Другие вирусные гастроэнтериты и диареи 2 страница

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ВИЧ-инфекции в начальных стадиях болезни до развития СПИДа проводится на основании лабораторных исследований (выявление специфических антител или антигенов). Традиционным материалом для определения антител к ВИЧ продолжает оставаться сыворотка или плазма крови, хотя в настоящее время спектр биологических материалов расширен. Иммуноферментный анализ (ИФА) является основным, наиболее широко применяемым методом определения общих антител к вирусу. При постановке ИФА в случае получения положительного результата анализ проводится еще два раза (с той же сывороткой). При получении хотя бы еще одного позитивного результата диагностика ВИЧ-инфекции продолжается более специфичным методом иммунного блотинга (ИБ), позволяющего выявить антитела к отдельным белкам ретровируса. Только после положительного результата в ИБ возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ. Также существуют другие, гораздо реже используемые, методы лабораторной диагностики: реакция агглютинации, радиоиммунопреципитация, иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция, выделение, культивирование и идентификация вируса в клеточных культурах. Более подробно следует остановиться на полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет определять РНК возбудителя в биологическом материале (чаще в крови). Особую ценность для диагностики ВИЧ-инфекции ПЦР имеет в начале болезни еще до появления антител, когда инфицирование уже произошло, а также на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Количественное определение РНК ВИЧ позволяет устанавливать уровень виремии (вирусную «нагрузку»), а также имеет большое значение для оценки эффективности противовирусной терапии.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от серопозитивных матерей, сложна в связи с циркуляцией в течение первого года жизни материнских антител к ВИЧ. С другой стороны, заражение вирусом в неонатальном периоде может индуцировать гипо- или агаммаглобулинемию. При этом исчезновение антител не является достаточным основанием для снятия диагноза. Вот почему во всех этих случаях показано наблюдение не менее чем в течение 3 лет после рождения. Также необходимо помнить, что на стадии развернутого СПИДа титр антител к ВИЧ может снижаться.

Возможность клинической диагностики стадий ВИЧ-инфекции осуществляется в соответствии с симптомами и синдромами, представленными в классификации В. И. Покровского. Согласно рекомендациям ВОЗ диагностика развернутого СПИДа возможна и без лабораторного подтверждения диагноза при условии наличия у пациентов надежно подтвержденных СПИД-индикаторных болезней, при отсутствии других причин тяжелого иммунодефицита (первичный иммунодефицит, длительное систематическое лечение кортикостероидами или другая иммуносупрессивная или цитотоксическая терапия, бластоматоз-ные заболевания) в течение 3 мес. до появления индикаторного заболевания. Ими являются кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; внелегочный криптокрккрз; криптоспоридиоз с диареей более 1 мес; цитрмегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов, у больного старше 1 мес. (см. цв. вклейку, рис. 16); инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют более 1 мес, а также бронхитом, пневмонией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 мес; генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет; лимфома (первичная) головного мозга у больных моложе 60 лет; лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет; диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже или в шейных или прикорневых лимфоузлах; пневмоцистная пневмония; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.

Другими заболеваниями, указывающими на большую вероятность СПИДа, но требующими обязательного лабораторного подтверждения, являются: бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет, более двух случаев за 2 года наблюдения (септицемия, пневмония, менингит, поражение костей и суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками); диссеминированный внелегочный кокцидиоидо-микоз; ВИЧ-энцефалопатия; диссеминированный внелегочный гистоплазмоз; изоспороз с диареей более 1 мес; саркома Капоши у людей любого возраста; лимфома (первичная) головного мозга у лиц любого возраста; другие В-клеточные неходжкинские лимфомы или лимфомы неизвестного иммунофенотипа; диссеминированный микобактериоз (не туберкулез) с поражением, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов; внелегочный туберкулез; рецидивирующая нетифоидная сальмонеллезная септицемия; ВИЧ-кахексия.

При дифференциальной диагностике важно иметь в виду, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия первичных проявлений) заболевание может очень напоминать инфекционный мононуклеоз. Однако при этом отрицательны характерные для мононуклеоза серологические реакции—Хенгенуциу— Дейхера—Пауля—Буннеля—Дэвидсона (ХД/ПБД), Гоффа—Бауэра, Ли—Дэвидсона и др.

Исследования показателей иммунитета являются неспецифичными для ВИЧ, но информативными при доказанной ВИЧ-инфекции. Прежде всего, это касэется определения общего количества Т-хелперов. Так, снижение CD4 до 500/мкл и ниже считается клиническим стэндартом для начала антиретрови-русной терапии, а снижение их до 200/мкл и ниже — для начала профилактической терапии оппортунистических инфекций.

Лечение. Общими принципами терапии ВИЧ-инфекции являются предупреждение прогрессирования болезни, сохранение состояния хронической вялотекущей инфекции и лечение оппортунистических вторичных болезней. Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя проти-воретровирусную терапию (направленную на подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Противоретровирусная терапия. К настоящему времени разработано значительное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на две группы: ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные) и ингибиторы протеазы. К нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: зидовудин — AZT (азидотимидин, ретровир, тимозид) по 600 мг/сут.; диданозин — ddi (видекс) по 250—400 мг/сут.; зальцитабин — ddc (хивид) по 2,25 мг/сут.; ламивудин — ЗТС (эпивир) по 300 мг/сут.; ставудин — d4T (зерит) по 60-80 мг/сут. К ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: невирапин (вирамун) по 400 мг/сут.; делавирдин (рескриптор) по 1200 мг/сут. К ингибиторам протеазы относятся: индинавир (криксиван) по 2400 мг/сут.; саквинавир (инвираза) по 1800 мг/сут.; нельфинавир (вирасепт) по 2250 мг/сут.; ритонавир (норвир) по 1200 мг/сут.

Ранее противовирусная терапия осуществлялась одним только азидотими-дином. При этом срок выживания от начала клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес. без лечения). С 1996 г. было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции двумя, а лучше тремя препаратами. Изучение сочетанного лечения выявило выраженный терапевтический эффект (до 80—90%) в сравнении с монотерапией

(до 20—30%). Наиболее часто 2 синтетических нуклеозида (один из них, как правило, азидотимидин) сочетают с одним ингибитором протеазы. Основным показанием к назначению противовирусной терапии является наличие вирусной репликации, при этом концентрация РНК ВИЧ в крови должна быть не менее 5000 копий/мл. При невозможности выполнить ПЦР этиотропное лечение назначается при наличии клинической симптоматики, а при ее отсутствии ориентиром является количество Т-хелперов менее 500/мкл. Необходимо отметить, что целесообразно начинать комбинированную терапию на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции, включая острую фазу. По мере прогрессирования болезни и перехода в стадию вторичных заболеваний эффективность сочетанного лечения падает.

Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, снижение уровня виремии вплоть до ее исчезновения, повышение содержания Т-хелперов. В этой связи определять РНК ВИЧ и СD4-лимфоциты рекомендуется через 1 мес. от начала лечения и в последующем каждые 3—6 мес. Многие эксперты считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно. Однако есть точка зрения, что необходимо после годичного курса лечения сделать перерыв, обследовать больного и при необходимости ее продолжить теми же препаратами или их заменить. Кроме того, длительная антиретровирусная терапия способствует развитию резистентности вируса к данным препаратам. Вот почему при отсутствии снижения РНК ВИЧ в крови через месяц от начала лечения или при повышении ее уровня в три и более раз необходимо внести изменения в схему терапии. Основанием для этого является также снижение уровня Т-хелперов, клиническое ухудшение и токсические эффекты. Замена препаратов производится путем отмены одного из них и назначения нового ингибитора обратной транскриптазы или протеазы при тройной терапии или присоединение второго ингибитора протеазы (всего 4 препарата). Если больной получал двойную терапию, то добавляется третий препарат. В настоящее время существуют методы определения чувствительности ВИЧ к используемым средствам.

Таким образом, использование комбинированной терапии, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, может, несомненно, способствовать не только значительному увеличению продолжительности жизни больных, но и улучшению ее качества, возвращению работоспособности, снижению их потенциальной опасности для окружающих.

Профилактика и легение вторигных заболеваний. Первичная и вторичная (после уже перенесенного заболевания) профилактика пневмоцистной пневмонии начинается при уровне СD4-лимфоцитов < 200/мкл или при неизвестном содержании Т-хелперов в фазе ШБ при наличии легочной патологии, а также всем больным в фазе ШВ. Препаратом первого ряда является триметоприм-су-льфаметоксазол (ко-тримоксазол, бактрим, септрин, бисептол, ориприм). Для первичной профилактики он назначается три дня подряд каждую неделю по 1 таблетке взрослым (детям — с уменьшением дозы соответственно весу). Для вторичной профилактики в течение 4 нед. после окончания курса лечении острого процесса препарат принимают ежедневно по 1 таблетке, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики переходят на схему первичной профилактики. При признаках активации пневмоцистной инфекции переходят на ежедневный прием препарата. При его непереносимости могут примениться дапсон перорально но 0,05 г один раз в сутки ежедневно, пентамидин парентерально по 4 мг/кг один раз в сутки ежедневно, нримахин перорально по 0,015 г один раз в сутки плюс клиндамицин (далацин, климицин) перорально по 0,45 г или парентерально по 0,6 г каждые 6 ч ежедневно, пириметамин-сульфадоксин (фансидар) по 3 таблетки каждые 3 дня, пириметамин-сульфолен (метакельфин) по 2 таблетки на один прием ежедневно, мепрон (атовахон) перорально по 0,75 г три раза в сутки ежедневно.

Эффективного этиотропного лечения криптоспоридиоза нет. Улучшение состояния отмечается при использовании макролидного антибиотика спирамицина перорально по 1 г 3—4 раза в сутки в течение 3—4 нед. Также могут применяться паромомицин (гуматин) перорально по 0,5 г 3—4 раза в сутки в течение 1—4 нед. с поддерживающим курсом по 0,25 г 2 раза в сутки, азитромицин (сумамед, зитромакс) перорально по 0,5 г один раз в сутки. При выраженном диарейном синдроме решающее значение имеет патогенетическая терапия, направленная на восстановление водно-электролитного равновесия.

Для лечения токсоплазмоза чаще всего назначают пириметамин перорально по 0,05 г в сутки в сочетании с сульфадиазином (сульфазином) перорально по 4—6 г в сутки в 4 приема или с антибиотиками: клиндамицином, спирамицином, азитромицином. Также используют фансидар, метакельфин. Профилактика проводится при CD4 < 200/мкл и наличии в крови антител к токсоплазме. Применяются перорально пириметамин по 0,025—0,05 г в сутки в сочетании с сульфадиазином в суточной дозе 2—4 г.

Первичная профилактика грибковых инфекций осуществляется при проведении больным антибиотикотерапии. Рекомендуются следующие схемы: № 1 — нистатин по 2,0 г в сутки ежедневно; № 2 — нистатин по 4,0 г в сутки ежедневно (не более 10 дней); № 3 — кетоконазол (низорал) по 0,2 г в сутки ежедневно; № 4 — флюконазол (дифлюкан) по 0,15 г один раз в неделю; № 5 — флюконазол по 0,05 г в сутки ежедневно. Профилактику начинают со схем, имеющих меньший номер, и при отсутствии или потере эффекта переходят на следующую. В стадии первичных проявлений и в фазе ША при CD4 < 200/мкл или в фазе ШБ при CD4 > 200/мкл начинают со схемы № 2, в фазах ШБ при CD4 < 200/мкл и развернутого СПИДа - со схемы № 3. При неизвестном уровне Т-хелперов в стадии первичных проявлений — со схемы № 1, в фазе ША - № 2, в фазе ШБ - № 3 и при развернутом СПИДе - № 5. При применении схемы № 3 следует помнить о гепатотоксичности кетоконазо-ла и нежелательности его сочетания с другими гепатотоксичными препаратами и у больных с поражением печени. При появлении признаков грибковых инфекций вышеперечисленные антимикотические средства назначаются в лечебных дозах. При тяжелых генерализованных формах криптококковой инфекции флюконазол может применяться внутривенно до 0,4 г в сутки.

Для лечения герпетической инфекции используется ацикловир (зовиракс, виролекс) перорально по 0,2—0,4 г пять раз в сутки до выздоровления (стандартная схема). В тяжелых случаях разовая доза препарата может возрастать до 0,8 г, а при генерализованных формах ацикловир следует применять внутривенно по 10—12 мг/кг каждые 8 ч. Профилактически он назначается по 0,2-0,4 г перорально 2—3 раза в сутки. Также для лечения герпетической инфекции могут применяться фамцикловир (фамвир) по 250-500 мг, валацикло-вир (валтрекс) по 0,5—1 г 3 раза в сутки.

Терапия цитомегаловирусной инфекции осуществляется ганцикловиром (цимевеном) внутривенно 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 2-3 нед. под контролем общего анализа крови, поскольку препарат вызывает нейтропению и тромбоцитопению. Его не следует назначать больным, у которых количество нейтрофилов менее 500/мк и уровень тромбоцитов менее 25 000/мкл. Профилактика проводится ганцикловиром при наличии в крови антител к ЦМВ и CD4 < 75/мкл внутривенно 5 мг/кг один раз в сутки по 5—7 дней через неделю. Можно использовать валтрекс.

Стандартная схема лечения атипичного микобактериоза включает комбинацию из трех препаратов: рифампицин (римактан, бенемицин) по 0,6 г в сутки, клофазимин по ОД—0,2 г в сутки, этамбутол 15 мг/кг в сутки (все перорально и ежедневно). Часто к данным препаратам добавляют ципрофлоксацин (ципробай, ципроксин, ципринол, ципроцинал, квинтор, ципролет, цифран) перорально по 0,75 г два раза в сутки, кларитромицин перорально по 0,5-1 г два раза в сутки, азитромицин перорально по 0,6—1,2 г ежедневно. В тяжелых случаях назначается амикацин внутривенно в суточной дозе 10 мг/кг в течение 2 нед. Для профилактики используются клофазимин по 0,05—0,1 г в сутки, кларитромицин по 0,25—1 г в сутки.

Стандартная схема лечения туберкулеза также включает комбинацию из трех препаратов: рифампицин по 0,6 г в сутки, изониазид по 0,3 г в сутки, пи-разинамид 25—30 мг/кг в сутки. Длительность курса составляет 2 месяца. При недостаточной терапии или высокой резистентности возбудителя дополнительно назначается этамбутол 15—25 мг/кг в сутки. По окончании двухмесячного курса еще в течение 7 мес. больной принимает рифампицин с изониазидом. При тяжелых формах туберкулеза используются парентеральные введения амикацина или стрептомицина. Первичная профилактика проводится лицам с положительной реакцией Манту, лицам, имевшим контакт с больными открытыми формами туберкулеза, больным с уровнем CD4 < 200/мкл, но более 100/мкл. Применяется изониазид по 0,3 г в сутки. При CD4 < 100/мкл дополнительно назначается рифампицин по 0,3—0,6 г в сутки.

Радикальное излечение саркомы Капоши невозможно, но терапия может вызвать значительную регрессию на недели-месяцы. Лечение обычно не начинают до тех пор, пока не возрастет число элементов на коже до 10—20, не появятся симптомы или активный рост поражений. Используется местная терапия, которая включает замораживание жидким азотом, облучение, химиотерапию (сульфат винбластина с лидокаином). Следует помнить, что препараты стероидных гормонов могут вызвать серьезные ухудшения при саркоме Капоши. Системная химиотерапия проводится при легочной форме и выраженных местных отеках. При этом назначается комбинация из трех препаратов: адриа-мицин, блеомицин, винкристин.

Патогенетическая терапия (иммунокорригирующая, иммунозаместитель-ная) в настоящее время чрезвычайно дискутабельна и недостаточно изучена. Она предусматривает назначение иммунорегуляторных препаратов (интерфероны, их индукторы, интерлейкины, препараты тимуса), переливание лимфоцитарной массы, пересадку костного мозга, подсадку тимуса. Перспективно в некотором роде использование методов экстракорпоральной иммуносорбции.

В связи с тем, что наличие ВИЧ-инфекции является сильнейшим стрессом для больного, необходимо создание охранительного психологического режима.

Следует максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ-инфицированного, и принять меры к его социальной адаптации. Психологическая помощь включает индивидуальную беседу с элементами разъяснительной и рациональной психотерапии, семейную психотерапию, атакже психосоциальное консультирование.

Прогноз при ВИЧ-инфекции неблагоприятный. Хотя некоторые авторы допускают, что латентный период при данном заболевании может продолжаться 10 лет и дольше, многие наблюдения заставили врачей и ученых отказаться от этой надежды. В частности, было установлено, что практически все люди, зарегистрированные в 1985 г. как инфицированные, но бессимптомные, к концу 1991 г. уже умерли или являлись тяжелобольными. Однако в последние годы наметилась положительная тенденция, связанная с назначением комбинированной противоретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным, особенно на ранних стадиях болезни. Такое лечение предупреждает прогрессирование болезни, сохраняя состояние хронической вялотекущей инфекции. В частности, вследствие комбинированной противовирусной терапии показатель смертности даже у пациентов с количеством Т-хелперов ниже 100/мкл снизился в 3 раза.

При первичной постановке диагноза ВИЧ-инфекции пациенты госпитализируются в специализированные клиники или отделения, после чего находятся на диспансерном наблюдении в соответствующих региональных центрах по профилактике и борьбе со СПИДом. Сотрудники центров обеспечивают повторные обследования, которые проводятся при ухудшении состояния больного, и в плановом порядке, решают вопросы госпитализации в соответствии с методическими указаниями по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

В настоящее время уже ведутся интенсивные поиски безвредной и эффективной вакцины. Для изготовления вакцины используют убитый вирус, синтетические пептиды, рекомбинантные вирусы. Однако вариабельность белков ВИЧ, его быстрая изменчивость затрудняют разработку вакцины для специфической профилактики. Поэтому пока меры профилактики направлены на прерывание путей передачи.

Основным методом профилактики ВИЧ-инфекции является обучение населения (начиная со школьного возраста) правильному половому поведению, ограничению числа половых партнеров и правилам безопасного секса (использованию презервативов).

В качестве противоэпидемических мероприятий применяется обследование доноров крови, спермы, органов; выявление источников инфекции (обследование иностранцев, приезжающих на срок более 3 мес, российских граждан, вернувшихся из-за рубежа, где они пробыли более 1 мес, больных венерическими заболеваниями, гомосексуалистов, наркоманов, проституток), а также обследование, проводимое по клиническим показаниям, и обследование беременных. Проводится тестирование контактных лиц и анонимное обследование.

Противоэпидемический режим в стационарах и обработка инструментов такие же, как при вирусном гепатите В. Вирусоносители в специальной изоляции не нуждаются, но больные СПИДом госпитализируются в боксы инфекционной больницы для предотвращения их от заражения другими инфекциями.

Вопросы врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы еще до конца не регламентированы. При выявлении ВИЧ-инфекции военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, подлежат увольнению из Вооруженных сил, а в отношении всех других военнослужащих экспертный вопрос решается индивидуально, в зависимости от клинических проявлений и стадии инфекционного процесса.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты (Hepatitis virosa) составляют большую группу инфекционных заболеваний человека, характеризующихся преимущественным поражением печени. Заболевания имеют сходную клиническую картину, но различаются этиологией, эпидемиологией, патогенезом, исходами. Они вызываются, по крайней мере, пятью возбудителями — вирусами А, В, С, D, Е. Недавно открыты новые вирусы — F и G, однако они малоизучены. В последние годы часто диагностируются микст-гепатиты (в основном гепатиты В + С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. Общность патофизиологических процессов позволяет классифицировать вирусные гепатиты (ВГ) по клинической форме, степени тяжести и характеру течения. По клиническим проявлениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и бессимптомными или латентными (субклинические, инаппарантные). По степени тяжести они делятся на легкие, среднетяжелые, тяжелые и особо тяжелые (фульминантные). По характеру течения вирусных гепатитов выделяют острое циклическое (до 3 месяцев), острое затяжное, или прогредиентное (до 6 месяцев), и хроническое течение (свыше 6 месяцев). При острой желтушной форме обычно наблюдается цикличность течения — последовательная смена трех периодов: начального (преджелтушного), желтушного и реконвалесценции.

С. П. Боткин в 1888 г. впервые высказал предположение об инфекционной природе «катаральной желтухи» человека. Вирусная природа болезни была доказана в 1937 г. в США Дж. Финдлеем и Ф. Мак Коллюмом. Это открытие подтвердили П. Г. Сергиев, Е. М. Тареев и др. (1940) при изучении желтух у привитых против лихорадки паппатачи. В 1963 г. В. Блюмберг выделил так называемый «австралийский антиген», оказавшийся поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBsAg), а в 1970 г. Д. Дейн выявил вирус гепатита В в крови и клетках печени. В 1973 г. С. Фейнстоуну в фекалиях больного удалось идентифицировать возбудитель гепатита А. В 1977 г. М. Ризетто открыл вирус-паразит D (дельта-вирус), вызывающий дельта-инфекцию только при наличии у больного HBsAg. Подтверждение этиологической самостоятельности возбудителя гепатита Е было получено в опыте с самозаражением, проведенным М. С. Балаяном в 1983 г. В 1989 г. группе американских исследователей под руководством М. Хоутона удалось выделить и идентифицировать геном вируса гепатита С.

ГЕПАТИТ А (ГА)

Этиология. Вирус ГА (ВГА, HAV) содержит РНК, относится к роду энтеро-вирусов семейства пикорнавирусов (Picornaviridae), имеет размеры 27—32 нм. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные пикорнавирусы, может сохраниться в течение нескольких месяцев при температуре +4° С. несколько лет — при температуре — 2⁰ С, в течение нескольких недель — при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. Частичная гибель его в воде происходит в течение 1 ч при концентрации остаточного хлора 0,5-1,5 мг/л, полная инактивация — при концентрации 2,0—2,5 мг/л в течение 15 мин, а при ультрафиолетовом облучении (1,1 Вт) — за 60 сек.

Известен только один серологический тип вируса ГА. Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим являются антитела к ВГА класса IgM (анти-HAV IgM), которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3—6 мес. Наличие анти-HAV IgM свидетельствует о ГА, используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Появление анти-HAV IgG возможно с 3—4-й недели заболевания, антитела сохраняются длительно, что свидетельствует о перенесенном ГА, позволяет оценить динамику специфического иммунитета населения. Антиген ВГА обнаруживают в фекалиях больных за 7—10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания, что используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.

Эпидемиология. ГА распространен повсеместно и характеризуется неравномерным распределением по континентам и странам, а также в пределах одной страны. В настоящее время в мире можно условно выделить регионы с высокой (Азия и Африка), средней (Южная и Восточная Европа) и низкой (Скандинавия, Центральная Европа, Северная Америка) интенсивностью циркуляции ВГА. Уровень заболеваемости ГА коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием отдельных территорий.

Источником инфекции являются больные всеми формами острого инфекционного процесса. При этом наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами. Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная заразительность источников инфекции отмечается в последние 7—10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. После появления желтухи частота обнаружения антигена ВГА в фекалиях резко уменьшается. Вирусемия кратковременна и эпидемиологического значения не имеет. Особенностью эпидемического процесса при ГА является осенне-зимняя сезонность. Рост заболеваемости обычно начинается в июле-августе и достигает максимума в октябре-ноябре с последующим снижением в первой половине очередного года.

Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем. Заражающая доза крайне мала и составляет 100—1000 вирусных частиц.

Наибольшая восприимчивость к ГА характерна для детей. К группам повышенного риска относят различные организованные (в частности, воинские) коллективы. Иммунитет после перенесенного заболевания длительный, возможно, пожизненный. Бессимптомные формы формируют менее напряженный иммунитет, чем клинически выраженные.

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель ГА обычно внедряется в организм человека через слизистую желудочно-кишечного тракта, размножается в эпителии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, и паренхиматозные клетки печени (гепатоциты) и повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводит к нарушению внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. Из пораженных гепатоцитов возбудитель поступает с желчью в кишечник и выделяется с фекалиями из организма больного. Под влиянием вируса в последние 3—7 дней инкубационного периода увеличивается проницаемость клеточных мембран, что приводит к изменению активности ферментов в сыворотке крови (гиперферментемия). Наиболее постоянным является повышение активности аминотрансфераз. Внедрение вируса в гепатоциты приводит к нарушению внутриклеточных метаболических процессов.

В разгаре вирусного гепатита поражение печени характеризуется цитолизом (нарушением структурно-функциональной целостности мембран, органелл клетки, некрозом), холестазом, мезенхимально-воспалительной реакцией (повреждением, набуханием стромы и клеток ретикулогистиоцитарной системы), увеличением печени. В итоге нарушаются синтетическая, дезинтоксикационная и другие функции печени.

Существенно изменяется пигментный обмен. В норме ежедневно распадается 1% циркулирующих эритроцитов, из гемоглобина которых образуется свободный (непрямой) билирубин (1-я фаза). Он накапливается в пространстве Диссе, активно захватывается гепатоцитами (2-я фаза), в которых при участии фермента глюкуронилтрансферазы соединяется (конъюгируется) с глюкуроно-вой кислотой, образуя связанный (прямой) билирубин, растворимый в воде (3-я фаза). Связанный билирубин через билиарный полюс гепатоцита экскре-тируется в просвет желчного капилляра (4-я фаза) и из билиарной сети выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки (5-я фаза). В тонком кишечнике связанный билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, окрашивающий каловые массы. Уробилиноген всасывается в проксимальном отделе тонкого кишечника, поступает в систему воротной вены и возвращается в печень. Здесь он улавливается гепатоцитами и вновь экскретируется в желчные капилляры. При печеночной недостаточности уробилиноген не улавливается гепатоцитами, а, попадая в систему нижней полой вены, выделяется с мочой, окисляясь на воздухе до уробилина. При вирусном гепатите нарушения касаются преимущественно 2-й фазы — снижается активность захвата свободного билирубина из пространства Диссе вследствие нарушения функции гепатоцита (несколько нарастает уровень свободного билирубина) и 4-й фазы - происходит экскреция связанного билирубина не в желчный капилляр, а через синусоидальные полюса гепатоцитов в пространство Диссе и затем в кровь. В меньшей степени наблюдаются изменения 1, 2, 3-й фаз. Следовательно, увеличение общего содержания билирубина в сыворотке крови обусловлено, главным образом, нарастанием фракции билирубина, конъюгированного с глюку-роновой кислотой (связанного или прямого билирубина).