Операции при поражении затылочно-остистой связки

Показания. В зависимости от характера процесса и общего состояния больного животного осуществляют следующие виды оперативного вмеша­тельства:

а) полное иссечение связки на уровне 2—7-го остистых отростков—при
множественном очаговом ее некрозе и при диффузном десмоидите, сопрово­
ждающемся разрастанием соединительной ткани вокруг связки и образова­
нием стойких свищей;

б) резекцию одной или двух (передней и задней) культей связки в пре­
делах непораженных ее участков—при прогрессирующем некрозе ее в перед­
не-заднем направлении;

в) вскрытие очага некроза связки и удаление омертвевающей части ее
в пределах плоскости отторжения—при очаговом некрозе с нормальной демар­
кацией и секвестрацией (паллиативная операция).

Способы разрезов. Для полного иссечения пораженной части связки применяют следующие способы.

ГЛ. III. ОПЕРАЦИИ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ТУЛОВИЩА 263

Наиболее рациональны несколько вертикальных разрезов (3—5), дли­ной 7—12 см, на расстоянии 2—3 см от срединной линии гребня холки. Из них передний и задний должны проходить за пределами зоны некроза на уровне намечаемой резекции, а промежуточные—на расстоянии 5—7 см друг от друга (рис. 201).

В запущенных случаях применяют еще горизонтальный разрез вдоль бокового края связки, длиной не более 15—18 см, на расстоянии 7—9 см сбоку от срединной линии. При иссечении большего по длине участка связки необходимы два разреза с мостиком между ними длиной 5—7 см. Двусторонние горизонтальные разрезы противопоказаны.

При утолщении на почве онхоцеркозного процесса связки и эластического треуголь­ника фасции трапециевидного мускула иногда делают разрез в виде буквы Т. Горизон­тальную часть его, длиной не более 15—17 см, проводят таким образом, чтобы она нахо­дилась на уровне задней трети холки на расстоянии 4—5 см от срединной линии, а в перед­ней трети на расстоянии 5—7 см. Вместо одного очень длинного разреза целесообразнее делать два. Вертикальная часть Т-образного разреза должна быть длиной 8—9 см и нахо­диться возможно краниальнее, хотя бы она и не совпадала с центром припухлости. Этот лоскутный разрез дает удовлетворительный результат при условии наложения швов на горизонтальную часть разреза.

При резекции омертвевающих культей связки, между «вторыми обра­зуется гнойная полость (на месте уже омертвевшей и расплавленной связки), ограничиваются двумя вертикальными разрезами на уровне омертвевающих культей; средний отдел патологической полости вскрывают дополнительным (третьим) вертикальным разрезом (для стока гноя).

Наконец, при ограниченном некрозе связки с нормальной демаркацией и отторжением мертвых участков ее, достаточно одного-двух вертикальных разрезол, через которые легко удалить омертвевшие куски связки.

Техника иссечения связки. Для удаления связки или резекции только ее омертвевающих культей пользуются острым скальпелем или ножницами.

Через описанные уже разрезы сначала связку отделяют от фасции вдоль ее латерального края, затем отслаивают (по возможности, тупым путем) от трапециевидного мускула (снизу) и поверхностной фасции (сверху); после этого ее пересекают поперек на уровне каждого вертикального разреза до верхушек остистых отростков (стараясь не повредить их надкостницу) и по кускам вытягивают щипцами, отпрепаровывая их на остистых отростках скальпелем. При горизонтальных разрезах связку пересекают на задней или передней границе ее поражения (в пределах здоровых тканей) и затем отде­ляют на всем протяжении от остистых отростков, а под конец отсекают попе­рек на ее противоположном конце.

Для резекции культей связки, последнюю рассекают поперек на уровне непораженной части ее, а затем уже культю отделяют со всех сторон, захваты­вают ее щипцами и вытягивают наружу через разрез.

Обрывки связки на остистых отростках осторожно срезают ножницами или скальпелем, но ни в коем случае не соскабливают.

Крупные кровоточащие сосуды захватывают кровоостанавливающими пинцетами и скручивают или оставляют пинцеты на сутки в ране. Тугая тампонада в этих случаях надежного гемостаза не дает. Полость раны рыхло тампонируют, а на 4—5-й день тампоны удаляют и заменяют дренажами. На рану накладывают частичный шов, чтобы уменьшить ее зияние. Шов не нужен только при наличии вертикальных разрезов; в этих случаях он может быть наложен на 4—5 дней как временный для удержания тампонов.

Резекция лопаточного хряща

Операция эта сопровождается большой травмой; она показана при полном отслоении лопаточного хряща и выдвигании его в патологическую полость с омозолевшими стенками, соединенную с внешней средой свищом (главным образом у племенных лошадей, так как у рабочих животных она

мало эффективна: остается хромота, разъединяются рубцы и пр.). Иссечению подлежит только отслоенный участок хряща (чаще его углы).

Для резекции необходимы 1—2 вертикальных разреза, достаточно широ­кие, чтобы через них можно было свободно манипулировать на хряще. Гори­зонтальные разрезы дают огромное зияние; образующийся на их месте широ­кий рубец ограничивает движение лопатки и часто расходится.

Хрящ срезают проволочной пилой или реберными ножницами, а остаю­щиеся неровности и острые края сглаживают костными щипцами, прочными изогнутыми ножницами или, наконец, острым копытным ножом. Отслоенные углы хряща удаляют косыми разрезами.

Резекция остистых отростков

Показаниями для операции служат прогрессирующий некроз остистых отростков и гнойный остеомиэлит.

Техника операции. На уровне пораженных остистых отростков разре­зают посредине гребень холки. После рассечения кожи и поверхностной фас­ции отделяют ножом сверху и по бокам затылочно-остистую Связку от окру­жающих тканей и осторожно срезают ее с пораженных остистых отростков. Иссечение связки в области пораженных остистых отростков облегчает основ­ную операцию. Затем с боковых поверхностей пораженных отростков срезают прикрепляющиеся на них фасции и мускулы и отделяют тупым путем глубже-лежащие мышцы до дна гнойной полости вокруг отростков. Изолированные отростки удаляют в пределах непораженных частей проволочной пилой или костными щипцами. Последними сглаживают также острые выступы. Полость раны тампонируют и соединяют частичным швом.

2. ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ СПИНЫ И ПОЯСНИЦЫ

Анатомотопографические данные

Границы. Область спины занимает верхний отдел грудной части тулови­ща позади холки. Боковая граница ее проходит по углам ребер (вдоль на­ружного края группы дорзальных мышц спины). Областью поясницы назы­вают такой же отдел брюшной части туловища, расположенный между по­следним ребром и крестцом.

Слои. 1. Кожа в области спины и поясницы относительно тесно приле­гает к подлежащему слою—пояснично-спинной фасции, будучи отделена от нее тонким пластом соединительной ткани. Поверхностная фасция на спине и пояснице срастается с пояснично-спинной фасцией.

2. Пояснично-спинная фасция прикрепляется на надостистой связке
и углах ребер, образуя для дорзальных мускулов спины и поясницы фасци-
альное вместилище. В области спины на этой фасции берут начало апоне­
врозы широчайшего мускула спины и зубчатого дорзального выдыхателя.

3. Дорзальные мускулы спины—длиннейший, подвздошно-реберный,
остистый и многораздельный—срастаются между собой, формируя общий
мышечный комплекс. Снаружи эти мускулы покрыты плотным перимизием;
внутри между ними проходят сухожильные перегородки.

В область спины и поясницы простираются соединительнотканные про­странства холки—дорзалыюе и глубокое дорзальное.

4. Костное основание спины и поясницы представлено позвоночником,
в том числе остистыми и сосцевидными отростками, а также верхними частя­
ми ребер. Остистые отростки обеих областей имеют одинаковую длину. Их
верхушки покрыты тонкими хрящевыми чехлами, на которых закрепляется
надостистая связка.

пз/е

 

Рис. 203. Поперечный разрез через область спины лошади на^ уровне йв-^рр ф —пояснично-спинная фасция; дм,о —дорзальные мускулы спины; пм —подпозвоночная группа мускулов; лп, пп —левая и правая почки; к—надпочечник; пис—поджелудочная железа; а —аорта; в—задняя полая вена; пв —почечные артерия и вена; лпр —грудной лимфатический проток; сп —боль­шой чревный нерв; бр —брюшина; сиск—жировая капсула почки (заключена в фасцию почки); ж —желудок; с—селезенка; лк —большая ободочная кишка; з*ср—желудкообразное расширение ободочной кишки; ск—слепая кишка. Поясничный новокаиновый блок: 1 —по Сивкову 2—по

Андреевой

гвп

Рис. 204. Схема кожной иннервации лошади (кроме конечностей). Дорзальные ветви

сегментальных нервов:

ш—шейных; г —грудных; к —ягодичные кожные краниальные нервы; кк —ягодичные кожные каудальные нервы; х—хвостовые нервы; nm—подвздошно-подчревный нерв; пп—подвздошно-пахо-вый. Вентральные ветви: гив —шейных нервов (кк—надключичный нерв);гв—грудных; гвп —меж-реберно-плечевой нерв; бк—кожный каудальный нерв бедра (распределение вон иннервации

головы см. на рис. 124).

5. Подпозвоночная группа мускулов—состоит из квадратного пояснич­ного, большого и малого поясничных и подвздошного мускулов (рис. 203).

Кровоснабжение области спины осуществляется дорзальными стволами межреберных артерий, а области поясницы—таковыми же поясничных артерий. Их ветвления такие же, как в задней трети холки.

Иннервация. Кожу и мускулы спинной и поясничной области иннерви-руют дорзальыые стволы грудных и поясничных нервов, отдающие латераль­ные (сильные) и медиальные (слабые) ветви. Латеральные ветви грудных нервов обслуживают кожу не только в области спины, но и в боковой грудной стенке, а двух последних грудных нервов—в области живота. Латеральные ветви дорзальных стволов поясничных нервов формируют ягодичные кожные краниальные нервы (рис. 204).

Поясничный новокаиновый блок

Показания. Поясничный (паранефральный) блок применяют при забо­леваниях: 1) сопровождающихся раздражением центральной нервной си­стемы (ранения, острые асептические и гнойные воспалительные процессы и др.); 2) обусловленных постоянным влиянием нервно-трофического компо­нента (некрозы и кариесы, гангрена, язвы, свищи и др.); 3) протекающих в органах брюшной и тазовой полости при явлениях спазма или депрессий их мышечных стенок (спазматические колики, динамические илеусы, спазмы мочевого пузыря, перитонит и др.). Большое значение он имеет в диагностике механических илеусов: при наличии последних лечебный эффект через 2—3 часа после блокады не наступает.

Поясничный блок противопоказан в случаях резкого ослабления функции симпатической нервной системы (шок), при патологических процессах, сопро­вождающихся необратимыми изменениями в нервной системе, при сильном истощении и старости животного.

Анатомические данные. У лошади околопочечная жировая капсула, будучи окружена фасцией, покрывает главным образом вентральную поверх­ность почки, а летом, вместо жировой капсулы, почку окутывает лишь тон­кий слой рыхлой соединительной ткани. У худых и истощенных лошадей жировая капсула также отсутствует. Поэтому, осуществляя паранефральный блок, раствор вводят в пределы фасциального чехла почки, в противном случае анестетик не проникает в околопочечную клетчатку и не оказывает воздей­ствия на почечное нервное сплетение (3. Андреева).

Техника операции. В отношении лошадей предложено несколько спосо­бов для достижения поясничного блока с каждой стороны.

Слева укол производят непосредственно спереди от поперечного отростка первого поясничного позвонка, отступя на 9—10 см от срединной линии; после ₍того как игла коснется поперечного отростка, ее продвигают дальше вглубь на 2—3,5 см (П. А. Сивков) (рис. 203). Справа иглу можно вкалы­вать на глубину 2—4,5 см на расстоянии 5,5 см сбоку от контура длинней­шего мускула спины, впереди 18-го ребра, придавая ей каудальный наклон.

При правильном положении иглы рука испытывает незначительное со­противление поршня шприца—такое же, как при подкожной инъекции. Часть раствора при этом можно отсосать обратно в шприц. Если жидкость выталкивается совершенно свободно,—игла в брюшной полости. Когда рука испытывает значительное сопротивление (поршень шприца пружинит), — игла не дошла до околопочечной клетчатки, и раствор вводится внутри­мышечно.

Для поясничного блока употребляют 0,25% раствор новокаина, подогре­тый до температуры тела, в количестве 100 мл на каждые 100 кг веса живот­ного; максимальная доза для однократной инъекции—600 мл.

ГЛ. III. ОПЕРАЦИИ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ТУЛОВИЩА 267

Одномоментная двусторонняя поясничная блокада дает лучшие резуль­таты, чем односторонняя.

Инъекцию можно повторить через 4—10 дней.

Поясничный блок у собак. Правая почка у собак нахо­дится между 13-м грудным и 3-м поясничным сегментом; левая—между 1-м (2) и 4-м (5) поясничными. Жировая клетчатка концентрируется преимуще­ственно на дорзальной поверхности почки; ее особенно много в задней трети органа.

Слева укол делают на уровне конца поперечного отростка 2-го пояснич­ного позвонка, а справа—на уровне 1-го, на 3—5 см сбоку от срединной линии поясницы.

Иглу продвигают в перпендикулярном направлении до кости, затем ее смещают с поперечного отростка и продвигают на глубину 0,5—1 см. Доза—25—100 мл 0,25% раствора новокаина.

3. ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ БОКОВОЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Анатомотопографические данные

Границы. Верхняя граница боковой грудной стенки проходит по наруж­ному контуру подвздошно-реберного мускула, нижняя—по реберной дуге, передняя —на уровне заднего контура трехглавого мускула плеча (локтевой линии), задняя—по последнему ребру.

Слои. 1. Кожа.

2. Кожный мускул туловища, заключенный между листками поверхност­
ной фасции, вблизи локтевой линии достигает значительной толщины
(до 1,5 см). Передняя его часть ниже широчайшего мускула спины отщепляет
медиальный пласт, проникающий на внутреннюю поверхность трегла­
вого мускула плеча, где он оканчивается на предлопаточной фасции и
плече.

Поверхностная часть мускула переходит на наружную поверхность лопатко-плечевой области, где и называется лопатко-плечевым мускулом (имеет вертикальное направление волокон).

3. Широчайший мускул спины занимает лишь передне-верхний отдел
боковой грудной стенки. Его задне-нижний край приблизительно совпадает
с косой линией, соединяющей дельтовидную шероховатость с остистым от­
ростком 13-го грудного позвонка.

4. Грудобрюшная фасция тесно соединяется с подлежащими мускулами—
вентральным зубчатым и косым брюшным наружным. В области живота она
называется желтой брюшной фасцией.

5. Зубчатый вентральний и косой брюшной^наружный мускулы; зад­
ний край первого тянется от каудального угла лопаточного хряща до пункта,
находящегося между средней и нижней третью 8-го ребра; нижний его край
проходит параллельно реберной дуге. Косой брюшной наружный мускул про­
стирается параллельно реберной дуге лишь на нижнюю часть грудной стенки
в виде полоски шириной 15—20 см.

6. Ребра и межреберные мускулы; межреберные мускулы не выступают
над выпуклой поверхностью ребер и не прикрепляются к наружным поверх­
ностям их. В каждом межреберном промежутке лежат два слоя мускулов,
изолированных друг от друга посредством тончайшего слоя рыхлой соедини­
тельной ткани: наружный межреберный мускул с волокнами, направляю­
щимися назад и вниз, и внутренний с волокнами, пересекающими предыдущий
мускул в обратном направлении. В задней половине грудной стенки к верх­
ним частям ребер прикрепляются зубцы зубчатого дорзального мускула
(выдыхателя). •

7. Внутригрудная фасция—f. endothoracica—и пристеночная плевра тесно соединены друг с другом; в отделе, близком к переднему входу в груд­ную клетку, между ними находится жировой слой.

Диафрагма. Боковые грудные стенки ограничивают главным обра­зом грудную полость, и только задне-нижний их участок служит стенкой брюшной полости. Граница между этими полостями проходит по линии при­крепления диафрагмы. Но из-за того, что диафрагма куполообразно выпячи­вается в грудную полость приблизительно до уровня косой, изогнутой вперед линии, соединяющей основание мечевидного хряща с верхним концом по­следнего ребра, здесь имеет место взаимное перекрытие грудной и брюшной полостей, вследствие чего ранение этого участка грудной клетки сопровождает­ся одновременным вскрытием грудной и брюшной полостей (рис. 216).

При усиленном дыхании смещение центра диафрагмы не превышает 7—8 см. Движение диафрагмы происходит за счет ее боковых частей в резуль­тате отодвигания их назад и внутрь от грудных стенок (в момент вдоха) и приближения к последним (при выдыхе).

У лошадей диафрагма прикрепляется передне-нижним краем на дне грудной полости против основания мечевидного хряща (уротзень 6—7-го ре­берного хряща), боковыми краями от 6-го до 8-го (9) ребер—к реберным хря­щам несколько ниже уровня их соединения с ребрами, от 8-го (9) до-12—13-го приблизительно на уровне реберно-хрящевых соединений или на 1 —2 см выше последних. Начиная от 12—13-го ребра, линия прикрепления подни­мается дугой вверх, причем в области 16-го ребра она находится обычно на 9—15 см выше реберно-хрящевого соединения. Верхне-боковой край диа­фрагмы оканчивается почти вертикальным уклоном на 17 или 18-м ребре или на уровне последнего межреберного промежутка.

У крупного рогатого скота линия прикрепления диафрагмы к грудной стенке проходит от верхней четверти предпоследнего ребра к месту соедине­ния 8-го ребра с его хрящом, а краниальнее опускается к грудной кости по реберной дуге; бывает и более низкое прикрепление диафрагмы.

У собак реберная часть диафрагмы переходит с грудины на боковую груд­ную стенку ниже 8—9-го реберного хряща; до уровня 10—11-го ребра линия прикрепления диафрагмы проходит по реберно-хрящевым соединениям, а на последних ребрах (включая и 13-е)—выше этих соединений.

Диафрагму иннервирует двигательный диафрагмальный нерв — п. phrenicus,—формирующийся из вентральных ветвей (5) 6—7-го шейных нер­вов. У лошади вблизи верхнего края диафрагмы, между ее реберными частя­ми и мышечными ножками, прикрепляющимися на поясничных позвонках, имеются щели; здесь брюшина непосредственно прилегает к внутригрудной фасции и плевре.

Кровоснабжение. 1. Основным источником кровоснабжения боковой грудной стенки являются сегментальные межреберные артерии. Они прохо­дят в каждом межреберье под межреберными мышцами, будучи медиально прикрыты внутригрудной фасцией. Располагаются они в сосудистых жело­бах вдоль задних краев ребер (рис. 205). Спереди артерию сопровождает одноименная вена, и лишь в отдельных сегментах можно встретить об­ратное соотношение. Иногда в каждом межреберье вместо одной артерии обнаруживают две: переднюю (типичную) и менее развитую заднюю, следу­ющую вдоль переднего края ребра. В некоторых передних межреберных про­межутках сосуды лежат между наружным и внутренним межреберными муску­лами (когда мускул берет начало на внутренней поверхности ребер).

2. Внутренняя грудная артерия, сопровождаемая одноименной веной, направляется под внутригрудной фасцией каудально по реберно-хрящевым соединениям; на уровне 6—7-го ребра она отдает дорзальную мускульно-диафрагмальную артерию, а главным стволом поворачивает вниз, пробо-

дает поперечный брюшной мускул и следует назад по прямому брюшному мускулу как передняя надчревная артерия. В каждом сегменте до входа в брюшную стенку от нее отделяются дорзальные межреберные ветви, соеди­няющиеся с межреберными артериями.

3. Под кожей, вдоль верхнего края глубокого грудного мускула, распо­лагается резко выделяющаяся у лошадей наружная грудная (или шпорная) вена.

Ван

Рис. 205. Поперечный разрез через боковую грудную стенку: 1 —грудобрюшная фасция; 2—межре­берные мускулы (наружный и внут­ренний); 3 — внутригрудная фасция; 4 —плевра; а, в, п— межреберные арте­рия, вена и нерв.

Иннервация. Кожу боковой грудной стенки иннервируют дорзальные и вентральные ветви грудных нервов. Граница между зонами ветвления обеих групп нервов проходит от бугра ости лопатки до коленной складки (рис. 204). Межреберные и косой брюшной наружный мускулы обслуживают сегменталь­ные межреберные нервы (вентральные ветви грудных нервов). В других мышцах этой области разветвляется группа грудных нер­вов, происходящих из плечевого сплетения: длинный грудной нерв—в зубчатом вент­ральном; грудной дорзальный—в широчай­шем мускуле спины; грудные латеральный и вентральный—в кожном мускуле туловища (в толще этого мускула они проникают до коленной складки).

Межреберные нервы в верхней части грудной стенки лежат между наружным и внутренним межреберными мускулами, затем они делятся на латеральные и медиальные ветви. Последние прободают внутренний меж­реберный мускул и направляются под последний, будучи прикрыты изнутри плеврой и внутригрудной фасцией. Ниже реберной дуги они проникают в толщу прямого брюшного мускула и посылают также ветви к коже стенки живота. Они непосредственно прилегают к межреберным сосудам (чаще к артерии), образуя вместе с последними общий сосудисто-нервный пучок, обычно не выступающий за уровень заднего края ребра (рис. 205). Только в некоторых (передних) межреберных промежутках сегменталь­ный нерв отодвигается на 0,4—0,5 см от заднего края ребра, отделяясь от сосуда, особенно в верхних частях грудной стенки. В исключитель­ных случаях нерв может проходить почти посредине межреберного про­странства.

Латеральные ветви прободают наружный межреберный мускул, развет­вляются в косом брюшном наружном мускуле и на границе между средней и нижней третью боковой грудной стенки отдают кожные ветви. Латераль­ные ветви соединяются с латеральным и вентральным грудными нервами.

Грудная полость. Боковые отделы грудной клетки выполнены легкими, срединный—органами средостения: сердцем, трахеей, бронхами, пищеводом, крупными сосудами и нервами. У молодых животных здесь же помещается зобная железа. Легкие, кроме их корня, и органы средостения окружены со всех сторон узкой щелевидной полостью, выстланной серозной оболочкой—плеврой, которая образует плевральные мешки и состоит ис- па­риетального и висцерального листков (рис. 206).

Плевральные мешки правой и левой стороны грудной клетки отделены друг от друга средостением. У молодых животных сообщение между плев­ральными мешками обычно отсутствует, оно нередко существует в виде щеле-видного отверстия только у взрослых лошадей, собак и кошек, иногда у ста­рых овец и, в виде исключения, у крупного рогатого скота. Коммуникацион­ное отверстие обычно находится в позадисердечном отделе средостения под левым диафрагмальным нервом или между аортой и пищеводом. У собак его

Я)

за

ев

пр

 

Рис. 206. Поперечный разрез через грудную полость: 1—в предсердечной области; II—в сердечной области; III—в повадисердечно* области; т— трахея; п— пищевод; а—аорта; в—правая непарная вена (н>а рис. I— передняя полая вена); л —грудной лимфатический проток; еа —блуждающий нерв; д —диафрагмальный нерв; к —корни легких; ле —легкие; ал, ел —легоч­ные артерии и вены; за —задняя полая вена и ее связка (се); б—слизистая сумка пищевода; пп—реберная плевра; пл —легочная плевра; пм —плевраль­ный мешок; и —сердечная вырезка легкого; пр—реберно-средостенное про­странство; з—зобная железа (у молодых животных); с—средостение.

ГЛ. III. ОПЕРАЦИИ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ТУЛОВИЩА 271

находят также в краниальной части под сердцем, а у худых собак (и овец) в предсердечном отделе под передней полой веной.

Правый плевральный мешок выступает краниально от 1-го ребра, а ле­вый размещается в пределах грудной клетки (лошадь, жвачные). У собак и кошек за пределы грудной клетки выступают оба мешка. Задняя и задне-нижняя граница плевральных мешков совпадает с линией прикрепления диафрагмы, верхняя проходит по реберно-позвоночным суставам, а нижняя — по реберно-грудным соединениям.

Границы легких каждый раз изменяются при вдохе и выдыхе. Однако при ненапряженном дыхании имеются участки плевральных мешков, куда легкие обычно не заходят и где остаются свободные пространства (синусы); из них наибольшим является реберно-диафрагмальное (рис. 206), которое легкое полностью не выполняет даже в момент усиленного вдоха, вследствие чего ранения, нанесенные в его пределах, могут ограничиваться повреждением плевры, не затрагивая легкого. Второе пространство—нижнее реберно-средостенное—занимает место между средостением и нижне-боковой ребер­ной стенкой. С левой стороны этот синус более глубок, чем с правой.

С левой стороны к нижней трети боковой грудной стефш, на уровне пространства между 2 (3)—6-м ребрами у лошади, 3—7-м —у собаки, 3—5-м (6)—у жвачных и свиней, непосредственно прилегает околосердечная сорочка. Левое легкое имеет здесь сердечную вырезку (рис. 206).

Обезболивание боковой грудной стенки

Обезболивание этой области достигается блокадой разветвляющихся в ней межреберных и дорзальных кожных нервов, а также грудного вентраль- ного.

Блокада межреберных и дорзальиых кожных нервов. Местами инъекций являются задние края соответствующих ребер на уровне верхнего контура подвздошно-реберного мускула (по горизонтальной линии, проходящей через верхний край моклока). Иглу продвигают перпендикулярно до соприкоснове­ния с костью у заднего края ребра. Смещая затем кончик иглы, погружают последнюю еще на 0,5—0,75 см и вводят 10 мл раствора (блокада межребер­ного нерва). После этого иглу извлекают настолько, чтобы ее конец остался под кожей, и дополнительно инъицируют 10 мл раствора, стремясь поворо­тами иглы распределить его на большей площади (блокада дорзального кож­ного нерва).

Блокада грудного вентрального нерва. Укол производят в направлении сверху вниз на уровне 5-го ребра, непосредственно над наружной грудной веной, на глубину 2 см. На впрыскивание расходуют 10 мл раствора. Кончик иглы поворачивают вверх и вниз.

Рациональные разрезы

Учитывая топографию сосудов и нервов, а равным образом направление волокон мускулов, разрезы набоковой грудной стенке делают вертикальными или косыми.

Пункция плевры (плевроцентез)

Пункция плевры показана в случаях необходимости исследования ха­рактера экссудата и его микрофлоры или удаления накопившегося экссудата при экссудативных плевритах и транссудата при водянках.

Инструментарий. Для пробного прокола необходимы длинная толстая инъекционная игла и шприц. Опорожняющие проколы производят при по­мощи различных отсасывающих аппаратов.

Нагнетательно-отсасывающии аппарат Титаренко состоит из металлического трой­ника с тремя резиновыми трубками, автоматического переключателя и шприца «Рекорд». Все детали установлены на рычаге переключения. Аппарат фиксируется винтовым зажи-

УслоЬные обозначения: Резиновая трудна перекры­то Резинодш трубка открыто

Крайнее левое положение

Крайнее лраВов положение

 

Рис. 207. Нагнетательно-отсасывающии аппарат Титаренко.

мом к столу. Открывание и закрывание каждой из трех резиновых трубок достигается путем передвижения рычага переключателя вправо или влево или установкой его в сред­нем положении (рис. 207). Большим преимушеством аппарата Титаренко является то, что

рис. 208. Установка нагнетателъно-отсасывающего аппарата и место

прокола грудной стенки у лошади

(е—шпорная вена).

им можно не только откачивать жидкость из плевральной полости, по и сочетать эту про­цедуру с промыванием полости антисептическим раствором (рис. 208)¹.

Отсасынающий аппарат состоит из градуированной стеклянной банки с резиновой пробкой, через которую проведены две металлические трубки с кранами. Одна из них

 

Рис. 209. Отсасывающий аппарат.

соединяется резиновой трубкой с иглой, вторая с насосом, выкачивающим воздух |рис. 209). Аппарату приданы специальная игла (троакар) с краном, а также острые и тупоконечные мандрены. Сначала закрывают кран, ведущий к троакару, и выкачивают воздух из банки, затем закрывают насосный кран, прокалывают плевру и открывают троакарный кран. Под действием отрица­тельного давления экссудат поступает в банку. Как только ток жидкости прекра­щается, банку разобщают с плевральной полостью (закрывая кран иглы), снова выкачивают воздух и т. д.

Рис. 210. Упрощенный отсасывающий прибор.

При отсутствии специальных аппа­ратов для опорожняющих проколов изго­товляют упрощенный отсасывающий при­бор. Это обычный стеклянный тройник, соединенный двумя концами с клапанными приспособлениями (которые сообщаются: один с большим шприцем, другой—с бан­кой), а третьим концом посредством рези­новой трубки—с иглой (рис. 210). Клапа­ны делают из коротких тонких резиновых трубочек (из мягкой резины), заклеенных на свободных концах и имеющих продоль­ный щелевой разрез. Оба клапана действу­ют по принципу вентилей. Их помещают в стеклянные цилиндрики из пробирок.

Наконец, для откачивания больших количеств жидкости может быть использована любая кровопускальная игла с длинной резиновой трубкой. Конец трубки погружают

¹ Аппарат Титаренко может быть использован для откачивания жидкости и про­мывания любой другой полости (в том числе и полости сустава), а также при непрямом и прямом переливании крови.

18 в. К. Чубарь

в сосуд с водой,поставленный на 0,5—1м ниже уровня прокола.Откачивание жидкости (бе* доступа воздуха в полость плевры) осуществляется по принципу действия обычного сифона.

Места пункций находятся: у лошади—в 7-м или 8-м межреберном про­межутке слева и в 5-м или 6-м справа; у коров—в 7-м слева и в 6-м справа; у свиней—в 8-м слева и в 7-м справа; у собак и кошек—в 8-м слева и в 6-м или 7-м справа. Нужный промежуток определяют путем отсчитывания соот­ветствующего количества ребер, начиная с последнего (у лошади—18 ребер, у коровы—13, у свиньи—14, у собаки и кошки—по 13). Уровень прокола устанавливают по реберно-хрящевым соединениям (у лошади—на 2—5 см выше наружной грудной вены).

Техника прокола. Кожу смещают в сторону. Иглу (троакар) вкалывают в перпендикулярном направлении у переднего края ребра. О том, что игла попала в плевральную полость, легко узнают по отсутствию сопротивления и истечению жидкости (у лошади глубина прокола—3—4 см). Иглу, закупо­рившуюся хлопьями фибрина, прочищают тупоконечным мандреном (зондом). Плевральную полость опорожняют медленно, во избежание отека легких или обморочного состояния. При слабости сердца перед пункцией вводят сердеч­ные средства (кофеин). Удаление всей жидкости (если нет гнойного плеврита) необязательно, а в некоторых случаях даже опасно (остающийся в небольшом количестве экссудат рассасывается).

При гнойных плевритах пункцию комбинируют с тщательным промы­ванием полости антисептическим раствором (пенициллин, стрептоцид, рива-ноль, бактерицид, жидкость Дакена и пр.). Раствор вливают после медлен­ного удаления основного количества гноя и затем, через несколько минут, отсасывают. Промывание повторяют два-три раза, до момента, пока вместо гноя не начнет вытекать прозрачная жидкость. Место прокола закрывают комком ваты, пропитанным коллодием.

Для повторной пункции выбирают новое место.

Резекция ребра

Показания. Необходимость в резекции ребра возникает: 1) при его кари­есе, некрозе, поражении остеомиэлитом и новообразованиями; 2) когда удаля­ют здоровое ребро с целью открыть доступ в брюшную или грудную полость. Обезболивание осуществляется при помощи проводниковой анестезии или инфильтрационной во время операции. Последняя слагается из после­довательно выполняемых: а) инфильтрации кожи и подкожной клетчатки, по линии разреза; б) введения раствора в мышцы до ребра (после кожного разреза); в) инъекции его в толщу межреберных мышц обоих межреберий (после обнажения ребра и расширения раны).

Техника операции. Обычно ребро резецируют предварительно осво­божденным от надкостницы. Последнюю удаляют вместе с ребром лишь при одновременном их поражении (остеомиэлит, периостит, ка­риес и пр.).

Кожный разрез делают вдоль резецируемого ребра, по середине его наружной поверхности (кожу в области разреза тщательно фиксируют паль­цами). Далее рассекают послойно: поверхностную фасцию, кожный мускул и глубжележащие мускулы, в зависимости от того, в каком участке боковой грудной стенки выполняется операция.

Растянув мышечную рану крючками и обнажив ребро, рассекают в та­ком же направлении надкостницу. Затем у верхнего конца раны разрезают дополнительно поперек надкостницу на всю ширину ребра. В целом разрез надкостницы имеет Т-образную форму (рис. 211). Нередко таким же приемом рассекают надкостницу и у нижнего конца раны (Н-образный разрез). После этого приступают к отделению надкостницы. Снаружи ее отслаивают прямым-

распатором, по краям ребра—изогнутым, а на внутренней поверхности— полукруглым (реберным) (рис. 56) или, при отсутствии такового,—обычным изогнутым. Чтобы не надорвать надкостницу и не вскрыть грудную по­лость, распатор ставят при отслойке над­костницы с наружной стороны ребра плаш­мя к ребру и сдвигают ее вперед и назад; при отделении по краям ребра изогнутый инструмент прижимают к кости и постепенно продвигают его к краю ребра, не теряя кон­такта с последним; полукруглым распатором отделяют надкостницу сначала на одном участке, а затем осторожно продвигают его вверх и вниз (рис. 211).

Рис. 211. Резекция ребра: а—отделение надкостницы; 6 —рассе­чение ребра.

Ребро отсекают сначала у верхнего кон­ца, а затем у нижнего, пользуясь реберными ножницами (рис. 55), острыми костными щип­цами или проволочной пилой. В ране не сле­дует оставлять концы ребра, лишенные над­костницы, так как они могут подвергнуться некрозу.

В случае вскрытия грудной полости, особенно при удалении пораженного ребра вместе с надкостницей, раневое отверстие закрывают глухим швом (стремясь не захватить в шов плевру). Операцию заканчивают наложением послойных швов на надкостницу, мышцы и кожу. При гнойных поражениях ребра указанные слои закрывают частичным швом, а рану дренируют.