД, АД, проведите аускультацию сердца, легких, пальпацию живота. Лабораторные методы. Проведите: - анализ крови общий, биохимический (общий белок, АСТ, АЛТ, амилаза, прямой билирубин, К, Na), определение показателей КЩС, определение свободного гемоглобина, коагулограмму; анализ мочи (свободный гемоглобин), диастаза мочи. Инструментальные методы. Проведите: - Rg-графию органов грудной полости; - ФЭГДС проводят в периоде эпителизации и рубцевания, крайне осторожно; - Rg-скопию пищевода и желудка (проводится после стабилизации состояния больного).	Сильные боли при глотании, в эпигастрии, ожоги слизистых полости рта, глотки, пищевода. В последующем возможно развитие реактивного панкреатита с опоясывающими болями в верхней половине живота. Возможны признаки анемии, наличие свободного гемоглобина в плазме крови и в моче, ацидоз или алкалоз в зависимости от вида токсического вещества, наличие признаков ДВС-синдрома, значительное повышение уровня амилазы крови и диастазы мочи Возможно развитие пневмонии, медиастенита, гнойно-некротического бронхита вследствие нарушения дренажной функции бронхов (болезненное откашливание, ожоги ВДП) и аспирации содержимого желудка Эндоскопически ожоги пищевода разделяют на: легкий ожог – гиперемия и отек слизистой, наличие слизи и жидкости; средней степени – множественные эрозии, пузыри, налеты фибрина на фоне гиперемированной и отечной слизистой; тяжелый – множественные кровоизлияния и очаги некроза. Rg-признаки отека и эрозий слизистой пищевода. В динамике определяются места рубцовых сужений и стриктур пищевода.
3. Формулирование диагноза.	Клиническое мышление. В диагнозе укажите: - вид токсического вещества, дату, распространенность ожога; - степень тяжести отравления; - осложнения.	Согласно МКБ-10 – Химический ожог рта и глотки Т28.5, пищевода Т28.6. Токсическое действие разъедающих веществ Т54, кислот Т54.2, щелочей Т54.3. Легкое, среднее или тяжелое. Острая дыхательная, почечная или печеночная недостаточность, экзотоксический шок, гемолиз, кровотечение, перфорация пищевода или желудка, свищи, медиастенит, пневмония, сепсис.
4. Оформление необходимой документации.	Нормативные документы. · Приказ № 460 МЗ РФ от 29.12.00 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга». · Приказ № 9 МЗ РФ от 8.01.02 г. «О мерах по совершенствованию организации токсикологической помощи населению РФ». · Приказ № 176 МЗ РФ от 2001 г. «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ».	В каждом случае должно подаваться «Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии» (учетная документация – форма № 58-1/у) в территориальный центр Госсанэпиднадзора. Регламент оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями. Организация медицинской помощи пострадавшим в результате острых производственных отравлений определяется «Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний», форма «Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)».

5. Неотложная помощь и лечение ожогов пищевода (табл. 38).

Таблица 38