Вирусные менингоэнцефалиты и энцефаломиелиты

 

Вирусные менингоэнцефалиты и энцефаломиелиты — группа острых ин­фекционных заболеваний, протекающих с лихорадкой и преимущественным поражением головного и (или) спинного мозга и мозговых оболочек.

Различают первичные менингоэнцефалиты, протекающие в виде само­стоятельных заболеваний с ведущим синдромом поражения нервной системы без клинических признаков поражения внутренних органов, и вторичные менингоэнцефалиты, протекающие с поражением не только нервной системы, но и других органов и систем.

К первичным менингоэнцефалитам относятся широко распространенный в лесных и таежных районах России клещевой энцефалит, комариный и другие энцефалиты (табл. 9), вызываемые, в основном, представителями экологиче­ской группы арбовирусов.

Значительная часть нозологических форм, при которых ведущими являют­ся другие синдромы (геморрагический, миалгии, артралгии и пр.), а поражение нервной системы отмечается только при тяжелом течении и трактуется клини­цистами чаще всего как специфическое осложнение заболевания, также вызы­вается представителями экологической группы арбовирусов (табл. 10).

Инфекционные заболевания, вызываемые группой арбовирусов, согласно учению академика Е. Н. Павловского о природной очаговости болезней, явля­ются природно-очаговыми трансмиссивными зоонозами. Они были обнаруже­ны во всех географических зонах, за исключением полярных регионов. При­родные очаги этой группы заболеваний существуют в определенных для каж­дой нозологической формы ареалах с присущими им климатическими, ландшафтными и биоценотическими условиями. Арбовирус как биологический вид существует, циркулируя между кровососущими насекомыми и восприимчи­выми позвоночными хозяевами. При этом кровососущие насекомые (клещи, комары и др.) являются не только переносчиками, но и основным резервуаром инфекции (клещевой энцефалит, комариный энцефалит и др.), сохраняя вирус пожизненно и передавая его трансовариально нескольким поколениям. Допол­нительным резервуаром возбудителей служат дикие животные (чаще всего грызуны, а также крупные млекопитающие) и дикие птицы. В диких природ­ных очагах арбовирусных инфекций человек, инфицированный кровососущи­ми насекомыми, является чаще всего тупиковым звеном эволюции вируса, так как вирусемия стимулирует иммунный ответ организма и ее продолжитель­ность резко ограничивается.

Дикие птицы, являющиеся резервуаром арбовирусов, при перелетах из юж­ных регионов в северные и при наличии в местах их гнездовий восприимчивых к вирусу кровососущих насекомых и млекопитающих могут способствовать со­зданию новых временных или постоянных природных очагов вирусных инфек­ций. С этим может быть связана возможность выявления на территории Рос­сии спорадических случаев и эпидемических вспышек арбовирусных инфек­ций, характерных для южных регионов (восточный энцефаломиелит лошадей, геморрагическая лихорадка Крым-Конго, лихорадка Западного Нила, энцефа­лит Поуссан, лихорадка долины Рифт, лихорадка паппатачи и др.).

В процессе эволюции и хозяйственной деятельности человека стали созда­ваться переходные типы очагов арбовирусных инфекций с измененными ком­понентами биогеоценоза и вторичные, антропургические очаги, расположен­ные вблизи населенных пунктов. В этих очагах дополнительным резервуаром инфекции становятся домашние животные (клещевой энцефалит, энцефалит Сент-Луис, лошадиные энцефаломиелиты), а при некоторых арбовирусных ин­фекциях (лихорадка денге) основным резервуаром инфекции в городских и сельских очагах является человек.

Вторичные вирусные менингиты, менингоэнцефалиты и энцефаломиелиты отмечаются и при других, распространенных повсеместно, вирусных инфекци­ях, способствуя более тяжелому их течению и ухудшению исходов болезни. Наибольший удельный вес в общей структуре нейровирусных поражений при­ходится на паротитную и энтеровирусные инфекции (табл. 11). Тяжелое тече­ние некоторых инфекций, осложненных менингоэнцефалитом и энцефаломие­литом, сопровождается значительной летальностью (герпетические, коревой, краснушный, гриппозный, полиовирусный, энтеровирусный у новорожденных) или инвалидизацией.

 

ЯПОНСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

 

Японский энцефалит (encephalitis Japonica) — острое природно-очаговое ин­фекционное заболевание, вызываемое арбовирусами, клинически проявляюще­еся признаками менингоэнцефаломиелита. Переносчики вируса — комары, ре­зервуар вируса в природе — птицы и животные.

Исторические сведения. Заболевание распространено в странах Юго-Восточной Азии, расположенных по берегам Тихого океана (Япония, Корея, Вьетнам, Китай, Индия и др.), также в России — в южных районах Приморско­го края. Несмотря на давнюю регистрацию эпидемических вспышек тяжелых нейроинфекций, заболевание было выделено как отдельная нозологическая форма в Японии после эпидемии, охватившей семь тысяч человек и ставшей национальным бедствием [Takaki, 1926; Hayashi, 1934; Kaneko et ab., 1936|. В российском Приморье этиология, пути передачи, резервуар инфекции при вспышках осенне-летних энцефалитов были расшифрованы в 1938— 1940 гг. Е. Н. Павловским, А. А. Смородинцевым, А. К. Шубладзе, В. Д. Неустроевым, клинические проявления описаны А. Г. Пановым, П. М. Альперовичем, И. С. Глазуновым.

Этиология. Возбудитель японского энцефалита относится к семейству Тоgaviridae, роду Flavivirus (группа В). Его размеры не превышают 15—22 нм. Весьма устойчив во внешней среде. Кипячением убивается в течение 2 часов. Спирт, эфир и ацетон оказывают угнетающее действие на активность вируса лишь спустя 3 дня. При отрицательных температурах может сохраняться до 395 дней.

Эпидемиология. Японский энцефалит — природно-очаговое заболевание. Природные очаги расположены в луговых, низинных, болотистых местностях и на скалистых побережьях моря. Резервуаром вируса являются птицы и дикие животные, в антропургических очагах — домашние животные. Переносчики - кровососущие комары Culex trithaeniorhynchus, C.pipiens pattens, Aedes togol, Aedes japonicus и др. Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Зараже­ние людей происходит в период массового лета комаров (август-сентябрь).

Патогенез и патологическая анатомия. Развитие заболевания зависит от количества и вирулентности штамма вируса и естественной резистентности и иммунных показателей зараженного организма. В благоприятных случаях вирус гибнет уже в месте инокуляции или крови человека, поэтому в эпидеми­ческих очагах инфекции значительная часть населения имеет приобретенный иммунитет. В неблагоприятных случаях происходит вирусемия, затем вирус ге­матогенным и невральным путем попадает в паренхиму головного и спинного мозга, где происходит его размножение. Это приводит к генерализованному капилляротоксикозу с небольшими кровоизлияниями в серозных и слизистых оболочках (эпикарда, желудочно-кишечного тракта и др.), но наиболее тяжело поражается нервная система — кора больших полушарий, подкорковые отде­лы, базальные ганглии и вегетативные центры. Развиваются экссудативно-пролиферативный процесс, дегенерация нервных клеток с гибелью нейронов, отек и набухание головного мозга.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 5—14 дней. Болезнь начинается, как правило, остро с появлением синдрома общей инток­сикации и быстрым развитием синдромов тяжелого диффузного менингоэнце-фалита, реже — менингоэнцефаломиелита.

Продромальные явления не часты, за 1—2 дня до острого начала могут от­мечаться общая слабость, разбитость, снижение работоспособности, головные боли и т. п.

Синдром общей интоксикации. В первый день болезни возникает фебрильная лихорадка (39—41° С), достигающая максимума ко второму дню и продол­жающаяся в течение 7—12 дней, а при осложнениях — больше месяца. Это со­провождается ощущением жара или озноба, резкой слабостью, разбитостью, го­ловной болью в лобной и височной областях, миалгиями (особенно пояснич­ных и икроножных мышц). При осмотре больного отмечаются интенсивная гиперемия кожи лица и видимых слизистых, конъюнктивит, нередко розеолезная или петехиальная сыпь, вегетативные расстройства (общий и регионарный гипергидроз, усиление саливации и др.), брадикардия или тахикардия (лабиль­ность ритма пульса, артериальное давление обычно нормальное, но с уменьше­нием пульсового давления). Характерно тахипноэ (до 30 и более дыханий в мин), в легких могут выслушиваться сухие хрипы. Могут выявляться призна­ки токсического поражения печени и почек: иктеричность склер, болезненность при пальпации в правом подреберье, потемнение мочи за счет уробилина, в мо­че — белок до 0,99%, эритроциты, зернистые цилиндры. Упорные запоры. В пе­риферической крови: нейтрофильный лейкоцитоз (до 10—15 тыс.) с резким сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ до 15—30 мм/ч, повышение уровня эритроцитов и гемоглобина (за счет сгущения крови).

Менингеальный синдром развивается в 1—2-й день болезни. Характерны сильная головная боль, тошнота и рвота, головокружения, общая гиперестезия (в том числе, светобоязнь), снижение сухожильных рефлексов, ригидность за­тылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, иногда — невриты лице­вого, отводящего и подъязычного нервов. Давление спинномозговой жидкости повышено до 250 мм водного столба, ликвор прозрачный, цитоз от 11 до 200 клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты, количество белка иногда слегка по­вышено (до 1%), глобулиновые реакции слабоположительны.

Синдром энцефалита появляется и нарастает с первых суток болезни. Ха­рактерна общемозговая симптоматика в виде нарушения сознания: с первого дня болезни резкая оглушеность, а при тяжелом течении уже на 2—3-й день развиваются сопор и кома. Сопорозное состояние перемежается с психомотор­ным возбуждением, бредом психозами (делириозно-аментивными, галлюцинаторно-параноидными, шизоформными и др.). Отмечаются повышение и асим­метрия сухожильных рефлексов, патологические пирамидные знаки (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.). Развиваются двигательные нарушения, спастические (реже вялые) парезы, параличи и судорожные состояния. Нерав­номерная ригидность всех мышц (наиболее выраженная в мышцах верхних ко­нечностей) приводит к причудливым положениям и позам. Отмечаются подер­гивания мимических мышц лица, языка, губ, рук, миоклонические подергива­ния различных мышечных групп, затем — эпилептические и эпилептиформные припадки, тонико-клонические судороги. Наиболее тяжелое течение имеет место при появлении бульбарных расстройств, которые могут появиться с пер­вого дня болезни и через 2—3 дня привести к летальному исходу. Вначале по­являются расстройства глотания, фонации, артикуляции, дизартрия. Одновре­менно развивается тахикардия (до 120 ударов в мин), снижение артериального давления (систолическое — менее 80 мм рт. ст.), нарастает одышка (до 40—60 в мин), затем дыхание принимает форму Чейн-Стокса. Больные погибают при остановке дыхания и сердечной деятельности.

При благоприятных исходах на 7—10-12-й день температура тела литиче­ски снижается, сознание проясняется и больные переходят в стадию реконвалесценции. Длительно сохраняются астения, сонливость, резкое похудание и истощение, из резидуальных явлений наиболее стойкими являются сниже­ние памяти, параличи и парезы конечностей, поражение черепных нервов.

В эпидемический период наряду с клинически выраженными формами японского энцефалита отмечается значительное число легких (стертых, ати­пичных, абортивных) заболеваний, характеризующихся субфебрильной лихо­радкой, слабыми менингеальными симптомами, очаговой микросимптомати­кой и длительным астеническим состоянием.

Осложнения. В остром периоде — отек мозга и оболочек, расстройства глотания и дыхания при бульбарном синдроме, мозговая кома с нарушением витальных функций, отек легких, в конце острого периода — пневмонии, ухуд­шающие прогноз заболевания.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В период эпидемических вспы­шек японского энцефалита, которые в южных районах Приморья могут на­блюдаться с конца августа до середины октября, диагностика клинически очер­ченных форм заболевания сомнений не вызывает. Диагностика основывается на эпидемиологическом анамнезе (пребывание в природных очагах японского энцефалита), сезонности, клинических особенностях (острое, бурное начало с глубоким помрачением сознания, постоянство менингеальных явлений, на фоне которых появляются очаговые симптомы), а также на результатах серо­логических и вирусологических исследований. Диагностическим является че­тырехкратное и более нарастание титра антител к вирусу в парных сыворотках крови (взятых в первые дни болезни и через 3—4 нед.) при использовании ре­акции связывания комплемента (РСК), реакции подавления гемагглютинации (РПГА), реакции нейтрализации (РН). Вирус японского энцефалита можно вы­делить в остром периоде болезни из крови, спинномозговой жидкости, мочи, а также из мозга умерших.

Дифференциальная диагностика проводится, в первую очередь, с клещевым энцефалитом, тяжелыми формами гриппа, первичными серозными менингитами, острыми нарушениями мозгового кровообращения. От клещевого энцефалита данное заболевание отличается иной сезонностью, отсутствием вялых дегенеративно-атрофических параличей мышц верхних конечностей и шеи, значитель­ными изменениями психики и мышечного тонуса в остром периоде, а также преобладанием более тяжелых форм заболевания. При проведении дифферен­циальной диагностики в пользу японского энцефалита свидетельствуют эпидпредпосылки, преобладание глубоких расстройств сознания, гиперкинезы.

Лечение. Больные должны госпитализироваться в инфекционные стацио­нары, имеющие реанимационные отделения, а при отсутствии таковых - в об­щереанимационные отделения. В отделении должна быть обеспечена защита от комаров.

В острой стадии болезни целесообразно введение противовирусных препа­ратов (интерферон или индукторы интерферона — циклоферон, неовир и др.). Показана дезинтоксикационная (изотонические глюкозо-солевые, белковые растворы) и дегидратационная (лазикс, маннитол и др.) терапия. В случаях ги­пертермии — анальгетики (анальгин, амидопирин, реопирин). При признаках отека мозга к лечению добавляются глюкокортикоиды. Показаны оксигенотерапия и гипербарическая оксигенация. При психомоторном возбуждении - оксибутират натрия, седуксен, литические смеси (промолол, тизерцин, аналь­гин). При острой дыхательной недостаточности - интубация или трахеосто-мия, искусственная вентиляция легких. Для предупреждения вторичной ин­фекции - антибиотики широкого спектра. В период реконвалесценции - вита­мины, ГАМК-эргические средства, прозерин, биогенные стимуляторы.

Прогноз. Высокая летальность (до 25-80%), особенно в первую неделю болезни, обусловливает сложный прогноз. В ходе болезни развивается сниже­ние интеллекта, органические неврологические симптомы, которые сохраняют­ся длительно, но с течением времени могут уменьшаться или исчезать.

Правила выписки. При определении сроков выписки учитывается тя­жесть заболевания и тот факт, что клинические показатели выздоровления опережают угасание очагов воспаления в ткани мозга. Поэтому ориентировоч­ные сроки стационарного лечения легких форм — до 1 мес, среднетяжелых — до 2 мес, тяжелых - до 3 мес. Выписка производится при наличии у больного удовлетворительного самочувствия, стойкой (более 10 дней) нормальной тем­пературы тела, нормализации показателей крови, снижение числа лимфоцитов в спинномозговой жидкости до 10 и менее клеток в 1 мкл.

Диспансеризация. Лица с остаточными изменениями поражения нервной системы состоят на диспансерном наблюдении с участием невропатолога в те­чение года. Гражданским лицам, в зависимости от состояния больного, для про­ведения реабилитационных мероприятий пребывание на больничном листе мо­жет быть продлено до 1-2 мес. Военнослужащим срочной службы восстанови­тельное лечение проводится в реабилитационных отделениях. Проходящие служ­бу по контракту могут быть переведены для реабилитации в военные санатории.

Профилактика и мероприятия в очаге. В очагах японского энцефалита должен проводиться комплекс противокомарных мероприятий, направленный на уничтожение личинок комаров и окрыленных особей (в естественных заболоченностях, районах рисовых посевов, населенных пунктах) и защиту челове­ка от нападения комаров (защитные и отпугивающие сетки, репелленты, засет-чивание окон, инсектицидные аэрозоли).

Врачебная экспертиза. Лица с выраженными остаточными изменениями нервной системы решением экспертной комиссии признаются нетрудоспособ­ными, военнослужащие срочной службы решением ВВК признаются негодны­ми к военной службе, к проходящим военную службу по контракту подход ин­дивидуальный. При наличии нерезких остаточных изменений нервной системы и сохранении трудоспособности может появиться необходимость в изменении профессии, а военнослужащие летного, плавсостава и операторского профиля переводятся на работу по другой специальности.

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

 

Клещевой энцефалит (синонимы: весенне-летний, таежный, русский, даль­невосточный; Encephalitis acarina) — природно-очаговая трансмиссивная (пере­дающаяся клещами) вирусная инфекция, характеризующаяся преимуществен­ным поражением центральной нервной системы. Заболевание отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения (от легких стер­тых форм до тяжелых прогредиентных).

Исторические сведения. В таежных районах Дальнего Востока по мере активного освоения людьми этого региона в 20 гг. XX столетия все чаще стало встречаться тяжелое заболевание, проявлявшееся лихорадкой, поражением нервной системы (судороги, парезы, параличи) и нередко заканчивавшееся летальным исходом. Первое клиническое описание этой болезни дали в 1936-1940 гг. отечественные ученые А. Г. Панов, А. Н. Шаповал, М. Б. Кроль, И. С. Глазунов. Возбудитель клещевого энцефалита - фильтрующийся вирус - был также открыт отечественными учеными Л. А. Зильбером, Е. Н. Левковичем, А. К. Шубладзе, М. П. Чумаковым, В. Д. Соловьевым, А. Д. Шеболдаевой в 1937 г. Последующие экспедиции на Дальний Восток Е. Н. Павловского, А. А. Смородинцева, И. И. Рогозина и др. позволили изучить нозогеографические варианты болезни, выявить различные сероварианты вируса, разработать вопросы терапии и профилактики болезни.

В настоящее время клещевой энцефалит регистрируется в Сибири, на Даль­нем Востоке, на Урале, в Беларуси, а также в центральных областях и на Севе­ро-Западе страны.

Этиология. Вирус клещевого энцефалита (КЭ) относится к роду Flavivirus (группа В), входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов. Выделяют три разновидности возбудителя КЭ: дальневосточный подвид, центрально-европейский подвид и возбудитель двухволнового менингоэнцефалита. Вирионы вируса КЭ имеют сферическую форму с диаметром 40-50 нм. Внутренним компонентом является нуклеокапсид. Он окружен наружной ли-попротеидной оболочкой, в которую погружены шипы, состоящие из глико-протеида, обладающего гемагглютинирующими свойствами. Нуклеокапсид содержит однонитчатую РНК. Вирус КЭ длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим минус 60° С и ниже), хорошо пере­носит лиофилизацию, в высушенном состоянии сохраняется много лет, но бы­стро инактивируется при комнатной температуре. Кипячение инактивирует его через 2 мин, а в горячем молоке при 60° С вирус погибает через 20 мин. Инак-тивирующим действием обладают также формалин, фенол, спирт и другие дез­инфицирующие вещества, ультрафиолетовое излучение.

Эпидемиология. КЭ относится к группе природно-очаговых болезней че­ловека. Основным резервуаром и переносчиком вируса в природе являются иксодовые клещи — Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus с трансовариальной передачей. Дополнительным резервуаром вируса являются мелкие дикие млекопитающие (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк). Для КЭ характерна строгая весенне-летняя сезонность забо­левания. Динамика заболеваемости находится в тесной связи с видовым со­ставом клещей и степенью их активности. Чаще болеют лица в возрасте 20— 40 лет. Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Возможно заражение алиментарным путем — при употреблении в пищу сырого молока коз и коров, а также при раздавливании клеща в момент его удаления с тела человека и, на­конец, воздушно-капельным путем при нарушении условий работы в лаборато­риях. При алиментарном заражении обращает на себя внимание наличие се-мейно-групповых случаев болезни.

Патогенез и патологическая анатомия. Инфекционный процесс разви­вается вследствие внедрения нейротропного вируса и взаимодействия его с ор­ганизмом человека. Эти взаимоотношения определяются путем внедрения, свойствами и дозой возбудителя, а также резистентностью и реактивностью макроорганизма. Вирус КЭ проникает в организм человека в естественных условиях через кожу при присасывании клеща или через сырое молоко домаш­них животных.

После присасывания клеща вирус распространяется гематогенно и быстро проникает в мозг, фиксируясь здесь клетками. Параллельно с накоплением ви­руса развиваются воспалительные изменения сосудов и оболочек мозга. Соот­ветствие места укуса клеща последующей локализации сегментарных рас­стройств указывает на возможность лимфогенного пути проникновения вируса в центральную нервную систему (ЦНС). В отдельных случаях преобладает тот или иной путь, что отражается в клинических особенностях КЭ. Возникнове­ние менингеальных и менингоэнцефалических синдромов соответствует гема­тогенному, а полиомиелитических и радикулоневритических — лимфогенному пути распространения вируса. Инвазия нервной системы возможна также и невральным путем посредством центростремительного распространения вируса через обонятельный тракт. Редкость поражения нижних конечностей при КЭ не соответствует частоте присасывания клещей в кожных областях, иннервируемых поясничными и крестцовыми сегментами спинного мозга, что указывает на известную тропность вируса к клеткам шейных сегментов и их аналогов в бульбарных отделах продолговатого мозга.

Вирусемия при КЭ имеет двухволновый характер: кратковременная пер­вичная вирусемия, а затем повторная (в конце инкубационного периода), сов­падающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появ­лением его в ЦНС.

Возможно длительное вирусоносительство, которое может быть различным по своим проявлениям и последствиям: латентная инфекция (вирус интегриро­ван с клеткой или существует в дефектной форме), персистентная инфекция (вирус репродуцируется, но не вызывает клинических проявлений), хрониче­ская инфекция (вирус репродуцируется и вызывает клинические проявления с рецидивирующим, прогрессирующим или регрессирующим течением), мед­ленная инфекция (вирус репродуцируется после длительного инкубационного периода, вызывает клинические проявления с неуклонным прогрессированием, приводящим к смерти).

Патоморфологическая картина представлена воспалительными и дегенера­тивными изменениями в сером веществе головного и спинного мозга. Повреж­дения в виде острого диффузного серозного воспаления, глиальной и сосуди­стой реакции с тяжелыми дистрофическими и некробиотическими изменения­ми нервных клеток отмечаются в ядрах продолговатого мозга и передних рогах шейного отдела спинного мозга. Экссудативно-пролиферативные изме­нения развиваются в оболочках головного мозга, спинномозговых корешках, периферических нервах и вегетативных ганглиях. Выявляются также дегенера­тивные изменения и венозное полнокровие внутренних органов, кровоизлия­ния в серозную оболочку эпикарда, слизистую оболочку желудка, верхних дыхательных путей, кишечника. Мозговые оболочки резко отечны, сосуды рас­ширены, полнокровны. Вещество головного и спинного мозга дряблое, отеч­ное, с точечными геморрагиями.

Симптомы и течение. Выделяют следующие клинические формы бо­лезни:

1) лихорадочную;

2) менингеальную;

3) менингоэнцефалитическую;

4) полиомиелитическую;

5) полирадикулоневритическую.

При менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневритической формах КЭ и в случаях с двухволновым течением болезни могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы. Менингоэнцефалитические, полиомиелитические и полирадикулоневритические формы иногда называют также очаговыми.

Независимо от клинической формы у больных наблюдаются общие инфекционные проявления болезни, характеризующиеся лихорадкой и другими признаками синдрома общей инфекционной интоксикации. Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7—14 сут. с колебаниями от одних суток до 30 дней. У ряда больных началу заболевания предшествует продромальный период, длящийся 1—2 дня и проявляющийся слабостью, недомоганием, разбитостью; иногда отмечаются легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области в виде ломоты и чувства онемения, головная боль.

Лихорадогная форма характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 от общего числа заболеваний КЭ. Лихорадочный период длится от нескольких часов до нескольких суток (в среднем 3—5 дней). Иногда отмечается двухволновая лихорадка. Начало, как правило, острое, без продромального периода. Внезапный подъем температуры до 38-39° С сопро­вождается слабостью, головной болью, тошнотой. В редких случаях при этой форме КЭ могут наблюдаться явления менингизма. Чаще симптомы, характе­ризующие локальное поражение головного и спинного мозга, отсутствуют. В спинномозговой жидкости изменений не выявляется.

Менингеальная форма КЭ является наиболее частой. Начальные проявле­ния заболевания при менингеальной форме почти ничем не отличаются от ли­хорадочной. Однако значительно более выражены признаки общей инфекци­онной интоксикации. Определяются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальный синдром выражен, ликвор прозрач­ный, иногда слегка опалесцирующий, давление его повышено (200-350 мм вод. ст.). При лабораторном исследовании спинномозговой жидкости выявля­ется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-600 клеток в 1 мкл, редко больше). В первые дни болезни иногда преобладают нейтрофилы, которые чи­сто полностью исчезают к концу первой недели болезни. Повышение белка от­мечается непостоянно и обычно не превышает 1—2 г/л. Изменения н ликворе держатся сравнительно долго (от 2—3 нед. до нескольких месяцев) и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. Длительность лихорадки 7—14 дней. Иногда наблюдается двухволновое течение данной формы КЭ. Исход всегда благоприятный.

Менингоэнцефалитическая форма наблюдается реже, чем менингеальная, -в среднем по стране 15% (на Дальнем Востоке до 20—40%). Отличается более тяжелым течением. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и во времени. Могут развиваться эпилептические припадки. Различают диффузный и очаговый менингоэнцефалит. При диффузном менингоэнцефалите выражены общемозговые нарушения (глубокие расстройства сознания, эпиприпадки вплоть до эпилептического ста­туса) и рассеянные очаги органического поражения мозга в виде псевдобульбарных расстройств (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.), сердечно-сосудистой системы, неравномерности глубоких рефлексов, асимметричных патологических рефлексов, центральных парезов мимической мускулатуры и мышц языка. При очаговом менингоэнцефалите быстро развиваются капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог, центральные монопарезы, миоклонии, эпилептические припадки, реже — подкорковые и мозжечковые синдромы. В редких случаях (как следствие нарушения вегетативных центров) может развиваться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерны очаговые пораже­ния черепных нервов III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянно­го гиперкинеза появляются общеэпилептические припадки с потерей сознания.

Полиомиелитическая форма наблюдается почти у четверти больных. Харак­теризуется продромальным периодом (1—2 дня), в течение которого отмечают­ся общая слабость и повышенная утомляемость. Затем выявляются периодиче­ски возникающие подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного ха­рактера, отражающие раздражение клеток передних рогов продолговатого и спинного мозга. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях не­редко развиваются выраженные двигательные нарушения). В последующем на фоне фебрильной лихорадки (1—4-й день первой лихорадочной волны или 1—3-й день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развива­ются вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 нед. Наблюдаются симптомы, описанные А. Г. Пановым: «свисающей на грудь головы», «гордели­вая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасыва­ния рук и запрокидывания головы». Полиомиелитические нарушения могут со­четаться с проводниковыми, обычно пирамидными: вялые парезы рук и спас­тические — ног, комбинации амиотрофий и гиперфлексии в пределах одной паретической конечности. В первые дни болезни у больных этой формой КЭ часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерная локализация болей — в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Нарастание двигательных нарушений при КЭ продолжается до 7—12 дней. В конце 2—3-й нед. болезни развивается атрофия пораженных мышц.

Полирадикулоневритическая форма характеризуется поражением перифери­ческих нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных ство­лов, парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу. Как и другие нейроинфекции, КЭ может протекать по типу восходящего спинального пара­лича Ландри. Вялые параличи в этих случаях начинаются с ног и распростра­няются на мускулатуру туловища и рук. Восхождение может начинаться и с мышц плечевого пояса, захватывать шейные мышцы и каудальную группу ядер продолговатого мозга.

Осложнения и поражения нервной системы. При всех вышеописанных клинических формах КЭ могут наблюдаться эпилептиформный, гиперкинети­ческий синдромы и некоторые другие признаки поражения нервной системы. Это зависит от эпидемического очага (западный, восточный), от способа зара­жения (трансмиссивный, алиментарный), от состояния человека в момент ин­фицирования и от методов терапии.

Гиперкинетический синдром регистрируется сравнительно часто (у четверти больных), причем преимущественно у лиц до 16 лет. Синдром характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклонии) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни.

Прогредиентные формы. С момента инфицирования и в последующем, даже после острого периода, вирус КЭ может сохраняться в ЦНС в активной форме. В этих случаях инфекционный процесс не завершается, а переходит в фазу хронической (прогредиентной) инфекции. Хроническая инфекция при КЭ может протекать в латентной форме и проявляться через несколько меся­цев и лет под действием провоцирующих факторов (физические и психические травмы, раннее курортное и физиотерапевтическое лечение, аборт и др.). Воз­можны следующие типы прогредиентного течения: первично-прогредиентное; вторично-прогредиентное и подострое течение.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Правомерен клинико-эпидомиологический диагноз. Учитывается пребывание больного в эндемичных райо­нах, указания в анамнезе на посещение леса, факт присасывания клеща, соот­ветствие сезона (активность клещей в весенне-летнем периоде для среднеевро­пейских и восточных очагов и в весенне-летнем и летне-осеннем - для Прибалтийского региона, Украины, Белоруссии) и начала болезни, употребле­ние сырого козьего молока. Ранними диагностическими признаками болезни являются головная боль, нарастающая по своей интенсивности по мере повы­шения температуры тела, тошнота, рвота, бессонница, реже — сонливость. Не­редко головная боль сопровождается головокружением. В клинической карти­не обращают на себя внимание резко выраженная вялость больных и адина­мия. При осмотре отмечаются гиперемия кожи лица, зева, инъекция сосудов склер и конъюнктивы. Иногда на коже в месте присасывания клеща отмечается воспалительная эритема небольших размеров. В последующем развиваются оболочечные и энцефалические симптомы.

Диагностическое значение имеет выявление в периферической крови уме­ренного нейтрофильного лейкоцитоза, увеличение СОЭ. Лабораторным под­тверждением диагноза служит нарастание титра антител, выявляемое с по­мощью ИФА, РСК, РТГА, РПГА и реакции нейтрализации. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза. При отсутствии нарастания -титра антител больных исследуют трижды: в первые дни болезни, через 3-4 иод. и через 2—3 мес. от начала болезни. Следует иметь в виду, что у больных, ле­ченных иммуноглобулином в первые 5—7 дней болезни, отмечается временное угнетение активного иммуногенеза, поэтому необходимо производить допол­нительное серологическое исследование через 2—3 мес. Третье обследование значительно повышает число серологических подтверждений диагноза клеще­вого энцефалита.

Перспективным методом является выделение вируса на культуре ткани. Вирус и его антигены обнаруживаются в первые 7 дней болезни. В последнее время апробирован и хорошо зарекомендовал себя иммуноферментный метод (ИФА) диагностики КЭ. С помощью ИФА выявляют антитела к вирусу КЭ раньше и в более высоких разведениях сывороток, чем в РТГА и РСК, а также чаще определяют изменение напряженности специфического иммунитета, не­обходимое для подтверждения клинического диагноза.

Дифференциальная диагностика проводится с другими инфекционными за­болеваниями - гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, североазиатским клещевым сыпным тифом, клещевым возвратным тифом, болезнью Лайма (клещевым боррелиозом) и серозными менингитами другой этиологии.

В единой нозологической форме КЭ различают восточный (ВКЭ) и запад­ный (ЗКЭ) нозогеографические варианты.

ЗКЭ отличается более легким течением и меньшей летальностью, большим количеством стертых форм болезни. Лихорадочный период при ЗКЭ длиннее (11 дней), чем при ВКЭ (8—9 дней), и носит двухволновый характер. Энцефа-литический симптомокомплекс характерен для ВКЭ, а менингеальный — для ЗКЭ. Постоянными симптомами ЗКЭ являются корешковые боли и дистальный тип парезов, редко встречается поражение ядер мозгового ствола и шейно­го отдела спинного мозга. Течение острого периода легче: не бывает коматоз­ного состояния с дыхательными расстройствами и генерализованными судоро­гами, но прогредиентность заболевания встречается чаще, чем при ВКЭ.

Лечение больных КЭ проводится по общим принципам независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилак­тической целью специфического гамма-глобулина. В остром периоде болезни, даже при легких формах, больным следует назначать постельный режим до ис­чезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений от­четливо улучшают прогноз заболевания. Не менее важную роль в лечении име­ет рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональ­ных нарушений желудка, кишечника, печени. Принимая во внимание наблюда­емые у ряда больных КЭ нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы В и С. Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг в сутки.

Этиотропная терапия заключается в назначении гомологичного гам­ма-глобулина, титрованного против вируса КЭ. Препарат оказывает четкий те­рапевтический эффект, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении болез­ни. Гамма-глобулин рекомендуется вводить по 6 мл внутримышечно, ежеднев­но в течение 3 сут. Лечебный эффект наступает через 12—24 ч после введения гамма-глобулина: температура тела снижается до нормы, общее состояние больных улучшается, головные боли и менингеальные явления уменьшаются, а иногда и полностью исчезают. Чем раньше вводится гамма-глобулин, тем быстрее наступает лечебный эффект. В последние годы для лечения КЭ приме­няются сывороточный иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин, кото­рые получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах КЭ. В первые сутки лечения сывороточный иммуноглобулин рекомендуется вводить 2 раза с интервалами 10—12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл — при среднетяжелом и по 12 мл — при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно. Гомологичный полиглобулин вводится внутривенно по 60—100 мл. Считается, что антитела нейтрализуют вирус (1 мл сыворотки связывает от 600 до 60 000 смертельных доз вируса), защищают клетку от вируса, связываясь с ее поверхностными мембранными рецепторами, обезвреживают вирус внутри клетки, проникая в нее путем свя­зывания с цитоплазматическими рецепторами.

Для специфического противовирусного лечения КЭ используется также рибонуклеаза (РНК-аза) — ферментный препарат, приготовляемый из тканей поджелудочной железы крупного рогатого скота. РНК-аза задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуется вводить внутримышечно в физиологическом растворе (препарат разводится непосредственно перед выполнением инъекции) в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первая инъекция выполняется после десенсибилизации по Безредке. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжается в течение 4—5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры тела.

Современным способом лечения вирусных нейроинфекций является применение препаратов интерферона (реаферона, лейкинферона и др.), которые можно вводить внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально и эндолимфатически. Следует учитывать, что большие дозы интерферона (ИФН) 1—3— 6x10⁶ME -обладают иммунодепрессивным свойством, а устойчивость клеток к проникновению вируса не прямопропорциональна титрам ИФН. Поэтому целесообразно использовать относительно небольшие дозы препарата, либо применять ин-дукторы интерферона (двуспиральная РНК фага 2, амиксин, камедон и др.) обеспечивающие невысокие титры ИФН и обладающие иммуномодулирующим свойством. Двуспиральная РНК фага (ларифан) вводится внутримышечно по 1 мл с интервалом 72 ч от 3 до 5 раз. Амиксин в дозе 0,15—0,3 г назначается перорально с интервалом 48 ч от 5 до 10 раз.

Патогенетическая терапия при лихорадочной и менингеальной формах КЭ, как правило, заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации. С этой целью производится пероральное и парен­теральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и кислотноосновного состояния.

При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни дополнительное назначение глюкокортикоидов является обязательным. Если у больного нет бульбарных нарушений и рас­стройств сознания, то преднизолон применяется в таблетках из расчета 1,5-2 мг/кг в сутки. Назначается препарат равными дозами в 4—6 приемов в тече­ние 5—6 дней, затем дозировка постепенно снижается (общий курс лечения 10—14 дней). Одновременно больному назначаются соли калия, щадящая дие­та с достаточным содержанием белков. При бульбарных нарушениях и рас­стройствах сознания преднизолон вводится парентерально при увеличении вы­шеуказанной дозы в 4 раза. При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания) с момента появления первых признаков дыхательной не­достаточности должны быть обеспечены условия для перевода больного на ИВЛ. Люмбальная пункция при этом противопоказана и может быть произве­дена только после устранения бульбарных расстройств. Для борьбы с гипок­сией целесообразно систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20—30 мин каждый час), проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением 02—0,25 МПа), использование нейролептиков и антигипоксантов: внутривенное введение оксибутирата натрия по 50 мг/кг массы тела в сутки или седуксена по 20—30 мг в сутки. Кроме того, при психомоторном возбуждении можно использовать литические смеси.

Центральные параличи лечатся антиспастическими средствами (мидокалм, мелликтин, баклофен, лиорезал или др.), препаратами, улучшающими микро­циркуляцию в сосудах и трофику мозга в очагах поражения и клетках, беру­щих на себя функцию погибших структур (сермион, трентал, кавинтон, стугерон, никотиновая кислота на глюкозе внутривенно) в обычных дозировках. Миорелаксирующим действием обладают седуксен, скутамил Ц, сибазон.

Судорожный синдром требует длительного (4—6 мес.) приема противоэпилептических средств: при джексоновской эпилепсии — фенобарбитал, гексами-дин, бензонал или конвулекс; при генерализованных припадках — сочетание фенобарбитала, дифенина, суксилепа; при кожевниковской эпилепсии — седук­сен, ипразид или фенобарбитал. При полиморфных припадках с несудорож­ным компонентом присоединяются финлепсин, триметин или пикнолепсин и общепринятых дозах.

Гиперкинетический синдром лечится с помощью ноотропила или пирацетама, в остром периоде или при миоклонических припадках используются оксибутират натрия и литий внутривенно. При бросковых гиперкинезах, похожих на синдром Жиль де ла Туретта, рекомендуется комбинация меллерила, элениу­ма и седуксена в обычных дозировках. При полиомиелитической форме КЭ мо­гут использоваться живые энтеровирусные вакцины (в частности, поливалент­ная противополиомиелитическая вакцина по 1 мл на язык трехкратно с интер­валом 1—2 нед.). В результате усиливается индукция интерферона, стимулиру­ются фагоцитоз и функциональная активность иммунокомпетентных клеток.

Прогноз. При менингеальной и лихорадочной форме благоприятный. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической — существенно хуже. Летальные исходы до 25—30%. У реконвалесцентов длительно (до 1—2 лет, а иногда и пожизненно) сохраняются выраженные ор­ганические изменения центральной нервной системы (судорожные синдромы, атрофии мышц, признаки деменции и др.).

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются при определившемся исходе, санации ликвора и отсутствии признаков активного патологического процесса.

Диспансеризация. Все переболевшие подлежат диспансерному наблюде­нию в течение 1 года, перенесшие очаговые формы — не менее 3 лет. Контро­льные осмотры проводятся ежемесячно первые 3 мес. после выписки из стаци­онара, далее ежеквартально в первый год наблюдения и раз в полгода со вто­рого года диспансеризации.

Профилактика и мероприятия в очаге. Уничтожение и предотвращение укусов клещей. В течение первых суток после присасывания клеща — экстрен­ная профилактика: донорский иммуноглобулин (титр 1:80 и выше) внутри­мышечно в дозе 1,5 мл детям до 12 лет, 2 мл — от 12 до 16 лет, 3 мл — лицам в возрасте 16 лет и старше.

Врачебная экспертиза. В ряде случаев, после тяжелых очаговых форм, может наблюдаться стойкое снижение трудоспособности. Военнослужащие срочной службы после очаговых форм болезни признаются негодными к воен­ной службе. Годность лиц офицерского состава определяется индивидуально.

КАЛИФОРНИЙСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

 

Калифорнийский энцефалит (Encephalitis Caliphorniae) — острое вирусное заболевание, протекающее с поражением центральной нервной системы.

Этиология. Возбудитель — вирус калифорнийского энцефалита (КЭ) рода буньявирусов семейства буньявирусов экологической группы арбовирусов, имеет размеры 40-45 нм, сферической формы. К вирусу восприимчивы мы­ши-сосунки после кормления на них комаров, зараженных возбудителями. При заболевании вирус обнаруживается в мозге животного.

Эпидемиология. Калифорнийский энцефалит - природно-очаговое забо­левание. Резервуаром и переносчиком инфекции являются комары, передаю­щие вирус трансовариально. Дополнительным резервуаром служат мелкие грызуны (белки, бурундуки и др.). Механизм передачи возбудителя трансмис­сивный. После инфицирования комары опасны как переносчики возбудителя через 3—4 нед. (при условии оптимальной температуры окружающего воздуха +23,9° С). Специфический вирусный антиген содержится в цитоплазме клеток слюнных желез. Вирус имеет антигенное родство с целой группой буньявиру­сов — так называемая калифорнийская антигенная группа (вирусы Лакросс, Тагина, Инкоо, Каньона Джеймстаун, снежной лапы зайца).

Встречается в основном в Северной Америке, преимущественно на Среднем Западе в сельской зоне. Заболевают чаще дети в возрасте 5—10 лет, мужского пола. В общей структуре арбовирусных энцефалитов на энцефалиты, вызван­ные вирусами калифорнийской антигенной группы, приходится от 20 до 60%.

Патогенез и гистопатология центральной нервной системы аналогичны другим арбовирусным энцефалитам.

Симптомы и течение. Характерны лихорадка с головной болью, асепти­ческий менингит и энцефалит. Клинические проявления менингита и энцефа­лита при различных по этиологии заболеваниях калифорнийской группы очень сходны, что затрудняет постановку этиологического диагноза без допол­нительных эпидемиологических и серологических данных.

Имеются возрастные различия в проявлениях арбовирусных энцефалитов. У детей до 1 года единственным стойким симптомом является внезапное разви­тие лихорадки (39—40° С), часто сопровождаемое судорогами. Наблюдается выбухание родничка, ригидность конечностей, патологические рефлексы. В возрасте 5—14 лет отмечаются жалобы в течение 2—3 дней на головную боль, лихорадку, сонливость, затем появляются тошнота, рвота, мышечные боли, фо­тофобия, судороги (при КЭ — у 25% всех больных). Обнаруживается ригид­ность затылочных мышц и тремор при целенаправленных движениях. У взрос­лых внезапно появляются лихорадка, тошнота, рвота, головная боль. Через 24 ч развиваются спутанность сознания, дезориентация. Может наблюдаться конъюнктивальная инъекция и кожная сыпь. Заметны расстройства мышления. Мо­гут развиваться геми- или монопарезы. Лихорадка и неврологические симпто­мы сохраняются от нескольких дней до месяца, но чаще — 4-14 дней.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для КЭ весьма характерны су­дороги (эпилептические припадки) в острой фазе болезни (25% больших) и отклонения в поведении больных (15%). В крови — небольшой нейтрофилез, в ликворе — вначале нейтрофильный, затем лимфоцитарный плеоцитоз (до 1000 кл) и небольшое повышение концентрации белка. Специфическая диагно­стика основана на выделении вируса или определении антител, титр которых повышается в фазу выздоровления (РТГА, РСК, РН).

Дифференцировать следует с другими энцефалитами, в том числе энцефа­литом каньона Джеймстаун (встречается редко, чаще болеют взрослые), энце­фалитом Тагина (зарегистрирован у детей и в Европе; характеризуется лихо­радкой, фарингитом, пневмонитом, желудочно-кишечными симптомами и асептическим менингитом).

Лечение. Терапия носит патогенетический и симптоматический характер. Часто необходимо использование противосудорожных средств. Требуется тща­тельный уход за коматозными больными.

Прогноз. Летальность 2%. Остаточные явления — в виде выраженной ас­тении, реже (30%) — органические синдромы (парезы, психоорганические из­менения).

Выписка. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления, но не ранее 10-го дня нормальной температуры тела.

Профилактика и мероприятия в очаге. Предупредительные мероприя­тия основываются на борьбе с комарами и защите от их укусов.

Врачебная экспертиза. В ряде случаев может развиваться стойкое сниже­ние профессиональной трудоспособности. При выраженной астенизации военнослужащим-реконвалесцентам предоставляется отпуск по болезни на 30 су­ток.

ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА

 

Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) — острое природно-очаговое трансмис­сивное арбовирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, серозным менингитом (крайне редко — менингоэнцефалитом), системным поражением слизистых, в том числе катаральным синдромом, лимфатических узлов, орга­нов ретикуло-эндотелиальной системы и сердца, миалгией, реже — сыпью, артралгией.

Исторические сведения. Впервые вирус ЛЗН был выделен из крови боль­ного человека в 1937 г. в Уганде. В последующем появились указания на широ­кое распространение заболевания в Африке, Азии, Индии, Индонезии. Наибо­лее часто ЛЗН встречается в странах Средиземноморья, особенно в Израиле, Египте, на юге Франции и на Корсике. Зарегистрированы вспышки ЛЗН в Рос­сии и в Украине (Астраханская, Одесская, Омская области и др.), а также в Ру­мынии. Доказано существование природных очагов ЛЗН в Молдавии, Арме­нии, Азербайджане, Казахстане, Таджикистане, Туркмении.

Этиология. Возбудитель — флавивирус группы В, семейства тогавирусов; размеры 20—30 нм, содержит РНК, имеет сферическую форму. Хорошо сохра­няется в замороженном и высушенном состоянии. Погибает при температуре выше 56° С в течение 30 мин. Инактивируется эфиром и дезоксихолатом.

Эпидемиология. Переносчиком вируса являются комары, иксодовые и ар-гасовые клещи, а резервуаром инфекции — птицы и грызуны. ЛЗН имеет от­четливую сезонность — позднее лето и осень. Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Чаще заболевают люди молодого возраста.

Патогенез. Механизм заражения и пути распространения вируса в орга­низме человека такие же, как при других комариных энцефалитах. Однако не всегда вирусемия приводит к поражению нервной ткани. Известны случаи ла­тентной инфекции. Возбудитель тропен не только к клеткам центральной нервной системы, но и к эндотелию сосудов; возможно персистирование виру­са в организме человека в течение относительно длительного времени (более 1 -2 мес).

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от нескольких дней до 2—3 нед. (чаще 3—6 дней).

Заболевание начинается остро с быстрого повышения температуры тела до 38—40° С, сопровождающегося ознобом, слабостью, головокружением. Лишь у некоторых больных острому началу предшествуют кратковременные явления в виде общей слабости, понижения аппетита, усталости, чувства напряжения в мышцах, головных болей.

Лихорадочный период колеблется от 1—2 дней до нескольких недель (в среднем 5—7 дней). Температурная кривая в типичных случаях носит ремиттирующий характер с периодическими ознобами и повышенной потливо­стью, не приносящей больным улучшения самочувствия.

Симптомы общей интоксикации выражены резко. Беспокоит сильная мучи­тельная головная боль с преимущественной локализацией в области лба и глазниц, боли в глазных яблоках, тошнота и рвота, не связанная с приемом пищи, до 3—5 раз в сутки. Возникают генерализованные миалгиии, особенно сильные боли отмечаются в мышцах шеи и поясницы. У некоторых больных наблюдаются артралгии, чаще в виде умеренных болей в суставах конечностей, однако припухлости суставов не отмечается.

Кожа, как правило, гиперемирована, иногда может наблюдаться макуло-па-пулезная сыпь (3—5% случаев), при длительной и волнообразной лихорадке сыпь может приобретать геморрагический характер. Как правило, выявляются выраженная гиперемия конъюнктив век и равномерная инъекция сосудов конъюнктив глазных яблок. Надавливание на глазные яблоки болезненно. У большинства больных определяются гиперемия и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого неба. Однако заложенность носа и сухой кашель встречаются сравнительно редко. Как правило, наблюдается увеличение пери­ферических лимфатических узлов (обычно подчелюстных, углочелюстных, бо­ковых, шейных, подмышечных и кубитальных). Лимфоузлы чувствительны либо слабоболезненны при пальпации (полилимфаденит).

На высоте интоксикации выявляются признаки поражения сердца, часто по типу выраженной миокардиодистрофии, реже — миокардита. Появляются боли в области сердца, чувство замирания и другие неприятные ощущения в области левой половины грудной клетки. Отмечается тенденция к артериальной гипо­тонии, приглушенности тонов сердца, иногда — грубый систолический и диа-столический шум на верхушке сердца. На ЭКГ могут выявляться признаки ги­поксии миокарда в области верхушки и перегородки, очаговые изменения, за­медление атриовентрикулярной проводимости на фоне отрицательных острофазовых реакций. Патологические изменения в легких, как правило, от­сутствуют. Очень редко (0,3—0,5%) может развиваться пневмония.

Язык обычно обложен густым серовато-белым налетом, суховат. При паль­пации живота часто определяются разлитые боли в мышцах передней брюш­ной стенки. Отмечается наклонность к задержке стула. Примерно в половине случаев выявляются умеренное увеличение и чувствительность при пальпации печени и селезенки. Могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства (чаще поносы по типу энтерита без болей в животе).

Синдром серозного менингита развивается на фоне описанных клиниче­ских проявлений, примерно у половины больных. Усиливаются головная боль, рвота, общая гиперестезия. Характерна диссоциация между слабо выраженны­ми оболочечными симптомами (ригидность мышц затылка, симптом Кернига. реже симптомы Брудзинского) и отчетливыми воспалительными изменениями в ликворе (плеоцитоз до 100-200 клеток в 1 мкл, 70—90% лимфоциты; возможно небольшое повышение содержания белка). Характерна рассеянная оча­говая неврологическая микросимитоматика (горизонтальный нистагм, хобот­ковый рефлекс, симптом Маринеску—Радовичи, легкая асимметрия глазных щелей, снижение сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, диффузное снижение тонуса мышц). У части больных выявляются симптомы радикулоалгии без признаков выпадения.

Энцефалитический синдром наблюдается крайне редко (выявляются пси­хомоторное возбуждение, неадекватность поведения, галлюцинации, тремор, очаговая симптоматика), но длительно сохраняются признаки смешанной соматоцереброгенной астении (общая слабость, подавленность психики, потли­вость, бессонница, ослабление памяти).

Заболевание имеет склонность к волнообразному течению. Могут наблюда­ться 1—2 рецидива болезни (с интервалом в несколько дней). Часто первая волна характеризуется серозным воспалением оболочек мозга, вторая и тре­тья — катаральными явлениями и поражением сердца. По степени преоблада­ния того или иного синдрома различают нейроинфекционные, гриппоподобные и экзантематозные клинические формы заболевания.

Осложнения. При менингоэнцефалите — отек и набухание головного моз­га, нарушения мозгового кровообращения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на кли­нических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основными клиниче­скими признаками являются: острое начало заболевания, нередко короткий лихорадочный период, серозный менингит, системное поражение слизистых оболочек, лимфатических узлов, мышц (реже — суставов), органов ретикуло-эндотелиальной системы и сердца, реже — экзантема. Эпидемиологическими предпосылками могут являться пребывание в эндемичной по лихорадке Запад­ного Нила местности в эпидемический сезон (лето-осень), сведения об укусах комаров или клещей в указанных регионах.

Общие анализы крови и мочи, как правило, не выявляют патологических изменений. Может наблюдаться лейкопения, у 30% больных число лейкоцитов менее 4 х 10⁹ к/л. В ликворе — лимфоцитарный плеоцитоз (100-200 клеток), нормальное или незначительно повышенное содержание белка. Лабораторная расшифровка обеспечивается серологическими реакциями РТГА, РСК и РН ме­тодом парных сывороток. Однако, поскольку многие флавивирусы обладают близким антигенным родством, то выявление в сыворотках крови антител к одному из них может быть обусловлено циркуляцией другого вируса. Наибо­лее достоверным является обнаружение возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией и выделение вируса из кро­ви больного в культуре клеток МК-2 и на мышах массой 6—8 г (внутримозговое заражение). Идентификация возбудителя осуществляется прямым методом флюоресцирующих антител с использованием видоспецифического люминесцирующего иммуноглобулина к вирусу Западного Нила.

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими арбовирусными инфекциями, микоплазмозом, орнитозом, листериозом, токсоплазмозом, туберкулезом, риккетсиозом, сифилисом, гриппом и другими острыми респи­раторными заболеваниями, энтеровирусной инфекцией, острым лимфоцитарным хориоменингитом.

Лечение. В остром периоде заболевания больные нуждаются в постельном режиме. Им назначаются витамины и другие общеукрепляющие средства. При выраженном мснингеальном синдроме показана повторная спинномозговая пункция и терапия стероидными гормонами. Специфическое лечение не разработано, при тяжелых формах перспективно использование генно-инженерных интерферонов (виферон) и индукторов интерферона (неовир, циклоферон) Проводится патогенетическая и симптоматическая терапия.

Прогноз. Течение заболевания доброкачественное. Несмотря на длительную астению в периоде реконвалесценции, выздоровление полное, остаточных явлений и летальных исходов не наблюдается. При менингоэнцефалите - прогноз серьезный.

Правила выписки. Больные выписываются после полного клинического выздоровления и нормализации показателей спинномозговой жидкости. После тяжелых форм заболевания военнослужащим предоставляется отпуск по болезни 1 мес, офицерскому составу и проходящим службу по контракту peабилитационные мероприятия могут проводиться в военных санаториях.

Профилактика и мероприятия в очаге. Предупредительные мероприятия в очаге основываются на борьбе с комарами, клещами и защите от их укусов.

Диспансеризация. Лица, перенесшие тяжелые формы менингоэнцефалита и серозного менингита с остаточными изменениями поражения нервной системы, состоят на диспансерном наблюдении с участием невропатолога в течение года. Гражданским лицам, в зависимости от состояния, для проведения реабилитационных мероприятий пребывание на больничном листе может быть продлено до 1 мес. Военнослужащим срочной службы восстановительное лечение проводится в реабилитационных отделениях военных госпиталей. Проходящие службу по контракту могут быть переведены для реабилитации в военные санатории.

Врачебная экспертиза. Лица, перенесшие менингоэнцефалит с выраженными остаточными изменениями нервной системы, решением врачебной комиссии признаются нетрудоспособными; военнослужащие срочной службы решением ВВК признаются негодными к военной службе, к проходящим военную службу по контракту подход индивидуальный.

БЕШЕНСТВО

 

Бешенство (Rabies, Lyssa, Hydrophobia) — вирусное заболевание, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.

Исторические сведения. Болезнь известна человечеству на протяжении нескольких тысячелетий. Впервые описана К. Цельсом в I веке н. э. В 1885 г. Л. Пастер получил и с успехом использовал вакцину для спасения людей, укушенных бешеными животными. В 1892 г. В. Бабеш и в 1903 г. А. Негри описали специфические включения в цитоплазме клеток головного мозга погибших от бешенства животных (тельца Бабеша—Негри). Вирусная природа болезни доказана в 1903 г. П. Ремленже.

Этиология. Возбудитель (вирус бешенства Neuroryctes rabid) относится к группе миксовирусов рода Lyssavirus семейства Rhabdoviridae. Имеет форму винтовочной пули, размеры от 90-170 до 110-200 нм, содержит однонитевую PHК.

Вирус устойчив к фенолу, замораживанию, антибиотикам. Разрушается кислотами, щелочами, нагреванием (при 56° С инактивируется в течение 15 мин, при кипячении - за 2 мин. Чувствителен к ультрафиолетовым и пря­мым солнечным лучам, к этанолу и высушиванию. Быстро инактивируется су­лемой (1:1000), лизолом (1-2%), карболовой кислотой (3-5%), хлорамином (2-3%).

Вирус патогенен для большинства теплокровных животных и птиц. Разли­чают уличный (циркулирующий в природе) и фиксированный вирус бешен­ства, поддерживаемый в лабораториях. Фиксированный вирус не выделяется со слюной и не может быть передан во время укуса. Размножается в различных тканевых культурах (первично трипсинизированных и перевиваемых, в куль­турах диплоидных клеток человека или фибробластов эмбриона хомячка), а после адаптации — на куриных и утиных эмбрионах, что используется при получении антирабических вакцин. Механизм вирусной персистенции в кле­точных культурах связывается с образованием и накоплением Ди-частиц. Про­никновение вируса в клетки происходит путем адсорбционного эндоцитоза: вирионы выявляются в виде включений, окруженных мембраной, адсорбирован­ных на микротрубочках и в составе лизосом.

Эпидемиология. Источником заражения являются инфицированные жи­вотные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Заражение человека происходит при укусе или ослюнении животным поврежденной кожи или слизистой оболочки. Вирус вы­деляется во внешнюю среду со слюной инфицированного животного или чело­века. Описаны случаи заболевания людей в результате укусов внешне здоро­вым животным, продолжающим оставаться таковым в течение длительного времени. В последние годы доказано, что помимо контактного возможны аэро­генный, алиментарный и трансплацентарный пути передачи вируса. Не исклю­чается передача вируса от человека к человеку. Описаны несколько случаев за­ражения людей в результате операции по пересадке роговицы глаза.

В России наиболее стойкие природные очаги бешенства до настоящего вре­мени сохраняются в Центральном, Центрально-Черноземном, Северо-Кавказ­ском, Поволжском, Уральском и Дальневосточном регионах.

Патогенез и патологическая анатомия. После внедрения через повреж­денную кожу вирус бешенства распространяется по нервным стволам центро­стремительно, достигает центральной нервной системы, а затем опять-таки по ходу нервных стволов центробежно направляется на периферию, поражая практически всю нервную систему. Таким же периневральным путем вирус по­падает в слюнные железы, выделяясь со слюной больного.

Нейрогенное распространение вируса доказывается опытами с перевязкой нервных стволов, которая предупреждает развитие болезни. Тем же методом доказывается центробежное распространение вируса во второй фазе болезни. Скорость распространения вируса по нервным стволам составляет около 3 мм/ч.

Одна из гипотез объясняет распространение вируса бешенства по аксоплаз-ме периферических нервов к ЦНС влиянием электромагнитного поля организ­ма на отрицательно заряженные вирионы [Annal N., 1984]. В опытах на мышах удается достичь лечебного эффекта, подвергая животных воздействию элект­рического поля, создающегося путем фиксации отрицательного электрода на голове, а положительного — на лапке. При обратном расположении электродов имеет место стимуляция инфекции.

Нельзя отрицать также роль гематогенного и лимфогенного пути распро­странения вируса в организме. Интересно, что последовательность аминокис­лот глиопротеида вируса бешенства аналогична с нейротоксином змеиного яда, избирательно связывающимся с ацетилхолиновыми рецепторами. Возможно, этим обусловливается нейтротропность вируса бешенства, а связ