Ориентировочная основа действий по диагностике обморока

Этапы действия	Средства действия (ориентировочные признаки)	Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1. Оценка общего состояния	Визуальные (осмотр). Оцените: - общее состояние больного; - состояние кожи и слизистых; - состояние сознания.	Удовлетворительное – наиболее вероятный вариант. Бледность кожи и слизистых, гипергидроз. Утрачено в момент обморока, но не более 3-5 мин.
2. Жалобы, анамнез.	Вербальные (опрос). Оцените жалобы и данные анамнеза: описывает ауру; - быстрый переход из горизонтального в вертикальное положение; - физическая активность; - головокружение, головные боли, нарушение зрения; - одышка, боли в груди, сердцебиение и перебои в сердце; - приступообразный надсадный кашель; - сдавление шеи, резкие повороты и наклоны; - боль, испуг, волнение, дефекция, ночная микция. Необходимо также уточнить наличие или отсутствие ряда определенных заболеваний либо повторяющихся типичных ситуаций.	Эпилепсия. Ортостатический обморок. Возможны – ТЭЛА, миксома, шаровидный тромб, тромбирование имплантированных клапанов. Пороки со стенозом клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия, легочная гипертензия. Патология позвоночных артерий и артерий ГМ. Аритмии и блокады, заболевания сердца. Беттолепсия. Гиперактивность каротидного синуса. Вазовагальный обморок. Эпилепсия. Пороки сердца. Операции на сердце. Гипертрофическая кардиомиопатия. Кардиостимулятор. Синдром предвозбуждения (WPW). С-м удлиненного QT. НЦД. ИБС. Инсульт. Травмы и болезни ГМ.
· Очень важной с прогностической точки зрения является оценка впервые возникших синкопальных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста в виду возможности развития у них в дальнейшем таких серьезных заболеваний как ИМ, мозговой инсульт, аритмий и блокад сердца. Если обмороки вызваны патологией сердца, то летальность в течение ближайшего года составляет 18-33% – «Первый обморок у мужчины старше 55 лет может стать последним в его жизни». Такие больные должны быть тщательно обследованы в условиях специализированного стационара.
3. Осмотр больного	Физикальные методы. Оцените свойства пульса, подсчитайте его частоту, ЧДД, проведите измерение АД, аускультацию сердца и легких. Опрос и клиническое обследование пациента в полном объеме целесообразно проводить в процессе или после оказания неотложной помощи.	Клинические и диагностические критерии обморока см. в п.3 и п.4.
4. Дополнительные методы.	Инструментальные методы. Проведите запись ЭКГ, при отсутствии изменений на ЭКГ необходимо провести исследование в динамике и проанализировать ЭКГ-архив. Диагностическое значение имеет регистрация признаков ИМ, брадикардии с ЧСС менее 30 в 1 мин, периодов асистолии продолжительностью более 3 с, синоатриальной и АВ-блокады II и III ст., желудочковых экстрасистол высоких градаций, пароксизмов желудочковой и наджелудочковой тахикардии, признаков синдромов предвозбуждения желудочков, удлинения интервала QT. Важное значение имеет также выявление гипертрофии различных отделов сердца, очаговых и рубцовых изменений в миокарде.	Изменений нет – кардиологические причины обморока мало вероятны, но полностью не исключаются, т.к. возможны преходящие изменения, например, преходящая АВ-блокада II или III степени. Признаки гипертрофии правых отделов –лёгочная гипертензия, ТЭЛА, врожденные пороки сердца. Признаки гипертрофии левых отделов –стеноз устья аорты, митральный стеноз, ГКМП. PQ < 0,11 с –пароксизмальнаяАВ-тахикардия при синдроме предвозбуждения WPW, CLC. Паузы с интервалом RR > 3 с –синоатриальная блокада II-III ст., АВ-блокада II-III ст., синдром Фредерика. ЭКГ-признаки ИМ и рубцовых изменений –пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма и проводимости вследствие поражения проводящей системы сердца.
· При длительной утрате сознания (более 5 мин), появлении мидриаза и судорог, а также, если тщательная оценка жалоб, анамнеза, физикального обследования и ЭКГ не позволило установить причину обморока, то дальнейший диагностический поиск и дифференциальную диагностику необходимо проводить, исходя из вероятности наличия у больного серьезного и прогностически опасного заболевания. Дальнейшее исследование проводится в условиях специализированного стационара с использованием адекватных дополнительных методов и проб.
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
5. Дополнительные методы, диагностические пробы	Инструментальные методы: - СМ ЭКГ; - электрофизиологическое исследование сердца; - ЭхоКГ, Rg-сердца, ВЭМ. - УЗДГ сосудов ГМ и позвоночных артерий, реоэнцефалография с функциональными пробами, Rg-графия шейного отдела позвоночника с функциональными пробами; - ЭЭГ; - уровень гликемии натощак, гликемический профиль. Диагностические пробы: - проба для оценки каротидного рефлекса (проводится поочередное надавливание на область каротидного синуса в течение 5 с в положении пациента лежа на спине); - клиноортостатическая проба (измерение АД и пульса лежа, после вставания и опять лежа); - проба Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием на вдохе в течение 10 с); - проба с гипервентиляцией (глубокое и частое дыхание с ЧДД 30-40/мин в течение 2-4 мин); - позиционная проба (больной укладывается на специальный стол головой вверх под углом 60-80^о на 20-45 мин, контролируется АД и ЧСС). Консультация врачей-специалистов: кардиолог, аритмолог, ревматолог, невролог, эндокринолог; - психиатр, гинеколог.	Исключение преходящих аритмий и блокад сердца, как причины обморока. Диагностика возможных заболеваний сердца, как причины обморока. Исключение сосудистых заболеваний ГМ как причины обморока. Исключение эпилепсии. Исключение гипогликемии Перед пробой убедиться в отсутствии выраженного атеросклероза сонных артерий (пальпация, аускультация, УЗДГ). Проба оценивается как положительная при паузе более 3 с, выраженной брадикардии или снижении АД_сист более 50 мм рт. ст. от исходного. В норме при вставании АД_сист снижается не более чем на 20 мм рт. ст. При постуральной гипотонии резко снижается АД_систи развивается тахикардия. В норме после прекращения натуживания АД повышается, ЧСС урежается на 10-15 уд/мин. У больных с ваготонией отмечается снижение АД и значительное урежение ЧСС (более 20 уд/мин). Проба положительна при развитии обморока. При положительной пробе возникает выраженная брадикардия (< 40 в мин), асистолия не менее 3 с, гипотония и вазовагальный обморок. По показаниям. Исключить истерию и беременность.
5. Формулирование диагноза.	Клиническое мышление. В диагнозе укажите: - основное заболевание, - тип обморока, его частоту и степень тяжести	Согласно МКБ-10 – Обморок (синкопе) и коллапс R55. Ортостатическая гипотензия I95.1.Синокаротидный обморокG90.0.Тахипное истерическоеF45.3

6. Неотложная помощь при обмороке (табл. 50).

Таблица 50