Лечение гипертонической болезни

Режим зависит от стадии заболевания, степени АГ, осложнений и многих других факторов.

Диета - стол №10.

Медикаментозная терапия представлена пятью основными группами препаратов.

 

I. Диуретики. Их применение достоверно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Нежелательный эффект – гипокалиемия и гипонатриемия, гиперлипидемия, нарушение углеводного обмена, гиперурикемия.

А. Тиазидовые диуретики и близкие к ним соединения.

· Гидрохлортиазид (гипотиазид, эзидрекс). Антигипертензивное действие начинается через 2 часа, пик действия через 4 часа, продолжительность – 6-12 часов. Дозировка – 25, 50 и 100 мг. Для профилактики гипокалиемии назначают комбинированный препарат – триампур, калий восстанавливается за 4-6 дней.

· Другие собственно тиазиды и гидротиазиды: бендрофлуметиазид, политиазид и циклотиазид.

· Тиазидоподобные: хлорталидон, клопамид, индапамид, ксипамид.

· Новый мочегонный препарат тиазидовой группы, но не выводящий калий – АРИФОН-РЕТАРД (хлоробензамид индапамид). Приём 1 раз в день, средняя доза -1,5мг. Другое название – индапен. Эффективен также в сочетании с эналаприлом.

Б. Петлевые диуретики. Действуют в основном на восходящий отдел петли Генле, характерны быстрое начало и короткое действие, поэтому чаще применяются для неотложной помощи.

· Фуросемид начинает действовать через 15-30 минут, максимум – 1-2 часа, продолжительность – 6-8 часов. Ототоксичен. Средняя доза – 40-120 мг, максимальная – 360 мг в сутки, при ОПН до 6000 мг в/в медленно.

· Другие препараты этой группы применяются реже: этакриновая кислота (эдекрин), буметанид (бумекс), тарасемид, индакринон, азосемид (лурет), музолимин, пиретанид (арликс).

В. Калийсберегающие диуретики. Их диуретический эффект значительно слабее, действуют медленно, не выводят калий. Применяются для планового лечения.

· Триамтерен обычно применяется в сочетании с тиазидовыми диуретиками, например триампур (50 мг триамтерена и 25 мг гидрохлортиазида) или в сочетании с фуросемидом.

· Спиронолактон (верошпирон, альдоктон) по 25, 50 и 100 мг. Это специфический антагонист альдостерона, который тормозит его эффект в дистальных отделах почечных канальцев. Возможны онкогенные и антиандрогенные эффекты!

Противопоказания: почечная недостаточность, повышение креатинина сыворотки крови, анурия, гиперкалиемия, приём калия или калийсберегающих средств.

 

II. b-адреноблокаторы. Уменьшают периферическое сопротивление за счёт сосудорасширяющего эффекта, уменьшают гипертрофию миокарда, оказывают антиатеросклеротическое, антитромботическое, антиишемическое действие.

А. Неселективные b-адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности.

· Пропранолол (индерал, анаприлин) по 10, 20, 40, 60, 80 мг. Эффект через несколько часов или дней. Суточная доза от 80 до 320 мг.

· Надолол (коргард), хорошо комбинируется с тиазидовыми диуретиками.

Б. Кардиоселективные b-адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности.

· Атенолол (тенормин) по 25, 50 и 100 мг. Значительно уменьшает гипертрофию миокарда и риск инсульта. Имеет место синдром отмены.

· Корданум.

В. Другие b-адреноблокаторы.

· ЭГИЛОК-РЕТАРД (метопролол продлённого действия) назначают по 100-200мг 1 раз в день. Он показан также при сочетании АГ и ИБС, АГ и СН.

· БИСОПРОЛОЛ – современный b-блокатор с минимумом побочных действий применяется однократно в дозе 5-10мг в сутки.

· Ещё один – КОРВАЗАН (карведилол), показан особенно при сочетании АГ и СД II типа.

· Другой современный b-блокатор – БЕТАКСОЛОЛ обладает антигипертензивным и антиишемическим действием.

Г. b- и a-адреноблокаторы.

· Лабетолол.

· Кордарон.

 

III. Антагонисты кальция. Оказывают вазодилатирующий эффект, уменьшая трансмембранный ток кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов. Они не задерживают жидкость, вызывая натрийурез, не вызывают спазм бронхов, могут способствовать регрессии гипертрофированного миокарда. Они особенно эффективны в лечении пожилых больных с изолированной систолической АГ, сочетанием АГ и ИБС (стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия), гипертрофией миокарда левого желудочка, поражением периферических артерий. Антиатерогенные свойства АК позволяют рекомендовать их к назначению больным с сопутствующим атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

А. Антагонисты кальция первого поколения.

· Нифедипин (адалат, коринфар, фенигидин, кордафен, прокардия). Есть и пролонгированные формы – адалат ретард, прокардия XL. Обладают более выраженным периферическим, чем кардиальным эффектом, оказывают антиангинальное действие, снижая АД, не уменьшают, а увеличивают сердечный выброс и кровоток, в т. ч. в церебральные сосуды. Могут применяться для неотложной помощи, т. к. действуют быстро. Для этого таблетку разжёвывают и помещают под язык. Побочные действия: покраснение лица, головокружение, гипотензия. Применяются и для планового лечения.

· Верапамил (изоптин, финоптин). Таб. по 40 и 80 мг, пролонгированные по 120 и 240 мг, в растворе 0,25% - 2 и 5 мл.

· Дилтиазем (дилзем, кардизел, кардия) в таб. от 30 до 240 (пролонгированные) мг.

Б. Антаганисты кальция второго поколения.

· Никардипин.

· Амлодипин.

 

IV. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – иАПФ. Механизм действия: 1) торможение превращения ангиотензина I в ангиотензин II, 2) уменьшение секреции альдостерона и натрийурез, 3) вазодилятация почечных сосудов, 4) уменьшение инактивации вазодилятатора – гормона брадикинина, 5) торможение локального образования ангиотензина II, 6) увеличение образования простогландинов.

· Каптоприл (капотен) 12,5, 25, 50 и 100 мг в таблетке. Снижает смертность от ИБС, частоту повторных инфарктов, улучшает липидный обмет.

· Эналаприл (ренитек), таб. по 2,5, 5 и 10 мг.

· Периндоприл – фирменное название ПРЕСТАРИУМ, ведущий препарат для лечения АГ и СН.

· Спираприл.

· Рамиприл.

Противопоказания: гиперчувствительность, в т. ч. ангионевротический отёк в анамнезе, тяжёлый аортальный стеноз, сужение почечных артерий, гипотензия, беременность, лактация.

Побочные действия – ангионевротический отёк, протеинурия, сухой кашель, гиперкалиемия.

 

V. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Они не препятствуют образованию ангиотензина II, но блокируют его восприятие рецепторами.

· Козаар.

· Лазортан.

· Телмисартан в дозе 40 мг.

 

VI. Другие гипотензивные средства в основном утратили своё значение или применяются только для оказания неотложной помощи.

· Блокаторы a₁-рецепторов – празозин в капсулах или таблетках по 1, 2, 5 и 1,5 мг. Снижает периферическое сопротивление, вызывая дилатацию как объёмных, так и резистивных сосудов.

· Средства, воздействующие преимущественно на симпатическую активность ЦНС. Клонидин (клофелин) в таб. по 0,075, 0,1, 0,15 мг продолжает применяться для оказания неотложной помощи при кризе, способ приёма – п/язык.

· Препараты раувольфии – резерпин, раунатин, в настоящее время для лечения гипертонической болезни практически не применяются.

· При сочетании АГ с метаболическим синдромом (АГ + абдоминальное ожирение + инсулинорезистентность) показано назначение МОКСОНИДИНА (ФИЗИОНЕНЗ), который селективно влияет на имидазолиновые рецепторы. Он приводит к снижению и САД и ДАД, уменьшая активность симпатической нервной системы, снижает инсулинорезистентность, через 8 недель приёма снижает вес и индекс массы тела, уменьшает потребность организма в калориях, регулирует аппетит. Его назначают по 0,2-0,4мг в сутки.

В настоящее время считается, что более эффективно лечение АГ и её осложнений назначением не менее 2-х препаратов в небольших дозах, что снижает возможные побочные действия, улучшает результат и способствует комплайенсу (согласию, взаимопониманию с пациентом). Тем более что монотерапия эффективна не более чем у 50-60% больных.

Наилучшие сочетания:

· b-блокатор + диуретик

· b-блокатор + антагонист кальция

· b-блокатор + a-I-блокатор

· Диуретик + иАПФ

· Диуретик + a-I-блокатор

· Антагонист кальциевых каналов + иАПФ

Фиксированная дозовая комбинация телмисартана – антагониста рецепторов ангиотензина II (не более 40мг/сут) и гидрохлортиазида (12,5-25мг) – это эффективная комбинированная терапия АГ. Фирменное название – МИКАРДИПЛЮС.

Другой подобный комбинированный препарат – иАПФ и тиазидовый диуретик – НОЛИПРЕЛ, приём 1 раз в день.

Антагонисты кальциевых каналов имеют побочный эффект – отёк щиколоток и голеней, а иногда вызывают тахикардию, что нивелируется их сочетанием с иАПФ. Лизиноприл + амлодипин – рациональное сочетание этих препаратов, фирменное название – ЭКВАТОР. Другое сочетание с доказанным эффектом – АМЛОДИПИН + ПЕРИНДОПРИЛ (Амосова Е. Н.)

АККУЗИД – сочетание тиазидового диуретика ГХТЗ (12,5мг) и иАПФ квинаприла (10мг) хорош тем, что негативные эффекты одного препарата являются источником для усиления и пролонгации действия другого (гиперренинемия) или нивелируется действием другого (гипо-, гиперкалиемия).

Для профилактики основных фатальных сердечно-сосудистых осложнений при АГ оптимальной является комбинация амлодипина и периндоприла (престариума). См. №6.

У больных пожилого возраста с изолированной систолической АГ оптимальным является назначение мочегонных, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами, например, Арифон-ретард (хлоробензамид индапамид). 7,7.