Глава IV. Особенности Клинического театра-сообщества в сравнении с другими способами терапии театром 7 страница

Когда долгие годы помогаешь дефензивно-шизотипическим пациентам с тяжелыми личностными страданиями одновременно психотерапевтически и лекарственно, невольно все чаще вспоминаешь настроение провинциального французского сельского аптекаря Эмиля Куэ, заметившего, что сплошь и рядом помогает не столько лекарство, сколько «воображение» человека по поводу этого лекарства. Еще точнее, особенно в психиатрии, не столько «воображение», сколько отношение пациента к врачу, назначающему лекарство. Довольно бывает сочувственно, по-доброму сказать, назначая антидепрессант или транквилизатор, что переживем, перетерпим эту обострившуюся тревожную депрессивность, уйдет это тягостное переживание, как уже не раз уходило, справимся, мы же вместе, а вы всегда сможете соединиться со мною по телефону и т. д., — и видишь, как на глазах гаснет, слабеет та тревожная депрессивность, что нередко обостренно вспыхивает по временам у дефензивно-шизотипических пациентов. Возможно иногда симптоматически гасить средствами живой теплой психотерапевтической души и эндогенно-процессуальную бурно-истероидную депрессивность.

В процессе лекарственного лечения пациенты, изучая и лекарства (вместе с врачом), учатся по состоянию, по обстоятельствам в разрешенных врачом пределах уменьшать, увеличивать дозы транквилизаторов, ноотропов и других психотропных препаратов. Но дефензивно-шизотипический пациент без хронических тяжелых депрессивных расстройств, убежден, несравненно большую часть своей больной жизни должен прожить с помощью психотерапии без психотропных препаратов или почти без них. К сожалению, пациенты с бурной истероидностью и слабой дефензивностью мало способны на это. Вот пятидесятилетняя истеро-шизотипическая пациентка Лиана (50^ж, 1б), талантливая писательница, с довольно тяжелой, вызванной многолетним приемом «диспансерных» психотропных лекарств в больших дозах, патологией печени, поджелудочной железы. После неудачных попыток лечиться в нашей амбулатории (не удалось ей это еще в юности по причине ее неудержимой конфликтности, неуемной «крикливой» истероидности, в которой постоянно ревновала своих психотерапевтов к другим женщинам в группах творческого самовыражения, измучиваясь этим) сидит десятилетиями дома на группе инвалидности, наведываясь время от времени к своему участковому психиатру за бесплатными рецептами. Рецептами на груды психотропных лекарств (в том числе нейролептиков), которые соматически больная беспрестанно помногу принимает, засыпая над женскими романами и телевизором. Просыпаясь же, обрушивается депрессивно-агрессивным раздражением с морем слез (по поводу своего женского одиночества, душевного любовного голода) на мать и сестру. Прошу ее по телефону принимать поменьше лекарств, хотя бы не горстями. Но Лиана объясняет мне: «Если не буду все это принимать, если не будут мне ежемесячно делать инъекцию модитенадепо, — тут же попаду в психушку, потому что дома никто меня не жалеет». Всякий раз убеждаюсь, как разительно меняется, светлеет ее настроение, как веселеет она и благодарно смеется, стоит мне только искренно посочувствовать ей, пожалеть поистине несчастную, обреченную на одиночество от своей расщепленной постоянной ранимости-несдержанности. Ясно вижу, как можно было бы выразительно симптоматически помогать пациентке задушевно психотерапевтически без такой лекарственной отравленности, хотя, конечно же, для этого необходим пожизненный, желательно живущий где-то рядом с ней, искренне сочувствующий ей, восхищающийся ею и теми чудесными рассказами, которые ей удалось написать, фантастически терпеливый психотерапевт.

В случаях же без подобной шумной, бурной истероидности (в случаях дефензивно-(психастеноподобно) шизотипических) пациенты часто говорят о том, что психотропные препараты им химически неприятны и противна биологическая привязанность к ним.

Многолетний опыт лекарственного лечения в основном шизотипических тревожно-депрессивных расстройств сравнительно небольшими дозами в нашем (дискретном, «по обстоятельствам») духе убеждает еще и в том, что не так много существует испытанных, достаточно надежно биологически помогающих и сравнительно недорогих лекарств, помогающих без квалифицированного массивного психотерапевтического воздействия. Для меня это, например, неулептил (periciazine), аминазин (chlorpromazine hydrochloride), трифтазин (trifluoperazine), эглонил (sulpiride), галоперидол (haloperidol), сонапакс (thioridazine), флюанксол (flupentixol), паксил (paroxetine), коаксил (tianeptine), амитриптилин (amitripthiline), анафранил (clomipramine), феназепам (bromdihydrochlorphenilbenzodiazepine), реланиум (diazepam), тазепам (oxazepam), грандаксин (tofizopam). Однако, когда и с этими лекарствами погружаешься с эндогенно-процессуальным пациентом в сложный квалифицированный психотерапевтический процесс, нередко теряешься: что же здесь все-таки прежде всего помогает — лекарство или врачебная душа? Вот сорокалетний шизотипический пациент беспомощно мечется в обострении с острой душевной болью, с отчаянием безвыходности, бессмысленности жизни, бессмысленности продолжения такого своего существования. Но напомнишь ему по телефону или во время встречи, что «мы вместе», что эта мука непременно пройдет, как уже не раз бывало, «снова справимся, переживем эту тяжелую полосу жизни, поднимемся», «под мою ответственность», мука пройдет потому-то и потому-то, и «снова душа захочет читать, писать, засветится в ней солнышко», — и на глазах гаснет психопатологическая острота, пациент смягчается, светлеет, как доверчивый ребенок. Через день-два он уже сомневается, есть ли необходимость принимать антидепрессанты, ему «неприятно ощущать их химическое присутствие в организме». Ясно мне тут следующее. Чем больше личностного (звучания личностной почвы) в картине тревожно-депрессивного страдания, чем это страдание сложнее в духовном смысле, тем глубже помогают квалифицированное (с особым интимным эмоциональным контактом, «терапевтической любовью») психотерапевтическое вмешательство или священник. И чем беднее страдание в духовном отношении, тем больше надежды на психотропные препараты. И еще одно. Чем больше у эндогенно-процессуального пациента психопатоподобных расстройств, депрессивности с дисфорическим оттенком (среди тревожно-депрессивных, неврозоподобных расстройств), тем обычно сильнее неприязненное отношение пациента к психотерапии, даже только к предложению попытаться помочь ему психотерапевтически. Пациенты с преобладанием психопатоподобных расстройств нередко заявляют уже при первом знакомстве, что они рисуют, пишут стихи, собираются выпустить сборник своих стихов, даже играют в самодеятельном театре, но лечиться от своей «депрессии»они желают, считают возможным только «антидепрессантом».

В отдельных случаях шубообразной шизофрении, когда сквозь неврозоподобную ремиссию то и дело пробивается острая психотика, ТТС (вместе с Театром) возможна, как убедился, даже вкупе с большими дозами нейролептиков, гасящих, смягчающих в таких случаях психотические страхи, бредовые расстройства без заметной сонливости. Эта нейролептическая осовелость-заторможенность не есть засыпание, а только некоторая анестезия-замедленность. Потому и возможно посильно оживляться в этом состоянии исполнительским творчеством.

Отмечу, что мне всегда было трудно в отличие от моего покойного коллеги, петербургского психиатра Юрия Львовича Нуллера, увлеченного сложнейшей биохимической архитектурой психофармакологических связей-зависимостей, сравнительно свободно дышавшего в этих непроходимых (для меня) джунглях, назначать пациентам более или менее сильно действующие психотропные препараты. Не мог себе ясно, в деталях, представить, не будучи специалистом-фармакологом, патофизиологом, иммунологом, биохимиком и т. д., как именно, на что действует то или иное лекарство.

В шизотипических случаях аффективные наплывы, колебания душевного состояния (с бурлениями характерологических радикалов в полифоническом «букете») мне всегда представлялись клинически лишь тягостными, глубокими «оживлениями», «обострениями» (по причине внутренних или внешних воздействий) личностной шизотипической, полифонической почвы, исключая, конечно, апатические переживания или встречающиеся здесь продуктивные психотические рудименты (промелькнувшую как бы случайно галлюцинацию, бредовую идею и т. п.). Тем более трудно вмешиваться в это аффективно-характерологическое расстройство, например, нейролептически, зная, что побочным действием препарата могут быть, например, галакторея, гинекомастия и подобные им расстройства с нотой зловещести — и для пациента, и для врача. Другое дело — острая или подострая неслучайная психотика в шубообразных случаях. Тут поневоле приходится действовать нейролептической, антидепрессантной «тяжелой артиллерией».

Понятно, лекарство действует не на само (per se) душевное страдание пациента, а лишь на биологическую бесконечно-сложную в своей телесной хрупкости основу — источник этого страдания. Это и призывает нас к осторожности, особенно в шизотипических случаях, где нередко серьезно помочь возможно в случае обострения и психотерапевтически, но квалифицированно психотерапевтически (не просто вниманием и доброжелательным обращением с пациентом). Мне думается, что человеческие переживания, душевную боль, психотерапевтический процесс я все-таки достаточно ясно клинически представляю себе для того, чтобы в большинстве случаев не бояться здесь осложнений от психотерапии, в общем понимая, что делаю. Но когда читаю у старого терапевта-классика Владимира Харитоновича Василенко (1897-1987) (1985) о «крайней сложности и напряженности внутренних химических, ферментативных, гормональных и других процессов у здорового человека», о том, что «при заболеваниях эти переплетающиеся процессы различны, более сложны и к тому же разные у разных людей» (с. 11), а в психиатрии, несомненно, думается, все это еще пуще запутано для человеческого понимания и еще дальше от текста инструкции, — мне становится не по себе перед этой бездной непознанного в биологической, природной самозащите, перед своей неспособностью довольствоваться здесь для практической работы тем, что уже открыто наукой. По-видимому, нужно врачу иметь в душе достаточную увлеченную трезвость-практичность, спокойный надежный опыт или, напротив, увлеченную теоретичность (как у Нуллера), которые способствуют истинной дружбе врача с сильно действующими препаратами и доверию к ним. У меня, к сожалению, нет этой природной способности проникаться с отмеченной выше увлеченностью к сложным и стройным лекарственно-организмическим архитектурным построениям. Однако (видимо, в порядке самоутешения) мне все яснее видится следующее. Выразительно совершенствующаяся с каждым десятилетием психофармакотерапия (она как будто бы становится и все безопаснее для пациента: меньше побочных действий лекарств) в то же время все отчетливее высвечивает конкретные душевные расстройства, с которыми психотропные препараты не способны справиться вовсе или, во всяком случае, без психотерапии. И это прежде всего более или менее сложные дефензивные страдания. Современные американские психиатры Джордж Арана и Джеральд Розенбаум (2004) в своей известной книге «Фармакотерапия психических расстройств», в сущности, пишут о необходимости «соответствующей психотерапии» во всех случаях. «Например, некоторые больные, страдающие паническим расстройством с агорафобией, смогли избавиться при помощи лекарственной терапии от панических атак, но без поведенческой психотерапии не могли справиться с агорафобией. Депрессии хорошо реагируют на тимоаналептическую терапию, но при комбинированном применении с психотерапией развивается более полноценная и быстрая ремиссия. <...> В целом предпочтение только фармакологической или психосоциальной составляющей терапии в реальной психотерапевтической практике неэффективно и приносит пациенту мало пользы» (с. 11-12). Один из ведущих наших психофармакотерапевтов Сергей Николаевич Мосолов (2005) в своем сообщении (на XIV съезде психиатров России) «Особенности современного этапа развития психофармакотерапии» справедливо и своевременно отметил кроме всего прочего следующие из этих особенностей. «Основная тяжесть лечебного процесса в настоящее время переносится в амбулаторную и соматическую практику. Поэтому важнейшим условием его успеха стало рациональное сочетание фармакотерапии с социореабилитаци-онными и психотерапевтическими мероприятиями, включая психообразовательную работу с активным вовлечением больного и его родственников в лечебный процесс». И еще. «Усиление роли этико-деонтологического аспекта психофармакотерапии с необходимостью получения информированного согласия больного и строгого соблюдения юридических и этических норм» (с. 279). Все это подкрепляет мое не настороженное, но осторожное отношение к психотропным препаратам. Подкрепляет, как и множество случаев «фармакогенного дефекта» (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988, с. 222-223), которые приходилось, приходится встречать в жизни, как и то, что многие западно-европейские детские психиатры (в чем лично убедился) работают массивно-психотерапевтически практически без психотропных препаратов (щадя развивающийся организм ребенка и подростка).

Считаю возможным с убежденностью наконец сказать следующее. В ландшафте достаточно серьезных душевных расстройств, в подлинной, не невротической психиатрии существуют поля работы, на которых удельный вес психотерапевтического вмешательства серьезно преобладает над вмешательством психофармакологическим. В одном из таких полей (о нем эта книга) мы и «возделываем наш сад».