Ориентировочная основа действий по оказанию неотложной помощи при ТЭЛА

Цели лечения	Средства действия (лекарственные препараты)	Критерии эффективности лечения
1. Купирование одышки (удушья) и болевого синдрома.	Кислородотерапия со скоростью 6-8 л/мин. Наркотические анальгетики: - морфин 1 мл 1% р-ра в/в или фентанил 2 мл 0,005% р-ра + дроперидол 1 мл 0,25% р-ра в/в. Бронходилятаторы: -аминофиллин 5-10 мл 2,4% р-ра в/в болюс или алупент 1мл 0,25% р-ра в/в инфузия в 200 мл физ. р-ра.	Улучшение состояния больного, уменьшение одышки, исчезновение свистящих хрипов в легких, купирование загрудинной боли, снятие возбуждения. При бронхоспазме в отсутствии резкой гипотонии.
2. Обеспечение адекватной гемодинамики.	Вазопрессоры: - допамин 200 мг (5 мл 4% р-ра допамина растворяют в 400 мл 5% р-ра глюкозы) в/в инфузия с начальной скоростью 3-5 мкг/кг/ мин и постепенным увеличением ее до эффективной или - норэпинефрин 40 мг (2 мл 0,2% р-ра норадреналина растворяют в 400 мл 5% р-ра глюкозы) в/в инфузия с начальной скоростью 2 мкг/ мин и постепенным увеличением ее до эффективной. Парэнтеральные ГКС: - преднизолон 90-120 мг в/в или другой препарат в эквивалентной дозе 3-4 р/сут.	Повышение АД и его стабилизация не ниже 100 мм рт. ст.
3. Антитромботическая терапия.	Гепаринотерапия: - НФГ 80 ЕД/кг в/в болюс (не менее 5000 ЕД), далее постоянная в/в инфузия со скоростью 18 ЕД/ кг/час или п/к по 5000 ЕД каждые 4-6 часов. Суточная доза до 30-40000 ЕД, длительность не менее 5-7 суток под контролем АЧТВ и числа тромбоцитов или НМГ: - далтепарин натрий 120 ЕД/кг 2 р/сут п/к (до 18000 ЕД/сут) или эноксапарин натрий 100 ЕД/кг 2 р/сут п/к (до 18000 ЕД/сут) или надропарин кальций 86 ЕД/кг 2 р/сут п/к (до 17000 ЕД/сут). На третьи сутки после начала гепаринотерапии подключается непрямой антикоагулянт варфарин в дозе 2,5-5,0 мг/сут внутрь под контролем МНО.	Улучшение и стабилизация состояния больного. Наблюдается удлинение АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с нормой. У больных с повышенным риском кровотечения доза НФГ снижается до 1250 ЕД/ч. Индуцированная НФГ тромбоцитопения ниже 150 Т/л является основанием для отмены препарата. Преимущества НМГ: нет необходимости контроля АЧТВ, равномерный терапевтический эффект, снижение риска геморрагических осложнений. Целевой уровень МНО 2,5 (от 2,0 до 3,0); терапия продолжается от 6 месяцев и более (см. ниже п.6 и п.7).
4. Тромболитическая терапия.	Тромболитики: - стрептокиназа 250 000 ЕД в/в в 50 мл физ. р-ра со скоростью 30-35 кап/мин в течение 30 мин с последующей инфузией 100 000 ЕД/ч в течение 24 ч или -альтеплаза (тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в болюс, далее 50 мг в/в инфузия в течение 30 мин и 35 мг в последующие 60 мин.	Убедительных данных об улучшении прогноза ТЭЛА нет. Тромболизис показан при массивной ТЭЛА с сохраняющейся артериальной гипотонией (АД_сист < 90 мм рт. ст.), шоке, рефрактерной гипоксемии и правожелудочковой недостаточности. При субмассивной ТЭЛА вопрос о проведении тромболизиса решается индивидуально. Эффективный тромболизис может быть осуществлен в течение первых 12-48 ч. Для профилактики аллергических реакций предварительно вводится 90-120 мг преднизолона. Критерии эффективности: - уменьшение одышки, тахикардии, ликвидация гипотонии, ацидоза, регресс признаков перегрузки ПЖ на ЭКГ; - повышение АЧТВ в 2-4 раза по сравнению с исходным уровнем/нормой; - отсутствие кровотечений и кровоизлияний. Альтеплазу можно сочетать с гепаринотерапией.
· Для реваскуляризации пораженного отдела легких и восстановления кровотока в системе легочной артерии при наличии возможности конкретного ЛПУ возможно проведение катетеризационной тромбоэмболэктомии или оперативное удаление тромбоэмбола.
5. Профилактика осложнений.	Для профилактики инфаркт-пневмонии – назначение антибиотиков широкого спектра действия или цефалоспоринов на 5-7 дней.	Стабильное состояние больного, отсутствие признаков дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и инфекционных осложнений.
6. Первичная профилактика ТЭЛА. Выделение группы терапевтических больных высокого риска ТЭЛА: инсульты, тяжелая сердечная недостаточность с ФВ < 28%, ИМ, фибрилляция предсердий, онкопатология, антифосфолипидный синдром (АФС).	· При инсультах – гепаринотерапия сопряжена с повышением риска смерти. · При ХСН – гепаринотерапия в профилактических дозах у больных, находящихся на постельном режиме. · При ИМ – гепаринотерапия является основой патогенетической терапии. · При фибрилляции предсердий – при постоянной форме назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин). · При онкопатологии – решается индивидуально: гепаринотерапия (в профилактических дозах) или непрямые антикоагулянты. · При АФС –непрямые антикоагулянты пожизненно. · При врожденных тромбофилиях без наличия других факторов риска венозных тромбозов– антитромботическая терапия нецелесообразна.	Соотношение пользы и вреда гепаринотерапии изучается. Риск ТГВ снижается, риск ТЭЛА достоверно не снижается. Существенное (на 40%) снижение летальности. МНО в терапевтическом интервале от 2,0 до 3,0. При назначении непрямых антикоагулянтов МНО в терапевтическом интервале от 1,3 до 1,9. МНО в терапевтическом интервале от 2,5 до 3,5.
7. Профилактика рецидивирования ТЭЛА (вторичная профилактика).	При установленном источнике ТЭЛА из системы нижней полой вены показана установка кава-фильтр и длительный (пожизненный) прием варфарина.	В дальнейшем в 30% случаев возможно развитие посттромбофлебитического синдрома. Отдаленный прогноз не изучен. МНО в терапевтическом интервале от 2,0 до 3,0.