При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восста­новленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация

20. протокол: БРАДИАРИТМИИ

Брадиаритмия - выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин.) брадикардия. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят по ЭКГ. Следует диф­ференцировать синусовую брадикардию, остановку СА-узла, СА- и АВ-блокады; различать АВ-блокады по степени и уровню (дистальный, про­ксимальный); при наличии имплантированного электрокардиостимулятора — оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке; учесть возможность влияния полученных пациентом ле­карственных средств и их сочетаний.

Основные опасности и осложнения:

— асистолия;

— эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в
том числе после или на фоне применения эгшнефрина, допамина, атропи­
на;

 

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия;

— ангинозная боль;

—- невозможность проведения или неэффективность ЭС;

— болевые ощущения при проведении чрескожной ЭКС.

Примечание

Интенсивная терапия необходима, если тяжелая брадикардия (час­тота сердечных сокращений менее 40 в 1 мин.) вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличе­ние эктопической желудочковой активности.

У больных с острым инфарктом миокарда и АВ-блокадой II степе­ни 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может вызывать ангинозную боль, желудочковую экстрасистолию или фибрилля­цию желудочков.

При брадикардии, угрожающей жизни, и отсутствии эффекта от атропина, невозможности проведения или неэффективности ЭС учащение сердечного ритма может быть получено после медленного внутривенного введения аминофилина (эуфиллина) в дозе 240 мг.

50

	БРАДИАРИТМИЯ
		Оксигенотетэапия
			г
Закрытый	массаж сердца или «кулачный	ритм»
		г
Атропин по 1 ния эффекта (0,04 мг/кг);	мг внутривенно через 3-5 мин. до получе-или достижения общей дозы 3 мг

Нет эффекта

Экстренная чрескожная или эндокардиальная ЭКС

Нет эффекта

Нет условий для проведения ЭКС

 

Дофамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно (постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС)

Экстренная госпитализация на носилках после стабилизации состояния

21. протокол: ИСТИННЫЙ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Диагностика

Выраженное снижение артериального давления в сочета­нии с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст. пульсовое меньше 20 мм рт. ст. Для диагностики шока обязательно наличие симптомов ухуд­шения периферического кровообращения (бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические ве­ны, снижение температуры кожи кистей и стоп): уменьше­ние скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч). Могут быть различные нарушение сознания (от четкой затор­моженности до появления очаговой неврологической сим­птоматики и развития комы). Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок с другими его разновидностями (реф­лекторным, аритмическим, лекарственным, при медленно текущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или па­пиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутреннего кровотечения и артери­альной гипотензии без шока. Основные опасности и осложнения:

- невозможность стабилизировать артериальное давление;

- отек легких при повышении артериального давления или
внутривенном введении жидкости;

- тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

- асистолия;

- рецидив ангинозной боли;

- острая почечная недостаточность;
Примечание

Под минимально достаточным артериальным давлением пони­мать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при появ­лении признаков улучшения перфузии органов и тканей. При отсутствии норадреналина следует использовать адреналин. Скорость внутривенного вливания адреналина повышают по­степенно от 1 мкг/мин до 6 мкг/мин и выше до достижения минимально достаточного артериального давления.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, бы­стро переходя к следующему этапу при неэффективности пре­дыдущего.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

- уложить с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями
(при выраженном застое в легких — см. «Отек легких»);

- проводить оксигенотерапию;

 

- при ангинозной боли провести полноценное обезболивание
(фентанил);

- осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с
ЧСС более 150 в 1 мин. - абсолютное показание к проведению ЭИТ,
острая брадикардия с ЧСС менее 40 в 1 мин — к ЭКС);

- ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

2. При низком ЦВД или при отсутствии набухания вен шеи и влаж­
ных хрипов в легких провести пробу с внутривенным введением
жидкости:

- 200 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно за
10 мин с контролем артериального давления, частоты дыхания,
ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности —
ЦВД);

-при повышении артериального давления и отсутствии при­знаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) проводить инфузионную терапию (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы) со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные по­казатели каждые 15 мин.

Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то переходить к следующему этапу.

3. Вводить допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутри­
венно капельно, увеличивая скорость вливания, начиная с 3 мкг (кг
х мин) до достижения минимально достаточного артериального
давления нет эффекта — дополнительно назначить норадреналина
гидротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно ка­
пельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения ми­
нимально достаточного артериального давления.

4. Обязателен вызов кардиореанимационной бригады.

53

22. протокол: КАРДИОГЕННЫИ ОТЕК ЛЕГКИХ

Диагностика. Удушье, инспираторная одышка, усиливаю­щиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться: тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изме­нения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого пред­сердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.). Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифферен­цируют с некардиогенным (при пневмонии, панкреатите, на­рушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмой. Основные опасности и осложнения:

молниеносная форма отека легких; обструкция дыхательных путей пеной; депрессия дыхания: тахиаритмия; асистолия; ан­гинозная боль; невозможность стабилизировать артериальное давление; нарастание отека легких при повышении артери­ального давления. Примечание

Под минимально достаточным артериальным давлением сле­дует понимать систолическое давление около 90 мм рт, ст. при условии, что повышение артериального давления сопро­вождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этиловый спирт (перлинга-нит и аналогичные). Сердечные гликозиды (строфантин, ди-гоксин) могут быть назначены только при умеренной застой­ной сердечной недостаточности у больных с тахисистоличе-ской формой фибрилляции (трепетания) предсердий и при от­сутствии признаков их передозировки.

Аминофиллин (эуфиллин) при кардиогенном отеке легких яв­ляется вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии. Глюкокортикоидные гормоны используют при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыха­ние раздражающих веществ и т. п.) при кардиогенном отеке легких эти препараты противопоказаны. При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ

1. Всем пациентам показаны:

- оксигенотерапия;

- гепарин 5000 ЕД внутривенно-струйно;

- коррекция ЧСС (ЧСС более 150 в 1 мин- ЭИТ, ЧСС менее 40 в 1 мин-ЭС):

- при обильном образовании пены - пеногашение (ингаляция кислорода
через 30 % раствор этилового спирта).

2. При обычном для больного артериальном давлении:

- выполнить п. 1;

- усадить с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин аэрозоль по 0.4 мг пол язык повторно через 3 мин или до
10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл
изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с
25 мкг мин до получения эффекта, контролируя АД;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

- диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг в/венно дробно до эффекта или
достижения общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

- выполнить п. I;

- усадить с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин аэрозоль 0.4 мг под язык однократно;

- фуросемид (лазикс) 40—80 мг внутривенно;

- нитроглицерин внутривенно (п. 2), при неэффективности натрия нитро-
пруссид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно уве­
личивая скорость вливания препарата с 0.3 мкг (кг\ мин) до получения эф­
фекта, контролируя артериальное давление;

- внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина.

4. При умеренной (систолическое давление 75—90 мм рт. ст.) артери­
альной гипотензии:

- выполнить п. 1;

- уложить, приподняв изголовье;

добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, уве­личивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;

- при отсутствии добутамина использовать допамин (л. 5);

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно только после стабилизации арте­
риального давления.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

- выполнить п. 1;

- уложить, приподняв изголовье;

- допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно.
увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давле­
ния на минимально достаточном уровне;

- при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастаю­
щим отеком легких: дополнительно нитроглицерин внутривенно ка­
пельно, фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.