Ориентировочная основа действий по диагностике АС при ИМ

Этапы действия	Средства действия (ориентировочные признаки)	Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
Догоспитальный этап
1. Оценка общего состояния больного.	Визуальные (осмотр). Оцените: общее состояние больного; - его поведение и положение; - наличие сосудистых и вегетативных реакций.	Удовлетворительное (наименее вероятный вариант), средней степени тяжести или тяжелое. Чаще больной затихший, «замерший» от боли, с выражением тревоги и испуга на лице; реже – беспокойный, ищущий положение для уменьшения болезненных ощущений. Бледность или гиперемия видимых кожных покровов, гипергидроз, тошнота и рвота. Холодные цианотичные влажные конечности свидетельствуют об осложнениях (см. раздел «Острая сердечная недостаточность»).
2. Изучение жалоб больного и анамнеза заболевания.	Вербальные (опрос). Выясните: локализацию, продолжительность, условия возникновения, интенсивность и характер болезненных ощущений, эффективность сублингвального приема нитроглицерина; - возможную эмоциональную окраску болезненных ощущений; - другие проявления АС. Установите: - наличие факторов риска ИБС; - особенности течения заболевания в часы, дни или недели, предшествующие развитию АС.	Наиболее частой является загрудинная локализация (реже – по передней поверхности шеи, в нижней челюсти, верхних конечностях, подложечной области) интенсивных болезненных ощущений в виде сжатия, сдавливания, тяжести, стеснения, жжения, возникших в условиях физического напряжения, эмоционального возбуждения или покоя, продолжающихся более 15 мин, не прекращающихся после повторного приема нитроглицерина. Болевые ощущения выражены слабо или могут отсутствовать у женщин, пожилых больных, больных СД, при ХСН. Испуг, тревога, чувство страха смерти, беспокойство, возбуждение. Внезапно возникшие одышка (удушье), эпизоды потери сознания, тошнота и рвота, эпизоды преходящего ОНМК. Пол и возраст больного (мужчины в возрасте 45 лет и старше, женщины – 55 лет и старше), АГ, курение, СД 2 типа, наследственная предрасположенность, ожирение, реваскуляризация миокарда или ИМ в анамнезе. Часто АС предшествуют: впервые возникшая СТ напряжения; прогрессирующая СТ напряжения; СТ, впервые возникшая в покое. У мужчин молодого возраста АС и ИМ могут быть первыми клиническими проявлениями ИБС; у лиц со слабо выраженными болевыми ощущениями заболевание может проявляться эпизодами одышки (удушья), падения АД, синкопальными нарушениями сознания.
· АС – потенциально опасное для жизни состояние, требующее четкости в формулировании вопросов и быстроты анализа полученных сведений.
3. Осмотр больного.	Физикальные методы. Оцените: свойства пульса, подсчитайте его частоту, ЧДД, проведите измерение АД, аускультацию сердца и легких.	Специфических клинических проявлений АС нет. Рекомендуемые обследования позволят своевременно выявить угрожающие жизни осложнения (кардиогенный шок, отек легких, нарушения ритма сердца) или заподозрить ИМ у лиц со слабо выраженным болевым синдромом (при внезапном и немотивированном появлении и/или нарастании одышки, снижении АД, возникновении нарушений ритма и проводимости сердца с возможным эпизодом кратковременной потери сознания).
· При выявлении первых признаков АС создайте больному условия физического и психического покоя, немедленно организуйте оказание неотложной помощи и регистрацию ЭКГ. · «Мраморный» цвет кожных покровов, спавшиеся шейные вены, холодный липкий пот, расстройство сознания, выраженная одышка/удушье, падение АД, тахи- или брадикардия свидетельствует об осложнениях ИМ (см. разделы «Острая сердечная недостаточность», «Кардиогенный шок» и «Внезапная сердечная смерть»).
4. Дополнительные диагностические действия.	Инструментальные методы. Запишите и проанализируйте стандартную ЭКГ для выявления: а) ишемии и повреждения миокарда; б) некроза миокарда.	Выполните как можно раньше(оптимальное время выполнения действия – 5-7 мин). Формирование высокого и остроконечного зубца Т и достоверное (> чем на 2 мм в как минимум двух грудных отведениях и > чем на 1 мм в как минимум двух боковых или нижних отведениях) смещение сегмента ST вверх от изолинии, которое отражает субэпикардиальную ишемию и повреждение миокарда или смещение сегмента ST вниз от изолинии и инверсия зубца T – отражают субэндокардиальную ишемию и повреждение. Патологический зубец Q (³ 0,03 с по продолжительности и > 0,2 mV/³ 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении) формируется обычно не ранее, чем через 1-2 ч после начала ИМ, иногда через 24-48 ч.
· Изменения ЭКГ более специфичны для ИМ, если они выявляются в двух и более смежных отведениях, сопровождаются реципрокными признаками и наблюдаются в динамике (всегда целесообразно сравнить имеющуюся ЭКГ с записанными ранее). · Отсутствие признаков ИМ на ЭКГ полностью не исключает его возможность, особенно при соответствующих анамнестических сведениях и клинических симптомах; через 20-30 мин рекомендуется повторная регистрация ЭКГ. · Выявив клинические и/или ЭКГ-признаки ИМ, вызовите «на себя» специализированную бригаду СМП, передайте ей информацию о состоянии больного, включая ЭКГ, выполненных лечебных мероприятиях и их эффективности. · Дальнейшее наблюдение за больным, его лечение, транспортировку и госпитализацию в ПИТ или в кардиологическое отделение осуществляет специализированная бригада СМП.
Госпитальный этап
1. Оценка общего состояния больного. 2. Организационные мероприятия. 3. Дополнительные исследования.	Комплекс средств действий и мыслительных операций предыдущих этапов. Уточните жалобы больного и анамнез заболевания; - проведите оценку общего состояния и осмотр больного, оценку пульса, ЧДД, измерение АД, аускультацию сердца и легких. Госпитализация в ПИТ или отделение реанимации. Подключите кардиомонитор для наблюдения за ритмом сердца. Обеспечьте постоянный венозный доступ (катетеризация центральной или периферической вены) при реальной необходимости длительной инфузии. Инструментальные методы. Проведите запись и анализ ЭКГ, если она не была выполнена ранее; - выполните обзорную Rg-грамму органов грудной полости. Лабораторные методы. Проведите: - общий анализ крови; - определение сывороточных биомаркеров некроза миокарда; - определение АЧТВ.	См. п.1, п.2, п.3 догоспитального этапа. Строгий постельный режим на 12-24 ч, сидеть можно на вторые сутки, палатный режим на третьи сутки. Возможны угрожающие для жизни нарушения ритма и проводимости сердца. Сохраняющаяся или рецидивирующая боль, ИМ с зубцом Q и/или подъемом сегмента ST на ЭКГ, наличие или реальная угроза осложнений (большие размеры ИМ со значительным подъемом сегмента ST), критерии неблагоприятного прогноза (см. ниже). См. п. 4 догоспитального этапа. Rg-признаки отека легких (затенения в прикорневых зонах) могут опережать его клинические проявления; Rg-признаки другой патологии важны при затруднениях в трактовке клиники и ЭКГ. В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ наблюдается через 5-7 дней, анемия часто усугубляет ишемию миокарда. Положительные реакции на тропонины T, I и диагностическое повышение уровня МВ-КФК могут быть выявлены только через несколько часов от начала ИМ. При лечении нефракционированным гепарином АЧТВ должно в 1,5-2 раза превышать верхнюю границу нормы; контролировать АЧТВ необходимо через 3, 6, 12, 24 часа после начала гепаринотерапии.
· Дополнительные исследования, не вызванные другими показаниями, могут быть отсрочены и проведены позже.
5. Формулирование диагноза, оценка прогноза заболевания и риска ТЭЛА.	Клиническое мышление. В диагнозе укажите: - клиническую форму ИМ; - его локализацию; - дату и время развития; - осложнения. Оцените: прогноз заболевания; - риск тромбоэмболических осложнений.	Классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984). Согласно МКБ-10 – Острый ИМ I21. Повторный ИМI22. По наличию патологического зубца Q (крупноочаговый или Q-ИМ I21.0) или его отсутствию (мелкоочаговый или не-Q-ИМ I21.4); - по отведениям ЭКГ, в которых выявлены прямые и/или реципрокные признаки ИМ. Выделяют ранние и поздние осложнения. См. табл. 4. Риск ТЭЛА возрастает при обширном ИМ, передней его локализации, фибрилляции предсердий, наличие тромба в полости сердца и/или эмболий в анамнезе.

Таблица 4