Ориентировочная основа действий по диагностике КШ

Этапы действия	Средства действия (ориентировочныепризнаки)	Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
1. Оценка общего состояния больного.	Визуальные(осмотр). Оцените: - общее состояние больного; - состояние сознания; - состояние кожных покровов.	Как правило – тяжелое или крайне тяжелое; - заторможенность, спутанность сознания или его потеря – гипоперфузия ЦНС; - мраморная окраска кожных покровов, спавшиеся вены, холодный липкий пот – внешние проявления периферической гипоперфузии.
2. Сбор жалоб больного и анамнеза заболевания.	Вербальные (опрос). Выясните: симптомы, время и условия возникновения заболевания, как возможной причины падения АД и гипоперфузии тканей; - наличие ранее перенесенных заболеваний; - состояния, которые могут способствовать нарастанию артериальной гипотонии и периферической гипоперфузии.	Наиболее частые причины КШ: ИМ и/или его механические осложнения; остро возникшие нарушения ритма сердца (пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии); острые клапанные дисфункции при инфекционном эндокардите; тяжелый острый миокардит. Повторный ИМ и наличие СД – факторы, увеличивающие риск развития КШ и его тяжесть при ИБС. Гиповолемия, например, вследствие избыточного приема диуретиков уменьшает диастолическое наполнение желудочков и СВ, усугубляя гипоперфузию тканей.
· При КШ время для проведения опроса и осмотра ограничено. Минимальное обследование (пальпацию пульса, подсчет его частоты, ЧДД, измерение АД, аускультацию сердца и легких) начните параллельно с опросом. При затрудненном вербальном контакте с больным следует воспользоваться сведениями от родственников или окружающих. · При выявлении артериальной гипотонии и отсутствии влажных хрипов в легких больному следует придать горизонтальное положение; создать условия физического и психического покоя.
3. Осмотр больного.	Физикальные методы. Подсчитайте частоту пульса и оцените его свойства. Проведите: - измерение и оценку АД; - аускультацию сердца, оцените свойства сердечных тонов, наличие шумов и дополнительных тонов; - аускультацию легких и оценку ее результатов.	Чаще наблюдается тахикардия ≥ 90 в 1 мин, возможны тахиаритмии; пульс нитевидный. Определяющие критерии КШ – это АД_сист ≤ 90 мм рт. ст. с признаками периферической вазоконстрикции; уровень АД_сист < 70 мм рт. ст. или в пределах от 70 до 90 мм рт. ст. важен при определении тактики лечения. Тоны сердца, как правило, глухие; м.б. шумы в сердце вследствие внутренних разрывов межжелудочковой перегородки, сосочковых мышц при ИМ или клапанных регургитаций при инфекционном эндокардите; дополнительные III и IV тоны свидетельствуют о левожелудочковой недостаточности. Хрипы могут отсутствовать, однако наличие влажных хрипов является симптомом застоя крови в легких, что необходимо учитывать при выборе объема лечебных мероприятий.
· Вызовите «на себя» специализированную бригаду СМП, передайте ей информацию о состоянии больного, выполненных лечебных мероприятиях и их эффективности. · Одновременно с диагностическими и лечебными мероприятиями каждые 5 мин проводите мониторирование АД, ЧСС, ЧДД, наличия и распространенности хрипов над легкими, температуры тела. Измеряйте почасовой диурез. · Выявив на любом этапе заболевание, осложнившееся КШ, или факторы, отягощающие его течение, следует рассмотреть возможность немедленного их устранения или ослабления неблагоприятного воздействия. · При первой возможности обеспечьте постоянный доступ в центральную вену, мониторирование ЦВД и рО₂и подключите кардиомонитор для наблюдения за ритмом сердца (при возможности в условиях реанимобиля или ПИТ).
4. Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.	Инструментальные методы Проведите: - запись и анализ ЭКГ; - рентгенограмму грудной клетки; - ЭхоКГ. Лабораторные методы. Выполните: - общие анализы крови и мочи, уровни мочевины, креатинина, калия, натрия, АСТ, АЛТ, МВ-КФК, тропонинов Т и I, сахар крови; другие лабораторные исследования выполняются при дополнительных показаниях.	Признаки острейшей или острой фазы распространенного (возможно повторного) ИМ, или тахиаритмий, особенно у лиц с ХСН, позволят установить возможную причину КШ. Кардиомегалия свидетельствует о предшествующем хроническом заболевании сердца; могут быть признаки венозного застоя в легких. Структурные изменения миокарда или сердечных клапанов, наличие зон гипо- или акинезии миокарда позволят установить (или уточнить) этиологию КШ; при КШ выявляется систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 40%). Лабораторные исследования выполняются в динамике и их результаты, наряду с клиническими показателями (частота пульса и уровень АД, выраженность одышки и цианоза, наличие влажных хрипов над легкими, температура, влажность и окраска кожных покровов, величина почасового диуреза), используются при оценке эффективности и безопасности лечения.
5. Формулирование диагноза	Клиническое мышление. В диагнозе укажите: - основное заболевание, - его осложнения.	Согласно МКБ-10 – Кардиогенный шок R57.0