Анальгин 2-4 мл в/в, баралгин 5 мл в/м

или в/в, трамал 50 мг в/м или в/в,

при неэффективности:

Фентанил 0,1 мг в/в

При необходимости поддержания систолического АД
_____________ не менее 90 мм рт. ст.____________

Внутривенная инфузия полиионных растворов (дисоль, трисоль, хлосоль и др.)

Преднизолон 120-160 мг в/в

При падении АД: инфузия дофамина 200 мг в 400 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида со скоростью, поддерживающей САД на уровне 90-100 мм рт. ст.

При снижении уровня АД ниже критического уровня к инфузии дофамина следует добавить 2-4 мл адреналина или норадреналина.

Экстренная госпитализация на щите в стационар с отделением нейрохирургии или сочетаннои травмы

ПРИМЕЧАНИЕ.

При травме в шейном отделе позвоночника - эндотрахеальная интубация проводится крайне осторожно, не запрокидывая голову. Более предпочтительна коникотомия.

33. протокол: СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА

Изолированная травма - повреждение одного сегмента конечности или повреждение одного органа.

Множественная травма - повреждение двух и более сегментов конеч­ности или повреждение двух и более органов в одной анатомической области.

Сочетанная травма - повреждение двух и более анатомических об­ластей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позво­ночник, таз, конечности).

Организация помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является одной из наиболее актуальных проблем экстренной медицины. Это обусловлено как непосредственным ростом числа и тяжести этой патологии, наблюдающимся на протяжении последних десятилетий, так и спецификой оказания помощи при ней.

Фундаментальным принципом организации помощи при соче­танной травме явилось представление о ней, как о специализирован­ном виде помощи. В ее основе лежат закономерности патофизиоло­гических проявлений травматической болезни в целом и ее острого периода - травматического шока в частности. Эти закономерности определили очевидные с клинической и трудно реализуемые с орга­низационной точки зрения требования: с одной стороны - минимиза­ция времени от момента травмы до начала противошоковых меро­приятий в полном объеме в условиях стационара, а с другой - необхо­димый объем противошоковой помощи на самых ранних этапах ее оказания (догоспитальном). Реализация этих требований в условиях крупных городов оказалась возможной путем организации специали­зированных бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе и создания специализированных травмоцентров, отделений сочетанной травмы в структуре многопрофильных стационаров.

В настоящее время методологической основой организации по­мощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой является кон­цепция травматической болезни. В первую очередь речь идет о строго детерминированной фазности патологических и адаптивных процес­сов, возникающих у пострадавших с тяжелыми механическими по­вреждениями, что позволяет проводить эффективную упреждаю-

74

щую терапию возможных осложнений. Другим фундаментальным с точки зрения организации принципом является представление о взаи­мозависимости глубины, длительности и исхода патологических про­явлений от тяжести травмы, уровня компенсаторных возможностей организма пострадавшего и своевременности и адекватности лечеб­ных мероприятий.

В этом смысле определяющим течение и исход травматической болезни является период острых проявлений. Его основной характери­стикой является скоротечность развития грубых общефункциональных изменений: гипоперфузии и гипоксии тканей в результате мощной афферентной импульсации, гиповолемии, централизации кровообра­щения, нарушения оксигенации и накопления метаболитов. Отсутст­вие адекватной медицинской помощи в этом периоде быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резерв­ных возможностей организма и их срыву. Это определяет значение своевременно начатой помощи, ее характер и объем, главным образом как комплекс реанимационно-хирургических мероприятий, направ­ленных на поддержание (протезирование) жизненно важных функций организма, в первую очередь функции внешнего дыхания и кровооб­ращения, обезболивание, иммобилизацию и остановку наружного кро­вотечения. Таким образом, патофизиологические закономерности те­чения травматической болезни определяют важнейшие принципы ока­зания медицинской помощи при сочетанной травме на догоспиталь­ном этапе.

1. Безотлагательное устранение жизнеугрожающих нарушений
витальных функций.

2. Специализированный характер и этапность помощи, опреде­
ляющие специфику решаемых задач и особенности организа­
ции на догоспитальном и госпитальном этапах.

3. Приоритетное значение фактора времени.

4. Преемственность этапов, реализующаяся через согласован­
ность стандартов (алгоритмов и объемов) помощи, наличие
специальных каналов связи между бригадами скорой помощи
и травмоцентрами и сквозной контроль качества.

_5

Главными особенностями медицинской помощи на догоспи­тальном этапе являются:

• минимизация времени от момента получения травмы до нача­
ла оказания помощи и доставки в специализированный проти­
вошоковый центр;

• приоритет синдромального подхода к диагностике и терапии
над нозоморфологическим;

• лечебное воздействие на основные пусковые патофизиологи­
ческие механизмы проявления периода острых проявлений
(травматического шока).

Главными задачами догоспитального этапа при оказании помо­щи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями являются диагностика, терапия и скорейшая транспортировка пострадавших в ближайший противошоковый центр. Особенностью патогенеза трав­матического шока в первые минуты от момента развития, как уже бы­ло отмечено ранее, является преобладание функциональных рас­стройств над морфологическими. При этом ведущее значение имеют нарушение функции внешнего дыхания, гипотония, продолжающееся кровотечение, болевая афферентация. Соответственно, первоначаль­ной задачей оказания помощи на догоспитальном этапе является ди­агностика указанных патофизиологических изменений и осуществле­ние незамедлительных мероприятий, направленных на их коррекцию.

Особенности условий оказания помощи на догоспи­тальном этапе, а также характер патофизиологических нару­шений диктуют необходимость ограничения диагностиче­ских мероприятий в основном в объеме физикалъного обсле­дования. Существенное значение имеет вопрос о соотношении принципа минимизации времени оказания помощи на догос­питальном этапе с адекватным объемом помощи и направ­лением транспортировки пострадавшего в специализированный противошоковый центр. По нашему мнению, важнейшим кри­терием выбора между минимизацией времени и необходимым объемом помощи является состояние пострадавшего, выражен­ность и глубина нарушений витальных функций. В общем виде

76

чем менее стабильным является состояние пациента, тем боль­ше может потребоваться усилий по поддержанию жизненно важных функций. Важнейшими клиническими критериями ста­бильности состояния являются отсутствие признаков дыхатель­ной недостаточности и внутреннего кровотечения.

Необходимо руководствоваться следующими положениями:

1. Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет
огромное значение.

2. Если пострадавший доставляется в операционную в течение
первого часа после получения травмы, то достигается самый
высокий уровень выживаемости. Это время называется «золо­
той час».

3. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с
момента, когда начинается оказание помощи.

4. Любые действия на месте происшествия должны носить жиз-
неспасающий характер во избежание потери минут «золотого
часа» больного.

5. Судьба больного во многом зависит от оперативности, мас­
терства работников скорой помощи, поскольку они первыми
оказывают ему медицинскую помощь.

6. Скорое оказание помощи не означает просто быстро доехать,
«бросить» больного в машину скорой помощи и также быстро
доставить его в ближайший стационар.

7. Максимальные шансы больного на выживание зависят от ока­
зания помощи согласно заранее продуманной тактике и по­
следовательности действий, а также от взаимодействия догос­
питального и госпитального этапов оказания помощи.

77

Алгоритм действий бригады С МП при оказании помощи пострадавшим с сочетай ной и множественной травмой