Ориентировочная основа действий по диагностике СА и ОЛ

Этапы действия	Средства действия (ориентировочные признаки)	Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
1. Оцените общее состояние больного.	Визуальные (осмотр). Установите: - тяжесть состояния больного; - его положение и поведение; - состояние сознания. - цвет, влажность и температуру кожных покровов; - характер дыхания; - наличие и характер кашля; - состояние наружных яремных вен. Подсчитайте ЧДД.	Наиболее вероятны средняя степень тяжести или тяжелое состояние. Ортопноэ, тревога и страх смерти; Спутанность сознания; сопор, переходящий в кому. Типичны холодная влажная кожа бледно-серого цвета, акроцианоз; - шумное, клокочущее дыхание с участием вспомогательной мускулатуры; - кашель «сухой» при СА или с пенистой мокротой белого или розового цвета при ОЛ. набухание наружных яремных вен, сохраняющееся в положении сидя. Характерно тахипноэ.
· СА и ОЛ – потенциально опасные для жизни состояния, что требует четкого формулирования вопросов и быстрого анализа полученных сведений. Воспользуйтесь информацией из медицинской документации пациента (амбулаторная карта, выписки из историй болезни), а при его госпитализации – информацией, полученной от врача СМП.
2. Жалобы больного и анамнез заболевания.	Вербальные (опрос). Уточните характер одышки. Выясните: - были ли ранее диагностированы заболевания сердечно-сосудистой и других систем, которые могли привести к ХСН; - при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и компенсированной ХСН предположите возможные факторы, способствовавшие ее декомпенсации; - при отсутствии предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы – симптомы, время и условия возникновения возможного острого заболевания, как причины впервые возникшей ОСН.	Преимущественно в виде чувства нехватки воздуха, реже – с затруднением фазы вдоха (стридор) или выдоха (бронхоспазм). ОСН с симптомами застоя может быть следствием дисфункции миокарда при хронических ССЗ (ИБС и ранее перенесенный ИМ, пороки МК и АК, ГБ, нарушения ритма, опухоли левых отделов сердца) и несердечных причин (тяжелая анемия, тиреотоксикоз) Декомпенсация ХСН могут развиться вследствие недостаточной приверженности к лечению, перегрузки объемом, физической перегрузки, мерцательной аритмии, внезапного и значительного повышения АД, септических инфекций, тяжелого инсульта, обширного оперативного вмешательства, почечной недостаточности, БА, передозировки лекарственных средств, злоупотребления алкоголем. Основные причины развития ОСН с симптомами застоя – ИМ и/или его механические осложнения, нестабильная СТ, острые клапанные дисфункции при инфекционном эндокардите, гипертонический криз, нарушения ритма сердца, тяжелый острый миокардит, тахиаритмии.
· Выявив на любом этапе заболевание, приведшее к СА и ОЛ, или факторы, отягощающие их течение, следует рассмотреть возможность немедленного их устранения или ослабления неблагоприятного воздействия.
3. Продолжите обследование больного.	Физикальные методы. Подсчитайте частоту пульса. Проведите: - измерение и оценку АД; - аускультацию сердца, оцените качество тонов, наличие шумов и дополнительных тонов; - аускультацию легких и оценку ее результатов.	Чаще тахикардия и/или тахиаритмия. Установление уровня АД_сист (> или < 100 мм рт. ст., > или < 70 мм рт. ст.) важно при определении тактики лечения. Изменения громкости тонов, шумы и дополнительные тоны могут быть проявлениями предшествующей патологии сердца, острого его заболевания (см. п. 2) или свидетельством левожелудочковой недостаточности (III и IV тоны). Жесткое дыхание с обилием сухих (при СА) и влажных мелкопузырчатых хрипов, распространяющихся более, чем на нижнюю половину легких (при ОЛ).
• При выявлении признаков СА и ОЛ придайте больному возвошенное положение, создайте ему условия физического и психического покоя. • Наряду с продолжением возможных в конкретной ситуации исследований, приступите к немедленному оказанию неотложной помощи. • Одновременно с диагностическими и лечебными мероприятиями каждые 5 мин оценивайте ЧДД, АД, ЧСС, хрипы над легкими. • Организуйте транспортировку больного в ПИТ или отделение реанимации специализированной бригадой СМП.
4. Назначьте и проведите дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.	Инструментальные методы Определите: - насыщение крови кислородом. Выполните: - запись и анализ ЭКГ; - рентгенограмму грудной клетки; - ЭхоКГ. Лабораторные методы. Проведите исследования: - обязательные – общие анализы крови и мочи, уровни мочевины, креатинина, калия, натрия, АСТ, АЛТ, МВ-КФК, тропонины Т и I, сахар крови. Другие лабораторные исследования выполняются при дополнительных показаниях и наличии возможности ЛПУ: - МНО; - Д-димер; - газы артериальной крови; - мозговой натрийуретический пептид (BNP) и его предшественник (NT-proBNP).	При ОСН сатурацияО₂ ниже 94%. Признаки ИМ (острая фаза или ранее перенесенный) или повторяющиеся эпизоды ишемии миокарда, тахиаритмии позволят установить этиологию ОСН; могут быть выявлены синусовая тахикардия, гипертрофия ЛЖ. Отсутствие изменений на ЭКГ не исключает диагноза СА и ОЛ! Кардиомегалия и признаки венозного застоя являются свидетельствами ХСН вследствие предшествующего заболевания сердца; наличие только симптома «крыльев летучей мыши» в области корней легких характерно для ОСН. Структурные изменения миокарда, сердечных клапанов, перикарда позволят установить или уточнить этиологию ОСН; низкая ФВ ЛЖ<40% с систолической дисфункцией или сохраненная ФВ>40% с диастолической дисфункцией подтверждают сердечную недостаточность. Лабораторные исследования выполняются в динамике и их результаты, наряду с клиническими показателями (выраженность одышки и цианоза, частота пульса и уровень АД, распространенность влажных хрипов над легкими), используются при оценке эффективности и безопасности лечения. У больных, получающих непрямые антикоагулянты, и при тяжелой СН. При подозрении на ТЭЛА (см. раздел «ТЭЛА»). При тяжелой СН и СД. При возможности; уровень BNP > 100 пг/ мл и NT-proBNP > 300 пг/мл считаются биомаркерами ОСН.
5. Формулирование диагноза.	Клиническое мышление. В диагнозе укажите: - основное заболевание; - его осложенения.	Согласно МКБ-10 – Застойная сердечная недостаточность I50.0. Левожелудочковая недостаточность (отек легкого) I50.1.