Базисное направление ответа. Учитывая клинику заболевания, можно предположить, что у больцой имеется карди­оспазм (ахалазия пищевода

Учитывая клинику заболевания, можно предположить, что у больцой имеется карди­оспазм (ахалазия пищевода, клинически - 2 стадия). Причиной развития кардиоспазма в дан­ном случае по-видимому является хроническая нервно-психическая травма, связанная с рабо­той пациентки, что приводит к преобладанию тонуса симпатической нервной системы, вызы­вающей спазм кардиального сфинктера пищевода. Дисфагия как основной синдром клиники данного страдания вначале имеет перемежающийся характер, иногда парадоксальный. Суще­ствует он длительное время и неплохо поддается консервативному лечению.

Больная, страдая 3 года, не обращалась к врачу, что указывает на низкую санитарную грамотность пациентки, а также отсутствие профилактических осмотров по месту её работы.

Дифференциальный диагноз при указанной клинике следует проводить с раком пище­вода, хроническим рефлюкс-эзофагитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, после-ожоговой стриктурой пищевода.

_: Главными методами диагностики в данном случае является контрастная рентгеногра-

фия пищевода с взвесью сернокислого бария. Основные ожидаемые симптомы при этом - рез­кое расширение тени пищевода, его удлинение, S-образное искривление, значительное суже­ние кардии с ровными контурами, отсутствие эвакуации бария или её улучшение после при­менения спазмолитиков, отсутствие перистальтики пищевода. Кроме этого, необходима эзо­фагоскопия с биопсией наиболее измененных участков.

Методами лечения кардиоспазма могут быть как консервативное (1 стадия), так и при­менение кардиодилятации (2 стадия заболевания), или операция кардиомиотомии с пластикой по Геллеру или Петровскому (3-4 стадия).

Реабилитация больной - санаторно-курортное лечение, гипноз, седативные препараты, возможно - смена работы на более спокойную.

ЗАДАЧА 9

У больного, которому 10 дней назад была ушита перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, стала постепенно повышаться температура, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании. Больной потерял аппетит, стал адинамичным. Температура 38.5-39°С, носит гектический характер. ЧСС - 88 в мин.. АД -125/70 мм рт.ст. Болезненность по ходу 5-6-го межреберий по аксиллярным линиям справа. В нижних отделах правого лёгкого ослабленное дыхание, перкуторно - притупление. Мягкие ткани в правом подреберье несколько выбухают, кожа здесь же пастозна. При пальпации определяется увеличение печени и болезненность в правом подреберье, здесь же выявляется" слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечные шумы ослаблены.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА 7

Клинические данные указывают, что у больного имеется поддиафрагмальный абсцесс. Показано рентгенологическое исследование: в правом реберно-диафрагмальном синусе можно обнаружить жидкость, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, его высокое стояние. УЗС (подтверждает диагноз и топику процесса). Абсцесс, видимо, располагается спереди, поэтому вскрывать его следует передним внебрюшинным доступом. Разрез производят спереди, параллельно реберной дуге и ниже ее на 2 см. Послойно рассекают все ткани до поперечной фасции. Последнюю вместе с брюшинным листком отслаивают тупо вниз. Таким путем доходят до гнойника, вскрывают его и дренируют. Возможно пункционное лечение под УЗ-контролем.

ЗАДАЧА 10

У больного, оперированного по поводу язвенной болезни желудка ((произведена ре­зекция 1/2 желудка по Гофмейстеру-Финстереру), на следующий день вюеле операции был обильный дегтеобразный стул. Затем была кровавая рвота, которая повторилась. Больной жалуется на слабость, головокружение. Боли в области операционной раны уме­ренные. Пульс 120 в минуту, АД 80/40 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в области операционной раны. Симптом Щёткина отрицательный. По дреиаку из левого подреберья - скудное сукровичное отделяемое.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Причиной кровотечения явились погрешности оперативной техник! — недоста­точный объём резекции, недостаточный гемостаз (видимо, по линии анаст/ошва желудка с тощей кишкой). Показана экстренная эндоскопия культи желудка, перед шпорой нужно эвакуировать желудочное содержимое толстым зондом; по возможности —эндоскопиче­ский гемостаз. Одновременно проводятся общие гемостатические и противошоковые ме­роприятия, гемотрансфузия. В случае если по данным ЭГС самое настойчииюе лечение не приводит к остановке кровотечения, больного необходимо оперировать — наюжение швов на зону кровотечения, дополнительная ваготомия. Показания к резезекцин в данной си­туации должны быть индивидуализированы.

ЗАДАЧА 95

Больной 41 лет, охотник, жалуется на тяжесть в области правого подреберья. Дру­гих жалоб нет. В анамнезе год назад были беспричинная крапивница и зуд кожи. Темпера­тура тела нормальная. При осмотре живот мягкий, край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, он закругленный, безболезненный. Селезёнка не увеличена. Другой пато­логии обнаружить не удалось. При рентгенологическом исследовании определяется уве­личение в размерах тени печени.