Некоторые показатели химического состава крови и мочи у здоровых беременных женщин

 

Показатель	Кровь, ммоль/л	Моча
Креатинин	0,008-0,016	2—4 г/сут.
Мочевина	2,65-6,84	25—35 г/сут.
Мочевая кислота	0,165-0,389	1—25 г/сут.
Натрий	130-150	100—170 ммоль/л
Калий	3,6-5,4	35—60 ммоль/л
Хлор	95-105	100-170 ммоль/л

Выделяющаяся при ОПН моча имеет низкую относительную плот­ность, темный цвет из-за присутствия в ней форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов) и цилиндров. Протеинурия при ОПН незначительная. Одновременно изменяется осмолярность мо­чи, концентрационный коэффициент, клиренс свободной воды и внутрипочечная гемодинамика; снижается эффективный почечный крово- и плазмоток: у здоровых беременных женщин почечный плазмоток составляет 490 мл/мин; эффективный почечный крово­ток — 742,63 мл/мин; максимальная канальцевая секреция карди-отраста Т_maхс — 44,56 мг/мин; соотношение Сс / T_maхс — 10,59; объ­ем межклеточной жидкости — 6,92 л. У женщин при физиологиче­ски протекающей беременности ОЦК составляет 5370 ± 59 мл, ОЦП - 3570 ± 40 мл, ГО - 1800 ± 47 мл.

Для диагностики функционального состояния почек используют УЗИ, изотопную ренографию.

В период восстановления диуреза объем выделяемой мочи уве­личивается до 3—4—5 л/сут., иногда при неправильном лечении и нерациональном введении жидкости диурез может увеличиваться до 10 л. Наступление полиурии еще не свидетельствует о прекраще­нии заболевания, ибо в этот период может быстро развиться недос­таток электролитов, опасная для жизни гипокалиемия. В период выздоровления постепенно восстанавливаются почечные процессы, однако у некоторых больных отмечается снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек, развивается хроническая ПН.

Лечение ОПН начинают с устранения причины, вызвавшей ее. Следует заметить, что в акушерско-гинекологической практике

293

одно осложнение способно привести к ряду последующих патологи­ческих состояний, каждое из которых может обусловить развитие ОПН. Так, при преждевременной отслойке нормально расположен­ной плаценты возможна массивная кровопотеря, эмболия около­плодными водами, может развиться синдром ДВС, гипотоническое кровотечение, геморрагический шок, синдром массивных гемо-трансфузий, синдром переливания несовместимой крови. Каждая из перечисленных ситуаций может привести к ОПН, что крайне за­трудняет этиопатогенетическое лечение.

Мероприятия, проводимые при ОПН, направлены в первую оче­редь на поддержание эффективного почечного плазмотока, вос­становление центрального и периферического кровообращения, водно-электролитного баланса, КОС, снижение белкового ката­болизма.

При расстройствах микроциркуляции начинают терапию путем инфузий растворов глюкозы, полиионных растворов, плазмозаме-нителей. В стадии олигоанурии вливание жидкостей должно прово­диться весьма осмотрительно, под контролем почасового и суточно­го диуреза. Клинические наблюдения свидетельствуют, что нередко при ведении больных с ОПН встречаются типичные ошибки, свя­занные с избыточной инфузионной терапией и развитием гипергид­ратации. Введение солей натрия без учета его содержания в плазме приводит к гипернатриемии. Вследствие этого повышается осмоти­ческое давление во внеклеточном пространстве, что влечет за собой развитие внеклеточных отеков с клеточной дегидратацией и сим­птомами отека мозга и легких. Поэтому при проведении лечебных мероприятий при ОПН требуется коррекция инфузионной терапии под контролем электролитного баланса, осмотического давления плазмы и КОС. С этой целью беременных, рожениц, родильниц с ОПН необходимо поместить в специально оборудованные палаты, отделения, центры ИТ. Для нормализации гемодинамики применя­ют глюкокортикостероиды: преднизолон 30—60 мг в/в или в/м, гидрокортизон 120—150 мг, дексазон 4—8 мг. Глюкокортикостерои­ды стабилизируют проницаемость всех тканевых барьеров — кле­точных мембран, сосудистой стенки, гематоэнцефалического барье­ра—и способствуют устранению полиорганных нарушений, кото­рые развиваются при ОПН. С другой стороны, эти препараты способствуют нарастанию белкового катаболизма и гиперкалиемии, что важно при ОПН. Для улучшения почечного кровотока исполь­зуют 2,4 % раствор эуфиллина в количестве 10 мл в 10 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида, но-шпу, папаверин, сердечные гликозиды, реополиглюкин.

294

Для коррекции метаболического ацидоза необходимо вводить свежеприготовленный (не менее 1—3-дневной заготовки) 5 % рас­твор натрия бикарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела женщины, для нормализации обменных процессов необходимо использование комплекса витаминов С, группы В, введение 100 мг кокарбоксилазы, 10мл цитохрома С, вливание 5 % раствора глюкозы с инсулином, унитиолом (3 мл 5 % раствора). При ОПН, вызванной септически­ми заболеваниями, кроме противошоковых мероприятий, прово­дится антибиотикотерапия. Однако некоторые антибиотики оказы­вают нефротоксическое действие. При развитии олигоанурии анти­биотики задерживаются в организме, в результате чего даже при обычных дозах может наступить их передозировка.

Лечение гиперкалиемии заключается в назначении 10 % раство­ра кальция глюконата 10—20 мл или 10 мл панангина, 20 % раство­ра глюкозы, натрия бикарбоната (под контролем КОС и электроли­тов). Одновременно проводятся мероприятия, направленные на уст­ранение нарастающей энцефалопатии, отека мозга, нарушений сердечного ритма, печеночной недостаточности.

При угрозе отека легких проводят ИВЛ с ПДКВ, оксигенацию.

Диета при ОПН ограничивает поступление белка и калия. Для парентерального питания применяют жировые эмульсии в виде ли-пофундина, интралипида. Тошноту, рвоту, неприятный запах ам­миака устраняют содовыми промываниями желудка.

Показаниями к гемодиализу являются: анурия в течение 3—5 дней, пяти- или шестикратное по сравнению с нормой увеличение содержания креатинина и мочевины, гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л, отек легких или отек мозга, декомпенсированный аци­доз. У больных женщин с «чистой» формой ОПН гемодиализ мож­но проводить на аппарате СГД-1 с диализаторами ДИП-02 при кро­вотоке 150—200 мл/мин и трансмембранном давлении от 0 до 200 мм рт. ст., что обеспечивает фильтрацию жидкости в объеме 0,5—1,5 л. Длительность сеанса — 5—6 ч, интервалы — 1—2 дня под контролем результатов анализов.

Лечение ОПН у больных женщин на фоне сепсиса и экзогенных отравлений представляет значительные трудности. Во-первых, необ­ходим режим ультрафильтрации по типу форсированного диуреза с заменой неработающих почек аппаратом. Введение большого коли­чества жидкости требует постоянного ее выведения в эквивалентном объеме. Наряду с другими препаратами для лечения функциональной ОПН используют 15 % раствор маннитола в количестве 100 мл в/в. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий применяют

295

диуретики, в основном фуросемид (лазикс), в профилактических до­зах по 40—80—120 мг с интервалом 4—6 ч. Эффект считается поло­жительным при выделении мочи более 40 мл/ч.

В связи с тем что ОПН может развиться в результате массивной кровопотери, гипотензии и нарушения микроциркуляции, необхо­димо проводить своевременное восполнение кровопотери, адекват­ную терапию шока, лечебный наркоз. Очень сложен вопрос с очага­ми гнойной инфекции, будь то криминальный аборт, послеродовой эндометрит или карбункул почки. Проведение операций в условиях ОПН чрезвычайно опасно. Показания к экстирпации матки ограни­чены наличием анаэробного сепсиса, распространением инфекции за пределы матки.

Глава 9

БЕРЕМЕННОСТЬ, РОЛЫ

И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД