Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (двс-синдром, тромбогеморрагический синдром)

1. Определение. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) – это универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза, характеризующееся рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови с образованием множества микротромбов, оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие микроциркуляторные и функционально-дистрофические изменения. В основе патогенеза синдрома ДВС лежит активация ферментных систем плазмы крови (свертывающей, фибринолитической и каллекреин-кининовой), их истощение и развитие в тяжелых случаях полной несвертываемости крови.

Причины и провоцирующие факторы синдрома ДВС.

1. Все виды шока – «Нет шока без синдрома ДВС!».

2. Тяжелые гнойно-септические процессы,протекающие с бактериемией и септицемией: криминальные аборты; инфицированные ожоговые раны; инфекционный эндокардит; гнойники, абсцессы, стафилококковые деструкции; менингококкемия; септицемия, связанная с длительной катетеризацией сосудов.

3. Заболевания и поражения системы крови: острые гемолитические анемии; острый гемолиз, связанный с трансфузиями несовместимой, инфицированной или просроченной крови или её препаратов; гемолиз крови, спровоцированный переохлаждением, перенапряжением, резким изменением атмосферного давления, лекарствами и химикатами; массивные трансфузии консервированной крови; острые лейкозы.

4. Острые отравления, вызывающие шок и гемолиз; укусы змей, яд которых содержит коагулирующие кровь ферменты (гадюки, щитомордники).

5. Акушерская патология: предлежание и ранняя отслойка плаценты; раннее отхождение околоплодых вод; амниотическая эмболия; внутриутробная гибель плода, поздние гестозы.

6. Обширные деструктивные процессы в органах и тканях: ИМ; мозговой инсульт; острая дистрофия печени; деструктивный панкреатит; перитонит; тяжелая пневмония; химические ожоги кожи, пищевода и желудка; синдром длительного сдавления.

7. Иммунные, иммуно-комплексные и аутоиммунные заболевания: СКВ; активный гепатит; цирроз печени; системные васкулиты; нефротический синдром; злокачественные опухоли с массивным метастазированием.

8. Ятрогении: операции с большой кровопотерей; операции с использованием аппарата искусственного кровообращения; гемодиализ; гемосорбция; имплантация искусственных клапанов сердца.

Клинические проявления синдрома ДВС.

А. Синдромы нарушения микроциркуляции в отдельных органах с более или менее глубокой их дисфункцией (может доминировать один синдром или их сочетание):

1) шоковое легкое – одышка, цианоз, ателектазы, влажные хрипы, отек легких;

2) острая почечная недостаточность – олигоанурия, азотемия, гиперкалиемия;

3) острая печеночная недостаточность – боль в области печени, желтуха, гипербилирубинемия;

4) острая надпочечниковая недостаточность – рецидивирующие коллаптоидные состояния;

5) острые ишемические поражения – острая ишемия миокарда, ОНМК, острые язвы желудка и кишечника, панкреонекроз, тромбогеморрагические изменения в области ногтей и пальцев.

Б. Множественные геморрагические и/или тромботические проявления (чередование кровотечений разной локализации либо одномоментное их появление):

1) ранние геморрагии – обильные кровотечения в местах повреждения и деструкции тканей (маточные – при родах и абортах, из зоны операционного поля – при хирургических вмешательствах, легочные – при деструкциях в легких и т.д.); в местах инъекций, наложения жгута, пальпации, на слизистой полости рта и языка;

2) поздние геморрагии – носовые кровотечения; желудочно-кишечные кровотечения; глубокие кровоизлияния гематомного типа в подкожную клетчатку, поясницу, ягодицы, паранефральную клетчатку, брюшину и стенку кишки.

В. Стадии синдрома ДВС.

В развитии синдрома ДВС выделяют четыре стадии:

I. Гиперкоагуляция – характеризуется повышенной свертываемостью крови, блокадой микроциркуляции и множественным микротромбообразованием.

II. Коагулопатия потребления – характеризуется переходом из гиперкоагуляции в гипокоагуляцию.

III. Активация фибринолиза – характеризуется выраженной гипокоагуляцией и интенсивной кровоточивостью.

IV. Восстановительная или остаточных проявлений блокады сосудов – характеризуется нормализацией свертываемости крови, улучшением функции пораженных органов или дистрофически-некротическими изменениями в органах и тканях.

Возможно как острое катастрофическое течение процесса (при всех видах шока и терминальных состояниях), так и затяжное волнообразное течение с повторной сменой стадий гипер- и гипокоагуляции (при затяжных гнойно-септических процессах, деструктивных процессах, иммунных и иммуно-комплексных заболеваниях и т.д.).

4. Диагностика синдрома ДВС (табл. 29).

Таблица 29