Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС — nephrosonephritis haemorragica, синонимы: геморрагический нефрозонефрит, болезнь Чури-лова, дальневосточная геморрагическая лихорадка и др.) — острая вирусная болезнь из группы зоонозов с природной очаговостью, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Исторические сведения. В 1935-1939 гг. военные врачи (А. В. Чурилов, Г. М. Цыганков и др.) наблюдали заболевание, протекающее с поражением почек и геморрагическим синдромом. В 1941 г. А. В. Чурилов впервые описал заболевание как самостоятельную нозологическую форму под названием геморрагический нефрозонефрит. В 1944 г. А. А. Смородинцев доказал вирусную этиологию болезни, однако получить культуру вируса ему не удалось. Вирус удалось обнаружить только в 1976 г. В последующие годы вспышки подобного заболевания наблюдались в Корее, Финляндии и других странах.

Этиология. Возбудитель ГЛПС был выделен южнокорейским ученым H.W.Lee из легких грызуна Apodemus agrarius coreae. Вирус получил название Hantaan (по названию реки Хантаан, протекающей по 38-й параллели Корейского полуострова). В дальнейшем вирус был использован для диагностики. Из 116 больных с тяжелой формой ГЛПС у 113 наблюдалось диагностическое нарастание титров иммунофлюоресцирующих антител в сыворотке крови. Подобные вирусы выделялись в дальнейшем в Финляндии, США, России, КНР и в других странах. Возбудитель ГЛПС отнесен к семейству буньявирусов (Ви-nyafiridae) и выделен в отдельный род, который включает: вирус Puumala (эпидемическая нефропатия) и два вируса: Prospect Hill, Tchoupitouast, которые непатогенны для человека.

Вирусы Хантаан и Пуумала представляют собой сферические РИК-содер-жащие образования диаметром 86—110 нм, инактивируются при температуре 50° С в течение 30 мин, при 0,4° С сохраняются 12 ч. Имеются антигенные отличия двух вариантов возбудителя ГЛПС.

Эпидемиология. В природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии циркулирует вирус Хантаан. Основным резервуаром и источником инфекции служит полевая.мышь. Второй вариант вируса - Пуумола (европейский, западный) обнаружен в Финляндии, Швеции, России, Франции, Бельгии. Источником инфекции в данном случае является рыжая полевка. В Европейской части России инфицированность этих грызунов в эндемических очагах достигает 40—57%. На Дальнем Востоке основными источниками инфекции являются: полевая мышь, красно-серая полевка и азиатская лесная мышь. В городах резервуаром инфекции, вероятно, могут быть домовые крысы. Возбудитель выделяется с калом, мочой. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем, при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов. Передача вируса возможна также при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, сено, солома и др.). Допускается возможность заражения человека алиментарным путем при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке (капуста, морковь и др.) и которые были загрязнены грызунами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит. Характерна выраженная сезонность с пиком в июне—октябре. В последние годы в России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкирия, Татарстан, Самарская, Ульяновская области).

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта, реже органов пищеварения, а также кожа. На месте ворот инфекции существенных изменений не наблюдается. Начальные проявления болезни обусловлены вирусемией и интоксикацией. Возбудитель ГЛПС обладает выраженной вазотропностью, и основным в патогенезе болезни является поражение сосудистой стенки, хотя в развитии тромбогеморрагического синдрома определенную роль играет и состояние свертывающей и антисвертывающей систем. В генезе почечного синдрома Поражение сосудов также играет существенную роль. При тяжелом течении ГЛПС значительно снижается клубочковая фильтрация, но это не сопровождается деструктивными нарушениями гломерул. В зависимости от тяжести болезни отмечается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. После перенесенной ГЛПС остается прочный иммунитет. Повторных заболеваний не наблюдается.

У умерших отмечаются кровоизлияния в различные органы, отек периваскулярных пространств в головном мозге, отек стромы почки, поражение канальцевого аппарата почки (деструкция, некроз) также связаны с расстройством кровообращения. Отмечаются дистрофические изменения клеток надпочечников, гипофиза, печени, миокарда и др. Отмечаются некротические изменения в различных органах.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 7 до 46 дней (чаще 21—25 дней). В течении болезни выделяют следующие периоды: начальный, олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений), полиурический и реконвалесценции. Начальный период продолжается от 1 до 3 дней и характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38—40⁰ С. иногда с ознобом. Появляется сильная головная боль, слабость, сухость во рту, признаков воспаления верхних дыхательных путей не наблюдается. Отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом капюшона). Слизистая оболочка зева гиперемирована, сосуды склер инъецированы, иногда появляется петехиальная сыпь. Со стороны внутренних органов в начальном периоде особых изменений выявить не удается. Может быть умеренная брадикардия, тупые боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, иногда появляются менингеальные симптомы.

Олигурический период (со 2—4-го до 8—11-го дня болезни). Температура тела остается на уровне 38—40° С и держится до 4—7-го дня болезни, однако снижение температуры тела не сопровождается улучшением состояния больного, чаще оно даже ухудшается. Характерны боли в пояснице различной интенсивности, у большинства больных через 1—2 дня после появления болей в пояснице отмечается рвота до 6—8 раз в сутки. Она не связана с приемом пищи или лекарств. В эти же сроки появляются боли в животе, часто отмечается вздутие живота.

При осмотре в этот период кожа сухая, лицо и шея гиперемированы, сохраняется гиперемия слизистой оболочки зева и конъюнктив, может быть небольшая отечность верхнего века. Появляются геморрагические симптомы. Тромбогеморрагический синдром разной выраженности развивается лишь у половины больных с более тяжелым течением ГЛПС. Отмечается повышенная ломкость сосудов (проба жгута, определение резистентности сосудов по Нестерову), у 10—15% больных появляются петехии, макрогематурия (у 7—8%), кишечные кровотечения (у 5%), носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру (см. цв. вклейку, рис. 19). Частота геморрагических проявлений зависит от тяжести болезни, чаще они наблюдаются при тяжелой форме (50—70%), реже при среднетяжелой (30— 40%) и легкой (20—25%). Геморрагические проявления наблюдаются чаще и выражены более резко во время эпидемических вспышек, обусловленных восточным вариантом возбудителя ГЛПС. В Скандинавских странах заболевания, обусловленные западным вариантом вируса, протекают более легко («эпидемическая нефропатия»).

К характерным проявлениям болезни относятся» поражения почек. Проявляется это в одутловатости лица, пастозности век, положительном симптоме Пастернацкого (проверять нужно осторожно, так как энергичное поколачивание, так же как и неосторожная транспортировка больных, может приводить к разрыву почек). Олигурия развивается с 3—4-го дня, в тяжелых случаях может доходить до анурии. Значительно повышается содержание белка в моче (до 60 г/л), в начале олигурического периода, может быть микрогематурия, в осадке обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда появляются длинные грубые «фибринные» цилиндры Дунаевского. Нарастает остаточный азот, с максимумом к 7—10 дню болезни. Нормализация этого показателя наступает через 2—3 нед.

Полиурический период (с 9—13-го дня болезни) характеризуется прекращением рвоты, постепенно исчезают боли в пояснице и в животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3—5 л), сохраняется слабость, сухость во рту, постепенно (с 20—25-го дня) наступает период выздоровления.

Осложнения. Азотемическая уремия, разрыв почки, острая сосудистая недостаточность, отек легких, пневмония, менингоэнцефалит.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичных очагах, уровень заболеваемости, сезонность) и характерные клинические симптомы (острое начало, лихорадка, поражение почек, геморрагический синдром и др.). Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа или с помощью реакции иммунной адгезии-гемагглютинации (при нарастании титра антител в 4 раза и более).

Дифференцировать необходимо от других геморрагических лихорадок (крымской, омской), лептоспироза, клещевого энцефалита.

Лечение. Этиотропных препаратов нет. Сыворотка реконвалесцентов оказалась неэффективной. Рекомендуется постельный режим от 1 нед. (при легкой форме) до 3—4 нед. (при тяжелых формах). Стол № 4, комплекс витаминов. При тяжелых формах ГЛПС назначают преднизолон по 0,5—1 мг/кг в течение 3—5 дней. Назначаются антигистаминные препараты, проводится коррекция водно-солевого баланса. По показаниям проводят экстракорпоральный гемодиализ. При развитии тромбогеморрагического синдрома назначают гепарин внутривенно капельно в дозе 10—60 тыс. ЕД/сут. под контролем состояния свертывающей системы крови.

Прогноз. Смертность в Корее в 1951—1975 г. равнялась 6,6%. В России в период с 1962 по 1990 г. она была в пределах 1—2%. Резидуальные явления отмечаются редко и лишь в первые месяцы после выписки из стационара.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после исчезновения клинических проявлений болезни и нормализации лабораторных показателей (полиурия не является противопоказанием для выписки).

Диспансеризация. Диспансерное наблюдение проводится от 6 мес. (после легких форм) до 12 мес. (после среднетяжелых и тяжелых форм ГЛПС). Обследование проводится через 1 мес. в течение первых 3 мес, затем 1 раз в 3 мес. Проводят общие анализы крови, мочи, пробы Зимницкого, Нечипоренко, бак-исследование мочи, ЭКГ 1 раз в 3 мес. По показаниям (в стационарных условиях) — радиоизотопное исследование, пункционная биопсия почек. По показаниям консультация терапевта и невропатолога. Основными лечебно-профилактическими мероприятиями являются: ограничение физических нагрузок, запрещение спортивных состязаний на 3—6 мес; диетическое питание (с исключением острых блюд, приправ, алкоголя) в течение 1—3 мес; витаминотерапия (поливитамины) в течение 1—3 мес.

Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. Профилактика сводится к уничтожению грызунов в очагах ГЛПС и к защите людей от соприкосновения с грызунами или предметами, загрязненными их выделениями. В населенных пунктах, располагающихся около леса, необходимо хранить продукты на складах, защищенных от грызунов. Территорию около жилья освободить от кустарника, бурьяна.

Врачебная экспертиза. После тяжелых форм ГЛПС может проводиться врачебная экспертиза для определения длительности временной нетрудоспособности. Военнослужащим, перенесшим легкие и среднетяжелые формы ГЛПС, отпуск по болезни не предоставляется, реабилитация проводится в реабилитационных отделениях военных госпиталей. Реконвалесцентам, перенесшим тяжелые формы ГЛПС, решением ВВК может предоставляться отпуск по болезни.