Дифференциальная диагностика основных синкопальных состояний

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Острая сосудистая недостаточность

Острая сосудистая недостаточность — нарушение периферическо­го кровообращения, которое сопровождается нарушением кровоснаб­жения органов и тканей. Возникает это состояние в результате внезап­ного первичного уменьшения кровенаполняемости периферических сосудов и проявляется в виде обморока, коллапса, шока.

Обморок (синкоп) — внезапное кратковременное нарушение созна­ния, вызванное гипоксией мозга, сопровождающееся ослаблением сер­дечной деятельности и дыхания и быстрым их восстановлением.

Выделяют несколько видов обмороков, что свидетельствует о много­образии причин их возникновения.

У пациентов, с синкопальными состояниями выделяют три периода: предобморочный, собственно обморок (синкоп) и послеобморочный.

Предобморочное состояние проявляется ощущением дурноты, потем­нением в глазах, звоном в ушах, слабостью, головокружением, подташ-ниванием, потливостью, бледностью кожи и обычно продолжается от нескольких секунд до 1 минуты.

Обморок проявляется потерей сознания, резким снижением мышеч­ного тонуса, бледностью кожи, поверхностным дыханием. Продолжа­ется обморок от нескольких секунд до 1 минуты. В исключительных случаях при относительно продолжительном прекращении мозгового кровотока развивается тонико-клонические судороги, наблюдается не­произвольное мочеиспускание.

Зрачки сужены (иногда— расширены), не реагируют на свет, от­сутствует роговичный рефлекс. Пульс слабый, едва прощупывается, редкий. АД нормальное или снижено. Тоны сердца приглушены. Ды­хание поверхностное, редкое. Иногда обморок затягивается до 10-20 минут.

Послеобморочное состояние. После восстановления сознания посте­пенно кожа приобретает обычный цвет, улучшается наполнение пульса, исчезает брадикардия, нормализуется АД. Пациент не помнит о случив­шемся обмороке, обычно спрашивает, где он и что с ним произошло. У некоторых пациентов отмечается слабость, головная боль или тяжесть в голове.

Выделяют три основных группы синкопальных состояний: нейро-кардиогенные; кардиогенные; ангиогенные.

Нейрокардиогенные обмороки

Развиваются в положении стоя, особенно в душном помещении, в строю. Провоцирующими факторами могут быть боль, эмоциональ­ный стресс, страх, вид крови. Относят к этой группе и так называемые ситуационные обмороки, возникающие при кашле, натуживании (за­пор, роды), мочеиспускании, глотании. В перечисленных случаях обморок обычно наступает у лиц с пониженным сосудистым тонусом при наклонности к артериальной гипотензии и вестибулярным нару­шениям вследствие несовершенства регулирующих нейрогуморальных механизмов.

Возникновению нейрокардиогенного обморока практически всегда предшествуют несколько секунд предобморочного периода: бледность, влажность кожи, слабость, головокружение, нарушение зрения, дискомфорт в эпигастральной области, тошнота.

Кардиогенные обмороки

Они делятся на аритмические и обструктивные.

Аритмические: брадиаритмические (остановка синусового узла, пол­ная атриовентрикулярная блокада); тахиаритмические (пароксизмы же­лудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков).

Обструктивные (обусловленные заболеваниями, увеличивающими сопротивление сердечному выбросу): из левого желудочка (аортальный стеноз); излевого предсердия (шаровидный тромб, миксомалевого пред­сердия); из правого желудочка (стеноз легочной артерии, ТЭЛА). Кар­диогенные обмороки представляют угрозу жизни пациента, их следует относить к неотложным кардиологическим осложнениям.

Аритмические обмороки являются самой частой причиной кардио-генных синкопальных состояний. Чаще всего они возникают во время эпизодов выраженной брадикардии или тахиаритмии.

При аритмических обмороках нет предобморочного состояния. На­пример, при полной атриовентрикулярной блокаде обморок наступает среди полного покоя (чтения книги, просмотра телепередачи), частота пульса при этом становится менее 20-35-40 в 1 минуту.

При тахиаритмиях (трепетание и фибрилляция желудочков) обычно возникают тяжелые расстройства кровообращения, обусловленные час­тотой сокращений желудочков 180-220 в 1 минуту. Желудочковая тахи-аритмия и фибрилляция желудочков имеют особенно высокий риск вне­запной смерти.

Ангиогенные обмороки

Основными разновидностями сосудистых обмороков считают орто-статический и цереброваскулярный.

Ортостатический обморок встречается довольно часто. Он встре­чается при переходе пациента из горизонтального в вертикальное по­ложение.

Он проявляется в недостаточном повышении тонуса периферических артерий и вен, низким приростом ЧСС и приводит к острому, значи­тельному снижению АД. Предобморочное состояние отсутствует.

Вторичные ортостатические обмороки встречаются при длительном пребывании на постельном режиме, при дегидратации, кровопотере, варикозном расширении вен нижних конечностей, диабетической нейропатии, беременности, амилоидозе.

Дифференциальная диагностика основных синкопальных состояний

Признаки	Нейрокардиогенный обморок	Ортостатический обморок	Кардиогенный обморок	Цереброваскулярный обморок
Анамнез	Повторные обмороки в типичных ситуациях	Гипотензия, постельный режим, деградация	ИБС, порок сердца, аритмии	Неврологические заболевания
Начало обмороков	В молодом возрасте	В любом возрасте	Чаще в среднем возрасте	В среднем возрасте
Провоцирующие факторы	Стресс, душное помещение, кашель, натуживание, мочеиспускание	Резкий переход из горизонтального в вертикальное положение	Нет или физическая нагрузка, перемена положения тела	Нет или наклон, поворот, запрокидывание головы
Положение, в котором возникает обморок	Вертикальное	Вертикальное	Любое	Чаще вертикальное
Предобморочное состояние	Слабость, головокружение, тошнота, дискомфорт в эпигастрии, звон в ушах, бледность, потливость	Отсутствует	Чаще отсутствует. Могут быть боль или перебои в работе сердца, одышка, цианоз	Чаше отсутствует. Может быть головная боль, головокружение, слабость
Обморок	Кратковременный; бледность, потливость, снижение АД и (или) брадикардия	Кратковременный; без вегетативных реакций и изменений ЧСС	Продолжительный; цианоз, аритмия	Продолжительный; акроцианоз, невралгическая симптоматика
Послеобморочное состояние	Гиперемия и влажность кожи, слабость, головокружение, брадикардия	Отсутствует	Слабость, цианоз, боль за грудиной, перебои в работе сердца	Головная боль, боль в шее, дизартрия, парезы
Дополнительные исследования	Специальные пробы	Пробы	ЭКГ, суточное мониторирование, УЗИ сердца	Консультация невропатолога, рентгенография позвоночника, допплерография

Нередко вторичные обмороки провоцируются применением лекар­ственных средств (гипотензивных, В-адреноблокаторов, нитратов, диу­ретиков, транквилизаторов и пр.) — это лекарственные обмороки.

Цереброваскулярные обмороки обычно обусловлены поражением (чаще атеросклеротическим) мозговых артерий, стенозом других артерий, вли­яющих на кровоснабжение головного мозга (сонных, позвоночных, под­ключичных). Развиваются они при изменении их тонуса, сдавливании, синдроме «обкрадывания», кратковременной эмболии, снижении АД. Чаще всего обмороки бывают вследствие развития преходящей вертеб-робазиллярной недостаточности. Цереброваскулярные обмороки разви­ваются обычно без предвестников и относительно продолжительны.Свя­зан обморок с резким запрокидыванием головы.

Диагностика обмороков обычно не вызывает затруднений. Значи­тельно труднее определить их основную причину и ведущие патофизи­ологические механизмы. Это обусловлено кратковременностью течения, разнообразием причин и одновременным участием нескольких патофи­зиологических механизмов в развитии синкопальных состояний. Кро­ме того, в межприступный период объективные признаки заболевания могут отсутствовать.

Если обморокслучился ранее прибытия фельдшера, необходимо про­вести опрос очевидцев по следующему плану: время дня; место; прово­цирующий фактор (жара, волнение, боль, перемена положения тела, физическая нагрузка и т.д.); исходное положение тела (стоя, сидя, лежа); крик; цвет кожи: бледность, гиперемия, цианоз; пульс: частота, рит­мичность, наполнение; движения: судорожные или произвольные, ло­кальные иди общие; травма при падении, непроизвольное мочеиспуска­ние; длительность обморока; симптомы восстановления: головная боль, спутанность сознания, нарушения речи и т.д.

Для выяснения причин обморока основная программа обследования должна включать: анамнез жизни, сведения о перенесенных заболева­ниях; жалобы в межприступный период; частота и периодичность об­мороков; факторы, провоцирующие обморок; особенности синкопаль-ного состояния (симптомы, периоды); физикальное обследование (пульс, АД, осмотр); анализ ЭКГ; элементарное неврологическое обсле­дование; лабораторные исследования (гемоглобин, эритроциты, содер­жание глюкозы в крови).

Обмороки надо дифференцировать от других состояний, сопровож­дающихся непродолжительной потерей сознания: эпилептические, ис­терические припадки, гипогликемическое состояние, нарушения мозгово­го кровообращения (см. таблицу).