Фармакотерапия Миокардитов

 

 

ГРУППА	ПОКАЗАНИЯ
НПВС	•Ревматические заболевания – с противовоспалительной и обезболивающей целью •Другие заболевания опорно-двигательного аппарата воспалительной природы (миозиты, тендовагиниты, травмы и др. •Заболевания периферической нервной системы (невралгии, невриты, радикулиты). •Почечная, печеночная колика. •Болевой синдром различной этиологии (в том числе головная и зубная боль, послеоперационные боли). •Лихорадка. •Профилактика артериальных тромбозов (аспирин). •Первичная дисменорея (ибупрофен, напроксен, диклофенак, кетопрофен). Цель - купирование болевого синдрома накануне месячных, связанного с повышением тонуса матки вследствие дисбаланса простагландинов, снижение объема кровопотери.
Глюкокортикостериоды	• Заместительная терапия первичной надпочечниковой недостаточности. • Заместительная терапия вторичной хронической надпочечниковой недостаточности. • Острая надпочечниковая недостаточность. • Врожденная дисфункция коры надпочечников. • Подострый тиреоидит. • Бронхиальная астма. • Хроническая обструктивная болезнь легких (в фазе обострения). • Пневмония тяжелой степени. • Острый респираторный дистресс-синдром. • Интерстициальные заболевания легких. • Неспецифический язвенный колит. • Болезнь Крона.
Иммуносупрессанты	• профилактика реакции отторжения трансплантата (в составе комбинированной терапии); • ревматоидный артрит; • хронический активный гепатит; • системная красная волчанка; • неспецифический язвенный колит; • дерматомиозит; • миастения; • узелковый периартериит; • вульгарная пузырчатка; • аутоиммунный гломерулонефрит; • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; • псориаз.
Антибиотики	• Бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмонии, альвеолиты, абсцесс и гангрена легкого, рак легкого, хроническая дыхательная недостаточность, легочное сердце, плевриты, • гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии, артериальная гипотония, • атеросклероз, • ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротический кардиосклероз; • хронические гастриты, • функциональные нарушения пищеварения, • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, • рак желудка и другие новообразования, • болезнь оперированного желудка, дуоденит и др.
Сердечные гликозиды	• Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (застойная);   • • тахиаритмия (пароксизмальная наджелудочковая) – при мерцательной аритмии, мерцании предсердий, пароксизмальной тахикардии.
Диуретики	• уменьшения отеков при сердечной и сосудистой недостаточности; при болезнях почек; • снижения повышенного давления; выведения токсинов при отравлениях.
Противовирусные препараты	• Герпес (вирусное заболевание, характеризующееся высыпанием на коже и/или слизистых оболочках сгруппированных пузырьков), • опоясывающий лишай (вирусное заболевание центральной и периферической нервной системы с появлением пузырьковой сыпи по ходу чувствительных нервов), • подострый склеротический панэнцефалит (воспаление головного мозга с поражением как белого, так и серого вещества)
Грибковые препараты	• криптококкоз, включая криптококковый менингит и другие локализации данной инфекции (в т.ч. легкие, кожа), как у больных с нормальным иммунным ответом, так и у больных с различными формами иммунодепрессии (в т.ч. у больных • СПИД, при • трансплантации органов); препарат может использоваться для профилактики криптококковой инфекции у больных СПИД; микозы кожи, включая микозы стоп, тела, паховой области; • отрубевидный (разноцветный лишай) лишай; • онихомикоз; • кандидоз кожи; • глубокие эндемические микозы, включая кокцидиомикоз и гистоплазмоз, у больных с нормальным иммунитетом.
Противоаритмические препараты	• Наджелудочковые и • желудочковые аритмии
Ингибиторы АПФ	• гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии), • гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний), • инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности, они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных), пожилой возраст.
Дезагреганты	• профилактика ишемических нарушений у больных атеросклерозом (инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза периферических артерий, внезапной сосудистой смерти) в т.ч. при перенесенном ишемическом инсульте (от 7 дней до 6 месяцев), • инфаркте миокарда (от нескольких дней до 35 дней после инфаркта), на фоне диагностированных заболеваний периферических артерий; • острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), в комбинации с ацетилсалициловой кислотой.

 

 

ГРУППА	ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НПВС	Индивидуальная непереносимость, в том числе у больных с бронхообструктивным синдромом. •Эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта. •Беременность (за исключением аспирина в малых дозах как антиагреганта) •Выраженные нарушения функции печени и почек. •Лейко- и тромбоцитопении
Глюкокортикостериоды	• Болезнь Иценко-Кушинга. • Сахарный диабет. • Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. • Тромбоэмболия. • Артериальная гипертензия. • Почечная недостаточность тяжелой степени. • Психические заболевания с продуктивной симптоматикой. • Системные микозы. • Герпетическая инфекция. • Туберкулез (активная форма). • Сифилис. Период вакцинации. • Гнойные инфекции. Вирусные или грибковые заболевания глаз. Заболевания роговицы, сочетающиеся с дефектами эпителия. • Глаукома.
Иммуносупрессанты	• беременность; • повышенная чувствительность к азатиоприну и/или меркаптопурину.
Антибиотики	• Непереносимость, • аллергические зуд кожи до анафилактического шока, • нарушению нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, что проявляется дисбактериозом, • кандидозом и т.д. • беременности • лактации.
Сердечные гликозиды	• гипертрофическая кардиомиопатия • интоксикация гликозидами, • брадикардия, • групповые экстрасистолы, • выраженная гипокалиемия и • гиперкальциемия и • нарушение АВ-проводимости.
Диуретики	• гипокалиемия, • декомпенсированный цирроз печени, • непереносимостью некоторых сульфанидамидных производных (антибактериальные и сахаропонижающие препараты), • дыхательная недостаточность, • острая почечная и • дыхательная недостаточность.
Противовирусные препараты	• индивидуальная непереносимость, • беременность и • лактация.
Грибковые препараты	• при беременности и • питании грудью, • также детям до 16 лет.
Противоаритмические препараты	• Резкая брадикардия, • синдром слабости синусового узла, • блокада сердца II—III степени, • гипотензия, • бронхиальная астма, • нарушение функции щитовидной железы, • беременность
Ингибиторы АПФ	• беременность (тератогенный эффект), • кормление грудью, • митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном минутном объёме крови может привести выраженной артериальной гипотензии), • чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД), • выраженные нарушения функций почек, азотемия, • стеноз почечной артерии • единственной почки, • гиперкалиемия, • бронхообструктивные заболевания
Дезагреганты	• состояния с повышенным риском кровотечения, • острое кровотечение или геморрагический синдром (пептическая язва, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, • внутричерепное кровоизлияние, • неспецифический язвенный колит, • туберкулез, • опухоли легких, • гиперфибринолиз и др.); • выраженные нарушения функции печени (тяжелая печеночная недостаточность); • беременность, • период лактации, • неонатальный период; • возраст до 18 лет

 

 

ГРУППА	ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
НПВС	Гастротоксичность - диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнение их кровотечениями и перфорациями. Нефротоксичность – 1)ухудшение почечного кровотока с возможным ухудшением функции почек, нарушением водно-электролитного и азотистого обмена, повышением артериального давления; 2)прямое повреждающее действие на паренхиму почек по типу интерстициального нефрита (нефропатии). Нарушение свертывающей активности крови - через торможение агрегации тромбоцитов и образования протромбина в печени. Эти явления могут вносить вклад в развитие кровотечений, прежде всего из желудочно-кишечного тракта. Бронхоспазм - чаще у больных, уже страдающих бронообструктивным синдромом. Гепатотоксичность - повышение активности ферментов печени в крови, в редких случаях с развитием клинических проявлений гепатита. Аллергические реакции - возможны, как и применении любых других лекарств, разнообразные кожные сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона
Глюкокортикостериоды	Повышенная нервная возбудимость. Бессонница. Эйфория. Депрессия. Психозы. Миокардиодистрофия. Повышение АД. Тромбозы глубоких вен. Тромбоэмболии. Стероидные язвы желудка и кишечника. Кровотечения из ЖКТ. Панкреатит. Жировая дистрофия печени. Задняя субкапсулярная катаракта. Глаукома. Угнетение функции и атрофия коры надпочечников. Сахарный диабет. Ожирение. Синдром Кушинга. Истончение кожи. Стрии. Алопеция. Остеопороз. Переломы и асептические некрозы костей. Задержка роста у детей. Миопатия. Нарушения менструального цикла. Нарушения сексуальных функций. Задержка полового развития. Гирсутизм.
Иммуносупрессанты	Миелодепрессия (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), развитие вторичных инфекций, мегалобластный эритропоэз и макроцитоз, тошнота, рвота, анорексия, кожная сыпь, артралгия, миалгия, эрозивно-язвенные поражения полости рта и губ, лекарственная аллергия, холестатический гепатит, токсический гепатит. У реципиентов трансплантатов возможны панкреатит, эрозивно-язвенное поражение и кровотечение из ЖКТ, некроз и перфорация кишечника. Имеются единичные сообщения о развитии острой почечной недостаточности, гемолитической анемии, острых легочных заболеваниях, менингеальных реакций. В экспериментальных исследованиях установлено тератогенное, эмбриотоксическое и канцерогенное действие. У больных возможно возникновение злокачественных новообразований.
Антибиотики	Аллергические реакции (чаще всего кожные реакции: зуд, дерматит, в единичных случаях - анафилактический шок) Эозинофилия и изменения в биохимическом анализе крови, боли в животе, тошнота, снижение аппетита, неспецифическая диарея, другие диспептические расстройства, Угнетение иммунной системы
Сердечные гликозиды	изменения ритма сердца рвота, тошнота, снижение аппетита, диарея усталость, общая слабость, апатия, боли в голове, светобоязнь, диплопия, депрессия, мелькание мушек, психоз. петехии, тромбоцитопения. зуд, крапивница.
Диуретики	сонливость, сухость во рту, слабость, тошнота, возможна диарея, головная боль, аритмию, мышечную слабость, спазмы в скелетных мышцах, увеличение уровня сахара в крови, аллергию, снижение либидо у мужчин. снижение уровня кальция, магния, калия.
Противовирусные препараты	тошнота, рвота, диарея, повышение уровня печеночных ферментов в плазме, кожная сыпь, головная боль, ощущение усталости, миалгии.
Грибковые препараты	снижениа аппетита, изменение вкуса, тошнота, диарея, метеоризм, боль в животе, рвота, абдоминальные боли; редко - нарушение функции печени (желтуха, гепатоцеллюлярный некроз, гипербилирубинемия, повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) и щелочной фосфатазы (ЩФ), гепатит, гепатонекроз), в т.ч. тяжелое, головная боль, головокружение, чрезмерная утомляемость; редко – судороги, редко - лейкопения, тромбоцитопения (кровотечения, петехии), нейтропения, агранулоцитоз.
Противоаритмические препараты	Снижение аппетита, тошнота, запор, снижение функции щитовидной железы, аллергические реакции. При передозировке возможно развитие брадикардии
Ингибиторы АПФ	головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппетита, утомляемости обычно выражены незначительно, артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при комбинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель (у 1-30% больных, причём у 2% возникает необходимость отмены препарата), аллергические реакции (в том числе ангионевротический отёк), нейтропения, протеинурия.
Дезагреганты	головная боль, головокружение, тревожность, нарушения сна, судороги. гиперемия кожи лица, приливы крови к лицу и верхней части грудной клетки, отеки, повышенная ломкость ногтей. ксеростомия, анорексия, атония кишечника. тахикардия, аритмия, кардиалгия, прогрессирование стенокардии, снижение АД. лейкопения, тромбоцитопения; панцитопения, кровотечения из сосудов кожи, слизистых оболочек, желудка, кишечника, гипофибриногенемия.

 

Лечение миокардита

Болезнь Шагаса

Эффективные способы лечения болезни Шагаса отсутствуют. Лекарственные средства снижают летальность, но не дают уверенности в том, что переносимые дозы уничтожат паразитов, которые локализуются внутри клеток.

В настоящее время эффективными для терапии болезни Шагаса считаются бензнидазол (benznidazole) и нифуртимокс (nifurtimox). Следует иметь в виду, что отсутствуют подтвержденные клинические данные о способности данных препаратов в переносимых дозах уничтожать локализованные внутриклеточно трипаносомы. Помимо этого указанные препараты обладают выраженными побочными действиями.

Лечение миокардита при болезни Шагаса должно быть направлено на уменьшение выраженности симптомов застойной сердечной недостаточности и лечение аритмий.

 

Токсоплазмоз

Этиотропное лечение токсоплазмоза наиболее эффективно в острой фазе заболевания. При хроническом токсоплазмозе эффективность снижается, поскольку применяемые препараты слабо воздействуют на эндозоиты (брадизоиты), находящиеся в тканевых цистах.

Препараты выбора: пириметамин в сочетании с сульфаниламидами.

В первые 2 дня пириметамин взрослым назначают по 0,075-0,1 г/сутки, в последующие - по 50-75 мг/сутки. Детям препарат назначают вначале в суточной дозе 2 мг/кг, далее - по 1 мг/кг.

Сульфаниламиды (сульфадиазин, сульфадимидин) назначают взрослым по 2,0-4,0 г/сутки, детям - 0,1 г/кг/сутки. Продолжительность курса - 2-4 недели, при необходимости возможно повторение цикла через 7 дней.

Для профилактики гематотоксичности при применении комбинации пириметамина с сульфаниламидами назначают фолиевую кислоту по 10-20 мг/сутки внутрь, через день. При необходимости применяют системные глюкокортикоиды.

Альтернативные препараты: спирамицин, клиндамицин, кларитромицин, ко-тримоксазол.

При аллергии на сульфаниламиды в комбинации с пириметамином используют клиндамицин (по 0,3 г каждые 6 часов).

В остальном лечение миокардитов при данных заболеваниях схоже с таковым при миокардитах другой этиологии.

 

Общие принципы терапии при миокардитах

 

Патогенетическое лечение

Включает назначение иммуносупрессивных, противовоспалительных и антигистаминных препаратов. В настоящее время, считается, что иммуносупрессивная терапия эффективна при гигантоклеточном миокардите, при хронически протекающих вирус-негативных воспалительных кардиомиопатиях, при лечении миокардитов, развившихся при аутоиммунных заболеваниях, коллагенозах.

НПВС:

- ацетилсалициловая кислота 500 мг х до 6 раз в сутки, 4-6 недель;

- или диклофенак 25-50 мг х 2-3 раза в сутки, 4-6 недель;

- или индометацин 25-50 мг х 4 раза в день, 4-6 недель.

НПВC не рекомендуются для лечения неревматических миокардитов, вследствие отсутствия убедительных доказательств их положительного влияния на исход заболевания. НПВC замедляют процессы репарации в поврежденном миокарде, тем самым ухудшая состояние больного.

Глюкокортикоиды показаны в следующих случаях:

- тяжелое течение миокардита (с выраженными иммунологическими нарушениями);

- миокардиты средней степени тяжести при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- миоперикардит;

- гигантоклеточный миокардит;

- миокардит, развивающийся у лиц с иммунодефицитом, ревматическими заболеваниями.

Как правило, применяют преднизолон 15-30 мг/сутки (при миокардитах средней степени тяжести) или 60-80 мг/сутки (при тяжелых формах), в течение от 5 недель до 2 месяцев с постепенным снижением суточной дозы препарата и его полной отменой.

Глюкокортикоиды не рекомендуются для лечения вирусных миокардитов на ранней стадии заболевания, так как это приводит к репликации вируса и вирусемии.

Метаболическая терапия

Обязательна в комплексном лечении миокардита и направлена на улучшение метаболических процессов в сердечной мышце. Применяются поляризующие смеси в/в, препараты калия (панангин, аспаркам), рибоксин, кокарбоксилаза, витамины, АТФ. Целесообразно в/в или в/м назначение средств, улучшающих тканевое дыхание (цитохром-С).

 

Симптоматическая терапия

Направлена на устранение признаков сердечной недостаточности, гипертензии, нарушений сердечного ритма, предупреждение тромбэмболических осложнений.

Лечение сердечной недостаточности: ограничение поваренной соли и жидкости, дифференцированное назначение сердечных гликозидов, блокаторов β-адренергических рецепторов, ИАПФ, диуретиков.

1. Возможно назначение сердечных гликозидов при миокардите в случае аритмии и систолической дисфункции левого желудочка (фибрилляция предсердий, пароксизмальная тахикардия) по мере угасания остроты процесса (в дозе не более 0,25 мг дигоксина).

2. Ингибиторы АПФ: эналаприл 5-20 мг внутрь 2 раза в день, каптоприл 12,5- 50 мг 3 раза в день, лизиноприл 5-40 мг 1 раз в день.

3. β-адреноблокаторы: метопролол 12,5-25 мг/сутки, бисопролол 1,25-10 мг/сутки однократно, карведилол 3,125-25 мг 2 раза в день.

4. Петлевые диуретики: фуросемид 10-160 мг внутрь 1-2 раза в день, буметанид 1-4 мг внутрь 1-2 раза в день, спиронолактон 12,5-20 мг внутрь 1 раз в день.

 

При тяжелых формах миокардитов с высокой лабораторной и клинической активностью целесообразно назначать гепарин (гепарин натрия) для профилактики тромбоэмболических осложнений. Гепарин оказывает также иммунодепрессивное и противовоспалительное действие.

Гепарин назначают в дозе 5000-10000 ME 4 раза в сутки подкожно, в течение 7-10 дней. Далее в течение 10-14 дней дозировку постепенно снижают под контролем коагулограммы, с последующим переводом пациента на варфарин (под контролем МНО).

Антикоагулянтная терапия может быть противопоказана при сопутствующем перикардите.

Длительная антикоагулянтная терапия варфарином показана пациентам с перенесенными системными или легочными эмболиями или с присте­ночными тромбами, выявленными при ЭхоКГ или вентрикулографии. 

 

 

Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость,cнижение физической активности, отеки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем