Классификация акушерского перитонита. 3 страница

В поздние сроки беременности многократно описаны и наблю­дались нами случаи чрезвычайно быстрого развития процесса с воз­никновением перфорации отростка за считанные часы. Вероятно, этому способствует склонность беременных к сосудистым спазмам и тромбозам. Повышенная летальность у беременных диктует необ­ходимость проведения операции даже при легко протекающих,

351

затухающих приступах острого аппендицита, так как предугадать дальнейшее развитие процесса невозможно. В любом случае риск операции для матери и плода несравненно меньше, чем развитие ос­ложненных форм аппендицита.

В настоящее время для диагностики острого аппендицита стали применять дополнительные методы обследования (УЗИ, инфра­красную термометрию, лапароскопию). Все эти методы являются достоянием хорошо оснащенных клиник и не нашли еще должного распространения повсеместно.

Особого внимания заслуживает УЗИ, эффективность которого весьма высока и позволяет исключить другую акушерско-хирурги-ческую патологию (угрожающий выкидыш, отслойку плаценты, пе-рекрут ножки опухоли яичника, холецистит, панкреатит, кишечную непроходимость и т. п.). Разработана методика дозированной ком­прессии линейным датчиком в правом нижнем квадранте живота. Обнадеживающие результаты дает трансвагинальное сканирование, допплеровское исследование кровотока аппендикса.

По данным А. Н. Стрижакова [и др.] (1998), достоверными эхо-графическими признаками острого аппендицита у беременных сле­дует считать повышение контрастности структур, увеличение диа­метра и утолщение стенки отростка; отсутствие перистальтической активности аппендикса; ригидность червеобразного отростка при дозированной компрессии.

Косвенными признаками являются выявление пареза кишечни­ка, преимущественно в правой подвздошной области, утолщение ку­пола слепой кишки и конечного отдела тонкой, выпота в правой подвздошной ямке и полости таза, воспалительного инфильтрата.

В поздние сроки беременности при атипично протекающем ап­пендиците и подозрении на кишечную непроходимость иногда при­бегают к рентгенологическому исследованию, при котором также описано несколько достоверных для острого аппендицита признаков.

Много работ посвящено лапароскопии, весьма эффективной в экстренной хирургии (Кулик Я. Г. [и др.], 1996). В акушерстве лапа­роскопия является оптимальным методом диагностики скрыто про­текающих форм аппендицита только в первой половине беременно­сти и в послеродовом периоде. Наличие отдельных сообщений об успешном применении лапароскопии и даже лапароскопической ап-пендэктомии в поздние сроки беременности не убеждает в целесо­образности ее применения в эти сроки. Даже вне беременности серьезные осложнения встречаются у 2 % больных, тем более она опасна у беременных, оказываясь в поздние сроки неэффективной.

Вопросы дооперационной подготовки, техники операции, после­операционного ведения разработаны хирургами достаточно подроб-

352

но. При леъении беременных следует пользоваться общепринятыми рекомендациями, уточнив лишь некоторые детали. Представляется, что эндотрахеальный наркоз с ИВЛ должен вытеснить местную ане­стезию и в ранние сроки беременности стать обязательным, так как только эндотрахеальный наркоз способен обеспечить достаточную оксигенацию матери и страдающего плода, а также минимальную травматичность операции.

В первой половине беременности чаще всего вполне достаточен разрез Волковича — Дьяконова, во второй половине пользуются его модификациями с учетом срока беременности (чем он больше, тем выше производят разрез) и места наибольшей болезненности. К срединному разрезу следует прибегать в редких случаях сочета­ния острого аппендицита и акушерской патологии, требующей не­медленного родоразрешения (предлежание плаценты, ее отслойка и т. п.), а также при разлитом перитоните с целью создания условий для удаления матки, санации брюшной полости и установления дре­нажей для инфузий или перфузии антибиотиков в послеопера­ционном периоде. Введение дренажей и тампонов производят по тем же показаниям, что и вне беременности.

А. Н. Стрижаков [и др.] (1998) считают оптимальным методом аппендэктомии в первой половине беременности лапароскопиче­ский. Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Во вто­рой половине беременности и в первые 5 дней послеродового пе­риода, а также «при перфорации или деструктивном аппендиците» авторы предпочитают нижнюю срединную лапаротомию.

Следует подчеркнуть, что наличие перитонита, тампонов в брюшной полости, технических трудностей при проведении опера­ции не приводит к неизбежному прерыванию беременности. Напри­мер, у 4 женщин при подобном сочетании беременность удалось со­хранить, хотя 3 из них оперированы во второй половине беремен­ности.

Вопрос об отношении к беременности во время операции по по­воду аппендицита до настоящего времени остается спорным.

В отечественной и зарубежной литературе содержится большое количество самых противоречивых мнений: от рекомендаций остав­лять матку неприкосновенной при любом аппендиците и любом сроке беременности до требования производить кесарево сечение во всех случаях, начиная с 28-й или 32-й недели беременности, не го­воря уже о родах. Ряд авторов в интересах плода рекомендуют про­изводить кесарево сечение при разлитом перитоните.

Наиболее приемлемым считается мнение хирургов В. С. Савель­ева и Б. Д. Савчука (1986): максимальная активность в отношении

353

перитонита, максимальный консерватизм по отношению к беремен­ности. В «Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости» эти авторы описывают ведение редких, но весьма опасных случаев сочетания острого аппендицита и родов, рекомендуя сле­дующую тактику:

а) при клинической картине катарального и флегмонозного ап­
пендицита следует способствовать быстрому родоразрешению, за­
тем произвести аппендэктомию;

б) при клинической картине гангренозного или перфоративного
аппендицита на фоне нормально протекающих родов необходимо
купировать сократительную деятельность матки, произвести аппен­
дэктомию, затем стимулировать родовую деятельность;

в) при любой форме острого аппендицита в условиях патологи­
ческих родов следует производить одномоментно кесарево сечение
и аппендэктомию.

Рекомендаций по сохранению или удалению матки при кесаре­вом сечении и аппендэктомии в условиях разлитого перитонита ав­торами не дается.

И. Л. Ротков (1988) считает, что при перитоните удаление матки может резко ухудшить прогноз больной и было бы более рацио­нально сначала произвести внебрюшинное кесарево сечение, а за­тем аппендэктомию.

Учитывая данные литературы и опыт, накопленный в клинике акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, авторы этого руководства пришли к убеждению, что никакая форма аппен­дицита, в том числе и осложненная перитонитом, не является осно­ванием для прерывания беременности любого срока.

Аппендицит в родах — это, по сути, роды, спровоцированные тяжелым воспалительным процессом в брюшной полости. Его и на­до лечить в первую очередь. Клиническая картина заболевания не позволяет достоверно судить о характере изменений в червеобраз­ном отростке, тем более, когда это касается беременных. Всякое промедление с операцией может вызвать генерализацию процесса и ухудшить прогноз как для матери, так и для плода. Сами роды, и особенно значительное уменьшение размеров матки, могут в после­родовом периоде вызвать значительные изменения топографиче­ских отношений органов брюшной полости и привести к генерали­зации воспалительного процесса. Операция в этих условиях будет носить запоздалый характер и сопровождаться серьезными трудно­стями. Поэтому при любом сроке беременности и в родах хирурги­ческое лечение должно следовать сразу же за установлением диаг­ноза острого аппендицита. Исключением являются редчайшие слу-

354

чаи поздней постановки диагноза, когда беременная женщина находится в конце периода раскрытия или уже в периоде изгнания. В таких случаях остается только бережно завершить роды, а затем прибегнуть к чревосечению.

Опасения относительно генерализации воспалительного процес­са после спонтанных родов (а именно они являются одним из ос­новных доводов в пользу кесарева сечения при выявленном аппен­диците) у оперированных женщин представляются преувеличенны­ми. Ни у одной из более чем 40 женщин, родивших вскоре после аппендэктомии, не отмечено утяжеления общего состояния или ка­ких-либо осложнений в брюшной полости, связанных с родами.

К кесареву сечению перед аппендэктомией следует прибегать лишь в исключительно редких случаях сочетания острого аппенди­цита и тяжелой акушерской патологии: при кровотечениях в связи с предлежанием или преждевременной отслойкой плаценты, при уг­рожающем разрыве матки. Необходимость в кесаревом сечении мо­жет возникнуть и в тех редких случаях, когда величина матки мо­жет явиться препятствием к ревизии брюшной полости и выполне­нию основной операции.

Следует подчеркнуть, что кесарево сечение отнюдь не безопас­ная операция. Летальность при ней в нашей стране составляет в среднем 0,2 %, т. е. почти такая же, как при аппендиците. Особенно опасно кесарево сечение, производимое в условиях текущей инфек­ции. Частота перитонита после кесарева сечения достигает 0,7—5 %, а по зарубежным данным, даже 7—8 %. В структуре материнской летальности на долю сепсиса, развившегося вследствие перитонита, приходится 36,4 % (Серов В. Н., Маркин С. А., Жаров Е. В., 1986). Летальность при перитоните достигает почти 33 %.

В связи с высокой опасностью возникновения грозных септиче­ских осложнений кесарево сечение, производимое в условиях раз­литого перитонита, следует заканчивать удалением матки. Широкое дренирование брюшной полости в подобных случаях целесообразно дополнять кольпотомией.

Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилакти­ка и терапия осложнений острого аппендицита должны проводиться по принятым в хирургии правилам с учетом ряда особенностей.

Несмотря на предпринимаемые меры, риск для плода и новоро­жденного при остром аппендиците у матери остается высоким. Сре­ди наблюдавшихся в клинике больных преждевременное прерыва­ние беременности в ближайшие после операции часы и дни насту­пило у 7,5 % женщин. Общая потеря плодов и новорожденных составила 3,9 %. Из 8 недоношенных детей погибло 2 (с массой тела

355

1150 и 1230 г). Невынашивание беременности при операциях во второй половине беременности встретилось в 11 раз чаще, чем при операциях, проведенных в первой половине беременности; при де­структивном аппендиците также в 11 раз чаще, чем при простом.

Наблюдение за беременными не заканчивается выпиской их из стационара после аппендэктомии с прогрессирующей беременно­стью. Все женщины должны быть включены в группу риска по угро­зе невынашивания, внутриутробному инфицированию плода и под­лежать соответствующему наблюдению и лечению.

10.5. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Среди острых заболеваний органов брюшной полости на долю острого холецистита приходится 18—20 %. По частоте воз­никновения он уступает только острому аппендициту (Пота-шов Л. В. [и др.], 1999).

Классификация острого холецистита (по В. С. Савельеву и Е. Г. Яблокову):

1. Неосложненный (калькулезный, бескаменный):

• катаральный;

• флегмонозный;

• гангренозный.

2. Осложненный:

• околопузырным инфильтратом;

• околопузырным абсцессом;

• прободением пузыря;

• перитонитом;

• механической желтухой;

• холангитом;

• наружным или внутренним желчным свищом; острым панк­реатитом.

Акушеры должны придерживаться классификации, используе­мой в хирургической практике, так как в зависимости от формы хо­лецистита и его осложнений меняются клинические симптомы и тактика врача относительно выбора метода лечения — консерватив­ного или хирургического.

Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являют­ся механическая желтуха и холангит, развитие которых обусловле­но переходом воспаления с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки или наличием в желчных протоках камней. По данным В. С. Савельева и Е. Г. Яблокова (1986), осложненные фор­мы острого холецистита встречаются в 15—20 % случаев. Среди

356

хронических воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, как отмечают Е. Т. Михайленко [и др.] (1990), в 35,1 % случаев был выявлен хронический неосложненный рецидивирующий холецистит.

Этиология и патогенез. Острым холециститом или обострени­ем хронического процесса чаще болеют женщины с нарушением об­мена веществ, нередко данная патология проявляется в связи с бе­ременностью. Последнее обусловлено гиперхолестеринемией, при­сущей беременным. Существенную роль в развитии холецистита играет инфекция. Способствуют развитию заболевания нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, которые могут рефлек-торно влиять на функцию желчного пузыря. Образование камней в желчном пузыре и развитие в последующем желчнокаменной болез­ни патогенетически связаны с холециститом, по существу, эти про­цессы неотделимы друг от друга. В. П. Зиневич (1990) отмечает, что у 76—90 % больных острым холециститом в основе лежит желчно­каменная болезнь. Развитию холецистита способствуют и другие причины: гипертензия в желчных путях, обусловленная нарушени­ем замыкательной функции сфинктера Одди, морфологические из­менения в виде стриктуры терминального отдела общего желчного протока, снижение иммунологических факторов, нарушение реоло­гических свойств крови, изменение свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции и др.

Клиническая картина острого холецистита может быть раз­личной в зависимости от стадии процесса, степени вовлечения вне-печеночных желчных протоков, поджелудочной железы, печени.

Заболеванию предшествует погрешность в диете (жирная, ост­рая пища). В. П. Зиневич (1990) считает, что пусковым механизмом возникновения острого холецистита в 100 % случаев является пи­щевой фактор.

Острый холецистит проявляется резкими (реже тупыми) болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и (или) в плечо. Появляется тошнота. Присоединившаяся рвота не прино­сит облегчения. Общее состояние больной сначала остается удовле­творительным. При катаральной форме холецистита интоксикация отсутствует, температура тела остается нормальной или держится на субфебрильных цифрах. Иногда появляются боли в нижних отделах живота, связанные с периодическим напряжением матки.

По мере прогрессирования воспалительного процесса состояние больной ухудшается, нарастает интоксикация, появляются ознобы, температура тела повышается до 38 °С. Появляются и нарастают симптомы раздражения брюшины. Наличие камней в печеночных и в общем желчном протоках приводит к нарушению функции гепато-

357

цитов, возникновению холангита и механической желтухи. Состоя­ние больной становится тяжелым. Болевой синдром нарастает. Мат­ка реагирует периодическими нерегулярными схватками, не приво­дящими к структурным изменениям шейки.

При осложненном холецистите в случае развития холангита клиническая картина меняется: нарастает желтушное окрашивание склер, усиливаются ознобы, температура тела принимает гектиче-ский характер, увеличиваются в размерах печень и селезенка. Резко изменяются все показатели лабораторных исследований: увеличи­вается лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, воз­растает гипербилирубинемия, повышается активность фермен­тов-маркеров холестаза и АлТ. При вовлечении в процесс поджелу­дочной железы растет активность амилазы.

Диагностика острого холецистита при беременности, как и ди­агностика других острых заболеваний органов брюшной полости, связана с известными трудностями, которые обусловлены не только изменением топографо-анатомических взаимоотношений, но и иной реакцией беременных на воспалительный процесс. Возника­ющая на фоне заболевания угроза выкидыша или родов еще более затрудняет диагностику. Все диагностические мероприятия должны проводить совместно хирург и акушер.

Диагностика острого холецистита основывается на данных анамнеза, особенностях течения заболевания, результатах клиниче­ского и лабораторного обследований.

Анамнестическими данными, указывающими на возможность холецистита, могут быть указания на подобные приступы в про­шлом и на нарушение диеты перед настоящим заболеванием. Ха­рактерными клиническими признаками заболевания являются боли в правом подреберье, имеющие типичную иррадиацию под лопатку и в плечо, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Общее состояние больной в зависимости от формы холецистита может быть разным: от удовлетворительного до тяжелого. Температурная реакция, явле­ния интоксикации, желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых могут отсутствовать, но могут и присутствовать с разной степенью выраженности.

При объективном обследовании, помимо пальпаторно опреде­ляемой болезненности в правом подреберье, можно обнаружить ряд характерных симптомов: симптом Ортнера — появление болезнен­ности при легком поколачивании ребром ладони по правой ребер­ной дуге, симптом Мюсси — болезненность при надавливании над ключицей в точке между ножками правой грудинно-ключично-сос-цевидной мышцы, где проходит диафрагмальный нерв, симптом

358

Боаса — болезненность при надавливании пальцем справа от VIII—X грудных позвонков, симптом Кера — боль на вдохе при пальпации правого подреберья и др.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или определя­ются в области правого подреберья. Иногда удается пальпировать увеличенные печень и селезенку. Живот остается мягким. Прослу­шивается активная равномерная перистальтика кишечника. Матка безболезненная во всех отделах, тонус ее может быть несколько по­вышен. Сердцебиение плода не страдает, при тяжелой интоксика­ции могут появиться признаки внутриутробной гипоксии.

Обязательными лабораторными исследованиями являются: кли­нические анализы крови и мочи с обязательным определением уро­билина и желчных пигментов, биохимический анализ крови с опре­делением билирубина, холестерина, креатинина, глюкозы, трансфе-раз (АлТ, АсТ), электролитов и др. Все исследования должны проводиться в динамике. Результаты анализов следует оценивать с учетом их особенностей, связанных с беременностью (Шехт-ман М. М., 1999). Например, у здоровых беременных женщин может наблюдаться умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Повышение его при динамическом наблюдении, появление и увели­чение сдвига нейтрофильной формулы влево, прогрессирующее сни­жение числа лимфоцитов свидетельствуют о наличии и усугублении тяжести воспалительного процесса. При биохимическом исследова­нии крови выявляется небольшое или умеренное повышение уровня билирубина, нередко — холестерина, как правило, — активности АлТ, но цифры ее обычно не превышают 3—5 г/(ч. л.) При ослож­ненном холецистите нарастает гипербилирубинемия до 50— 200 ммоль/л, заметно повышается активность ферментов — марке­ров холестаза (ЩФ, ГГТП), может возрастать гиперхолестеринемия. Возможно дальнейшее увеличение активности АлТ. При вовлечении в воспалительный процесс поджелудочной железы резко повышается в крови и в моче активность амилазы.

Помогает диагностике холецистита широко применяемое УЗИ, безвредное для матери и плода и дающее возможность выявить вос­палительные изменения в желчном пузыре, определить наличие и локализацию желчных камней. Кроме того, УЗИ дает возможность исключить или подтвердить такую акушерскую патологию, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что чрезвычайно важно для дифференциальной диагностики этих состояний. В послеродовой период могут быть использованы и дру­гие методы обследования: холецистография, эндоскопия.

Дифференциальную диагностику холецистита у беременных жен­щин проводят с острым аппендицитом, обострением язвенной бо-

359

лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острым пиелонефри­том, приступом мочекаменной болезни, вирусным гепатитом (при наличии желтухи). В некоторых случаях острый холецистит прихо­дится дифференцировать от акушерской патологии — преждевре­менной отслойки нормально расположенной плаценты.

Тактика ведения беременной или родильницы с острым холеци­ститом должна быть предметом для совместного обсуждения акуше­ром и хирургом.

Экстренное хирургическое вмешательство производится чрезвы­чайно редко. Показаниями к нему служат:

—острый холецистит с признаками разлитого перитонита;

—острый холецистит, осложненный холангитом, тяжелой фор­мой острого панкреатита, механической желтухой, деструктивными изменениями стенки желчного пузыря;

—прогрессирование воспалительного процесса, несмотря на проводимую терапию.

Остальным больным показана консервативная терапия, которую проводит акушер вместе с хирургом. В первые 24—48 ч больной на­значается голод и проводится инфузионная терапия, включающая детоксикационные растворы (реополиглюкин), электролиты (рас­твор Рингера, лактосол), 10 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы). В состав инфузионной терапии можно включить 150—200 мл 0,25 % раствора новокаина. Общее количество жидкости зависит от особенностей клинического течения заболевания и в среднем равняется 1500—2000 мл. Обяза­телен контроль диуреза. 3—4 раза в сутки в/в вводят спазмолитики: 2 мл 2 % раствора но-шпы, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина, 5 мл баралгина или 2 мл 2 % раствора папаверина. При отсутствии гипо­тонии можно использовать нитроглицерин, который оказывает спазмолитическое действие на сфинктеры билиопанкреатической системы.

При выраженном болевом синдроме можно использовать про-медол, 2 % раствор которого вводят по 1—2 мл. Обезболивание с помощью морфия или омнопона противопоказано, так как эти сред­ства приводят к спазму сфинктера печеночно-поджелудочной ампу­лы (сфинктер Одди).

При выборе средств для антибактериальной терапии нужно учи­тывать и ожидаемый эффект и безопасность для внутриутробного плода. Этим требованиям более всего удовлетворяют цефалоспори-ны (цепорин, кефзол, цефобид и др.).

В комплекс лечебных средств обязательно включают антигиста-минные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил и др.).

360

В случае неэффективности консервативной терапии вопрос об операции должен быть решен в первые трое суток. Операция на желчном пузыре производится по общим для хирургии правилам.

Тактика в отношении беременности избирается индивидуально. Обычно родоразрешение проводят через естественные родовые пу­ти. Кесарево сечение проводится только по акушерским показани­ям. У рожениц с патологией желчевыводящих путей чаще наблю­даются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родо­вой деятельности, гипоксия плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Зная это, акушер должен своевре­менно принимать превентивные меры.

Профилактика острого холецистита, так же как и обострения хронического холецистита, у беременных сводится к диетотерапии. Женщины, планирующие беременность и страдающие хроническим холециститом, должны пройти тщательное обследование и при необ­ходимости — лечение.

10.6. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита (Савельев В. С. [и др.], 1983; Зиневич В. П., 1990). В последние годы его частота возросла и составляет 13,3 % от всех острых заболеваний органов брюшной полости (Поташов Л. В., Фи-гурина Т. Д., 1997). По отношению к родам частота панкреатита ко­леблется от 1: 2880 до 1: 11 464. Острый панкреатит представляет серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни женщины. По разным источникам, от панкреатита умирают от 6 до 33 % забо­левших. Материнская летальность еще выше. Высока и перинаталь­ная смертность, она составляет 380 случаев на 1000 человек.

Существует большое количество классификаций панкреатитов. Наибольшее признание в нашей стране получила клинико-морфо-логическая классификация, предложенная В. С. Савельевым, В. Н. Буяновым и Ю. В. Огневым (1983).

Классификация панкреатита (по В. С. Савельеву, В. Н. Буя-нову, Ю. В. Огневу, 1983):

I. Клинико-анатомические формы:

—отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз);

—жировой панкреонекроз;

—геморрагический панкреонекроз. И. Распространенность процесса:

—локальный (очаговый);

361

—субтотальный;

—тотальный.

III. Течение заболевания:

— абортивное;

—прогрессирующее.

IV. Периоды болезни:

—гемодинамические нарушения и панкреатогенный шок;

—функциональная недостаточность паренхиматозных орга­нов;

—дегенеративные гнойные осложнения.

По классификации А. Н. Бакулева и В. В. Виноградова различа­ют: 1) острый отек поджелудочной железы, 2) панкреонекроз, 3) гнойный панкреатит.

Этиология и патогенез. Острый панкреатит следует относить к полиэтиологическим заболеваниям. Согласно концепции В. С. Са­вельева [и др.] (1983), его рассматривают как жировой (липазный) и геморрагический (протеазный) панкреонекробиоз, как асептиче­ское воспаление с последующим развитием некроза и присоедине­нием вторичной инфекции. Причины возникновения острого пан­креатита можно разделить на три группы:

1. Механические причины, вызывающие нарушения оттока пан­креатического сока по протокам поджелудочной железы, вследствие чего возникает протоковая гипертензия, особенно в тех случаях, ко­гда имеется общий желчный и главный панкреатический проток. В ответ на это возникает спазм сфинктера Одди и наступает билиар-но-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс. Обычно это обусловлено дискинезией замыкательных сфинктеров, холедохолитиазом, воспалительными процессами (папиллит), ново­образованиями.

2. Нейрогуморальные пригины: стрессовая ситуация, «гормональ­ные» панкреатиты у беременных, связанные с повышением у них стероидогенеза, и другие.

3. Токсико-аллергигеские пригины: инфекция, иммунобиологиче­ские нарушения, влияние ядовитых веществ и лекарственных пре­паратов.

Клиника. Острый панкреатит у беременных представляет боль­шую проблему для акушеров и хирургов. Многообразие клиниче­ских и морфологических признаков панкреатита еще более увели­чивается за счет беременности. Заболевание начинается с острых болей, иррадиирующих в левое подреберье или носящих опоясы­вающий характер. Начало болей обычно связано с приемом жирной и острой пищи. Появляется постоянная тошнота. Частая рвота не приносит облегчения больной. Интенсивность болевого синдрома

362

обусловлена тяжестью течения заболевания, т. е. в зависимости от степени выраженности интоксикации меняется общее состояние больной. При легкой степени отмечается бледность кожных покро­вов, умеренная тахикардия. При средней степени интоксикации по­является сухость кожных покровов, тахикардия нарастает и не соот­ветствует температуре тела, кожа лица гиперемирована, наблюдает­ся умеренная одышка, олигурия. Для интоксикации тяжелой степени характерны цианоз, повышенная влажность кожи, выра­женная одышка, сухой язык, пульс чаще 120 уд/мин, гипотензия, олигурия, может возникать синдром ДВС крови и острая печеноч­ная недостаточность. Интоксикация и наличие в брюшной полости воспалительного процесса нередко приводят к угрозе прерывания беременности и появлению связанных с нею симптомов.

Диагностика острого панкреатита основывается на особенностях клинического течения заболевания, данных объективного обследо­вания, результатах лабораторных и аппаратных исследований.

Ведущими клиническими признаками заболевания являются резкие боли опоясывающего характера, рвота и быстро нарастаю­щая интоксикация. При пальпации живота отмечается зона болез­ненности в надчревной области в проекции поджелудочной железы (симптом Керте), а также в левом реберно-позвоночном углу (сим­птом Мейо — Робсона). Живот умеренно вздут, главным образом по ходу поперечной ободочной кишки. Ригидность мышц брюшной стенки у беременной женщины обычно отсутствует. Отмечается за­держка отхождения газов.

Лабораторные исследования имеют большое значение для свое­временной и точной диагностики панкреатита и его форм. Необхо­димые анализы должны проводиться в динамике. По мере прогрес-сирования воспалительного процесса и развития гнойных осложне­ний нарастает лейкоцитоз, происходит сдвиг формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации.

Наибольшее диагностическое значение имеет определение ак­тивности а-амилазы в крови и в моче. Уже в первые часы заболева­ния активность а-амилазы увеличивается в 1,5—2 раза по сравне­нию с исходными цифрами и превышает нормальный уровень (нор­мальные величины а-амилазы по Каравею в сыворотке крови — 12—32 мг/сч • мл, в моче — до 120 мг/сч • мл. С третьих суток забо­левания при жировом панкреонекрозе активность а-амилазы нарас­тает в 3—5 раз, а при геморрагическом — в 6—9 раз. Суммарную амилолитическую активность мочи определяют методом Вольгему-та (нормальный уровень ниже 64 ЕД), однако в отношении пан-

363

креатической ос-амилазы этот метод недостаточно информативен Имеет значение появление в сыворотке крови тканевых ферментов поджелудочной железы эластазы и трансамидиназы, которые отсут­ствуют у здоровых людей. При всех формах панкреатита активность этих ферментов высока. Однако для практических врачей ведущим биохимическим тестом остается определение а-амилазы.

При остром панкреатите обычно наблюдается изменение кон­центрации глюкозы в крови. Развитие гипергликемии свидетельст­вует о тяжести заболевания. Большое прогностическое значение придают определению содержания кальция в крови: его длительное снижение свидетельствует о прогрессировании заболевания.